李 璇 蔡秋晗 張 依 蔡莉莉 胡思源

腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)的消化道綜合征，是兒科最常見的疾病之一。在我國腹瀉發(fā)病率為0.17～0.70次/人年，5歲以下兒童則為2.50～3.38次/人年[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，小兒腹瀉的全球年發(fā)病例數(shù)和年死亡例數(shù)分別達(dá)17億和52.5萬，是5歲以下兒童死亡的第二大原因及營養(yǎng)不良的主要原因[2]。急性腹瀉治療的目的為預(yù)防和糾正脫水、改善癥狀和縮短病程。西醫(yī)通常選擇抗感染、補(bǔ)液、飲食治療、補(bǔ)充鋅劑、蒙脫石散等藥物治療。中醫(yī)辨證論治對于治療急性腹瀉有一定的優(yōu)勢。兒瀉康貼膜由丁香、白胡椒、吳茱萸、肉桂等組成，具有溫中散寒作用，對小兒風(fēng)寒泄瀉具有一定的治療價(jià)值，但目前尚缺乏關(guān)于本品經(jīng)濟(jì)性的研究，因此本研究就兒瀉康貼膜治療小兒寒性腹瀉的成本-效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究基于在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津市兒童醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、吉林省中醫(yī)院開展的兒瀉康貼膜治療小兒寒性泄瀉的多中心、隨機(jī)、平行對照、單盲臨床試驗(yàn)開展。其中，觀察組123例，對照組121例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考小兒腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充建議》[4]、《兒科疾病與療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3個(gè)月至13歲；病程≤2周；患兒及家長知情，家長簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：痢疾樣腹瀉，慢性腹瀉；合并重度脫水；合并心、肝、腎、消化及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾?。粚υ囼?yàn)用藥或其成分過敏。

1.2 研究設(shè)計(jì)

經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究基于隨機(jī)對照試驗(yàn)收集的患者健康產(chǎn)出信息，申辦者提供的試驗(yàn)用藥中標(biāo)價(jià)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，使用成本-效果分析方法。

1.3 治療方法

觀察組使用兒瀉康貼膜（山西晉城雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20010126），每張重0.23 g。對照組使用小兒暖臍膏（哈爾濱力強(qiáng)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z23021572），每張凈重5 g。兩藥均1張/次，1次/d，外用，療程為5 d。

1.4 療效指標(biāo)

1.4.1 疾病療效（愈顯率）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。痊愈：治療5 d大便次數(shù)及性狀完全恢復(fù)正常，大便常規(guī)等異常理化指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：治療5 d大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前的1/3以下），性狀好轉(zhuǎn)，大便常規(guī)等異常理化指標(biāo)明顯改善；有效：治療5 d大便次數(shù)減少（減少至治療前的1/3～1/2），性狀好轉(zhuǎn)，大便常規(guī)等異常理化指標(biāo)有所改善；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治療終點(diǎn)評價(jià)。愈顯率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 單項(xiàng)癥狀消失率單項(xiàng)癥狀（大便次數(shù)、糞便性質(zhì)、腹痛、食欲不振、腸鳴、發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽咽癢、異常舌質(zhì)、異常舌苔、異常脈象或指紋）消失情況，治療終點(diǎn)評價(jià)。

1.5 成本的確定

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，通常只包括需要由其提供的醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的成本，即醫(yī)療成本，包括直接成本（具體指直接醫(yī)療成本）和間接成本（具體指間接醫(yī)療成本）。直接醫(yī)療成本，即治療方案所耗費(fèi)的醫(yī)療資源。本研究包括：試驗(yàn)用藥物費(fèi)用（試驗(yàn)藥及對照藥單價(jià)由申辦者提供其中標(biāo)價(jià)）、合并用藥費(fèi)用（參照隨機(jī)對照試驗(yàn)方案合并用藥規(guī)定，根據(jù)各參研中心提供數(shù)據(jù)分析）及治療不良反應(yīng)的相關(guān)費(fèi)用（對發(fā)生不良事件的受試者因住院治療及化驗(yàn)檢查產(chǎn)生的費(fèi)用納入此項(xiàng)）。間接成本指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動(dòng)時(shí)間及生產(chǎn)率損失。本研究受試對象為兒童，所以暫不考慮。

1.6 經(jīng)濟(jì)性評價(jià)

1.6.1 成本-效果分析分別計(jì)算觀察組和對照組的成本，以健康產(chǎn)出作為效果評價(jià)指標(biāo)，使用增量分析法，統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)的增量成本-效果比（ICER，△C/△E），即兩種方案之間的增量成本除以增量健康產(chǎn)出，表示增加1個(gè)單位的健康產(chǎn)出所消耗的增量成本，從而對兒瀉康貼膜治療小兒寒性腹瀉的成本和效果進(jìn)行綜合評價(jià)，判斷兒瀉康貼膜治療本病的經(jīng)濟(jì)性。若健康產(chǎn)出的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用最小成本分析法。

1.6.2 敏感性分析本研究由于試驗(yàn)周期較短，不考慮貼現(xiàn)率。對影響評價(jià)結(jié)果的關(guān)鍵參數(shù)（成本及效果指標(biāo)）進(jìn)行單因素敏感性分析。成本指標(biāo)按中標(biāo)價(jià)取上下浮動(dòng)20%，效果指標(biāo)取95%CI上下限分別進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 受試者入選情況4家參研單位共入選受試者248例，其中244例進(jìn)入分析（觀察組123例、對照組121例），脫落4例（觀察組1例，對照組3例）。

2.1.2 人口學(xué)資料與健康產(chǎn)出的基線可比性分析全部患者，其人口學(xué)資料（年齡、性別）、疾病相關(guān)情況（病程、發(fā)病誘因、中醫(yī)證候輕重、西醫(yī)臨床分型、西醫(yī)病種、大便常規(guī)檢查等）的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1～2。

表1 兩組患兒人口學(xué)資料基線比較[例(%)]

表2 兩組患兒疾病相關(guān)情況基線比較[例(%)]

健康產(chǎn)出指標(biāo)，兩組癥狀及異常舌脈發(fā)生率，除發(fā)熱惡寒外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒癥狀及異常舌脈發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 健康產(chǎn)出結(jié)果

2.2.1 疾病療效（愈顯率）觀察組痊愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒疾病療效比較

2.2.2 單項(xiàng)癥狀（大便次數(shù)、糞便性質(zhì)、腹痛、食欲不振、腸鳴、發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽咽癢、異常舌質(zhì)、異常舌苔、異常脈象或指紋）消失情況觀察組異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒癥狀、異常舌脈消失情況比較

2.3 成本結(jié)果

本研究成本主要為直接醫(yī)療成本。試驗(yàn)用藥價(jià)格由申辦者提供中標(biāo)價(jià)，兒瀉康貼膜為48元/張，小兒暖臍膏為24元/張。合并用藥費(fèi)，根據(jù)各參研中心提供數(shù)據(jù)，本試驗(yàn)無合并用藥發(fā)生，故不涉及。不良事件費(fèi)，隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組3例、對照組1例患兒在貼藥后出現(xiàn)臍部局部發(fā)紅發(fā)癢，停藥后1～2 d癥狀自行消失，未發(fā)生額外治療費(fèi)用，故本研究無不良事件處理費(fèi)。綜上，觀察組成本為240元/人，對照組成本為120元/人。

2.4 成本-效果分析

2.4.1 疾病療效（愈顯率）相比于對照組，觀察組每提高1%的疾病療效（愈顯率），需多花費(fèi)5.33元。見表6。

表6 疾病療效（愈顯率）的成本-效果分析

2.4.2 癥狀、異常舌脈消失情況

2.4.2.1 異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率相比于對照組，觀察組每提高1%的異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率，需多花費(fèi)5.26、6.74、7.55元。見表7。

表7 異常大便、食欲不振消失率的成本-效果分析

2.4.2.2 其他癥狀、異常舌脈消失情況腹痛、腸鳴、發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽咽癢、異常舌質(zhì)、異常舌苔、異常脈象或指紋單項(xiàng)癥狀消失率，采用最小成本分析法，結(jié)果顯示，對照組在改善上述單項(xiàng)癥狀方面的經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)。

2.5 敏感性分析

觀察組和對照組疾病療效（愈顯率）、異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率的ICER變化范圍分別為（4.27～6.46）、（4.21～6.32）、（5.39～8.09）、（6.04～9.06），結(jié)果仍然穩(wěn)健。單因素敏感性分析顯示，兒瀉康貼膜和小兒暖臍膏藥品價(jià)格、效果參數(shù)變化對結(jié)果影響不大，對研究結(jié)論無影響。見表8～9。

表8 成本上下浮動(dòng)20%的敏感性分析

表9 效果上下95%CI的敏感性分析

3 討論

3.1 成本

觀察組的成本為240元，對照組的成本為120元。我國尚缺少關(guān)于小兒腹瀉意愿支付閾值的研究，參考一篇墨西哥治療本病的文獻(xiàn)[7]報(bào)道，小兒腹瀉的意愿支付閾值為11.75元，高于本研究的ICER值，提示具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

3.2 健康產(chǎn)出

本研究健康產(chǎn)出包括疾病療效（愈顯率）、異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，分析結(jié)果提示，觀察組在提高疾病療效（愈顯率）、異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率方面，優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 成本-效果分析

3.3.1 單一方案的經(jīng)濟(jì)性判定觀察組的疾病療效（愈顯率）、異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率的C/E分別為2.61、3.43、3.28、3.23元，對照組分別為1.73、2.55、2.17、2.05元，參考一項(xiàng)研究[7]的成本-效果閾值為11.75元，與之相比，觀察組、對照組的C/E均在閾值之下，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

3.3.2 多方案的經(jīng)濟(jì)性判定與選擇疾病療效（愈顯率）、異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率的ICER分別為5.33、5.26、6.74、7.55元，提示觀察組每增加1%的疾病療效（愈顯率）、異常大便次數(shù)消失率、異常糞便性質(zhì)消失率、食欲不振消失率，分別需要多花費(fèi)5.33、5.26、6.74、7.55元。對于腹痛等癥狀及異常舌脈，觀察組與對照組的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用最小成本分析法，對照組成本更低。

綜上所述，對于改善疾病療效、異常大便次數(shù)、異常糞便性質(zhì)、食欲不振癥狀方面，在效果較好的情況下，所增加的成本是值得的，與對照組相比，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。