張 輝，邢 瑞，蒿夢瀟，張茂銀，張穩(wěn)穩(wěn)*

0 引言

骨科下肢手術(shù)術(shù)中常使用自動充氣式止血帶以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。然而，患者長時間使用止血帶不僅可能誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷，其釋放的炎癥因子和自由基還有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官發(fā)生繼發(fā)性缺血再灌注損傷，肺臟為主要受累器官之一[1]。發(fā)生缺血再灌注肺損傷時，患者肺部微血管通透性增高，中性粒細(xì)胞釋放增加，肺泡形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，進(jìn)而影響肺部氣體交換[2]。臨床上可采用保護(hù)性通氣改善患者通氣功能，防止肺泡萎陷。然而，通氣不當(dāng)反而容易導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引起通氣性肺損傷[3]。研究表明，肺保護(hù)性通氣能夠使萎縮肺泡復(fù)張，降低氣壓傷和容量傷，減少炎性因子的釋放，降低肺損傷程度[4]。利多卡因能夠穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制中性粒細(xì)胞聚集，減少促炎細(xì)胞因子的釋放和肺泡細(xì)胞凋亡，減輕對肺毛細(xì)血管的損傷[5]。然而，利多卡因復(fù)合肺保護(hù)性通氣對止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注肺損傷是否具有保護(hù)作用尚不明確。鑒于此，本研究選取我院收治的108例行單側(cè)下肢骨科手術(shù)患者，旨在探究靜脈應(yīng)用利多卡因復(fù)合術(shù)中肺保護(hù)性通氣措施對單側(cè)下肢手術(shù)術(shù)中止血帶誘發(fā)缺血再灌注引起肺損傷的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(XYFY2019-KL105-01)，選取2020年6月-2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的108例行下肢手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單側(cè)下肢手術(shù)指征，術(shù)中使用止血帶；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；③兩組均為同等年資手術(shù)團(tuán)隊；④取得患者及家屬同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有利多卡因禁忌證(局麻藥過敏，嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯)；②合并肺部感染或慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重肝腎功能異常；④合并嚴(yán)重心血管疾病；⑤術(shù)中止血帶使用時間小于60 min；⑥麻醉藥物嚴(yán)重過敏。所納入患者年齡范圍為42～78歲，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，每組54例。對比兩組患者基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法 兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通路，行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，采用氣管插管全身麻醉，靜脈快速麻醉誘導(dǎo)(咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg)，可視喉鏡明視下完成氣管插管，連接呼吸機(jī)控制通氣，行呼氣末二氧化碳監(jiān)測。兩組患者均給予肺保護(hù)性通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量6 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O。聯(lián)合組在麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射2%利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，藥品批號：1B201224101，100 mg∶5 ml)1.5 mg/kg負(fù)荷劑量，術(shù)中以1.5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注至術(shù)后1 h，對照組以相同體積0.9%生理鹽水靜注及泵注。采用腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，術(shù)中靜吸復(fù)合維持麻醉，維持BIS值在40～60。根據(jù)需要行血氣分析測定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。手術(shù)開始前，用棉墊于患肢大腿根部纏繞，上ATS-Ⅰ自動氣壓止血帶(常州延陵電子設(shè)備有限公司)，充氣壓力為 65 kPa，持續(xù)阻斷1.5 h后間斷放氣，根據(jù)手術(shù)需要可再次充氣阻斷。手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入麻醉，手術(shù)結(jié)束時停用靜脈麻醉。術(shù)畢帶管至麻醉后恢復(fù)室進(jìn)一步蘇醒，待患者清醒并滿足拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)吸氧觀察，滿足出室標(biāo)準(zhǔn)后，將患者送返病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。術(shù)畢可采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。若用藥期間患者出現(xiàn)利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)，則停止泵注利多卡因或 0.9% 氯化鈉溶液，剔除實驗。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者不同時間點血壓和心率：分別于上止血帶前15 min(T0)，松開止血帶前1 min(T1)，松止血帶后5 min(T2)和松止血帶后30 min(T3)測定平均動脈壓和心率；②兩組患者于不同時間點采集動脈血，進(jìn)行血氣分析，記錄動脈氧分壓、二氧化碳分壓，測定肺泡動脈氧分壓差(Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference,A-aDO2)和氧合指數(shù)(Oxygenation index,OI)；③兩組患者不同時間點丙二醛(Malondialdehyde,MDA)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)和血栓素B2(Thromboxane B2,TXB2)水平：采集患者血樣，采用Allegra X-5醫(yī)用離心機(jī)(美國，貝克曼)離心15 min(轉(zhuǎn)速3 000 轉(zhuǎn)/min，離心半徑10 cm，4 ℃)分離血漿，采用硫代巴比妥酸熒光法測定血漿MDA水平，采用酶聯(lián)免疫法測定血漿IL-8和TXB2水平；④記錄兩組患者蘇醒時間，住院時間及術(shù)后72 h不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括頭暈、惡心、嘔吐、心動過緩及肺部并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點血壓和心率比較 兩組患者平均動脈壓組間、時間、交互對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與T0時刻相比，T1、T2時刻平均動脈壓均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組T1、T2、T3時刻平均動脈壓均高于對照組(P<0.05)；兩組間心率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者不同時間點血壓和心率比較

2.3 兩組患者不同時間點A-aDO2和OI比較 兩組患者A-aDO2和OI組間、時間、交互對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與T0時刻相比，兩組T1、T2、T3時刻A-aDO2均升高，且聯(lián)合組T1、T2、T3時刻A-aDO2均低于對照組(P<0.05)；與T0時刻相比，兩組T1、T2、T3時刻OI均降低，且聯(lián)合組T1、T2、T3時刻OI均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點A-aDO2和OI比較

2.4 兩組患者不同時間點MDA、IL-8和TXB2水平比較 兩組患者M(jìn)DA、IL-8和TXB2組間、時間、交互對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與T0時刻相比，兩組T1、T2時刻MDA、IL-8和TXB2均升高，且聯(lián)合組T1、T2、T3時刻MDA、IL-8和TXB2均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者蘇醒時間及術(shù)后72 h肺部并發(fā)癥發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組住院時間相較對照組明顯縮短 (P<0.05)。聯(lián)合組有2例嘔吐，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%(3/54)，對照組有1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.85%(1/54)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組患者不同時間點MDA、IL-8和TXB2水平比較

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

下肢骨科手術(shù)中長時間使用止血帶常導(dǎo)致肢體缺血再灌注損傷，甚至導(dǎo)致肺臟等遠(yuǎn)隔器官受損。肢體缺血再灌注后，大量氧自由基和細(xì)胞炎性因子釋放，通過血流到達(dá)肺部，引起急性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡上皮受損和毛細(xì)血管通透性增加[6-7]。因此，如何減輕止血帶誘發(fā)的缺血再灌注引起的損傷已成為臨床關(guān)注的問題。目前，臨床上常采用缺血預(yù)處理以及機(jī)械通氣減輕止血帶誘發(fā)的下肢缺血再灌注性肺損傷，但干預(yù)效果仍有待進(jìn)一步提高[8]。研究表明，止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注肺損傷與氧化反應(yīng)、中性粒細(xì)胞浸潤、肺通氣功能障礙等多種因素有關(guān)[9]。因此，抑制氧自由基釋放和炎性反應(yīng)，改善肺部通氣是減輕止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注肺損傷的關(guān)鍵。

肺保護(hù)性通氣主要包括小潮氣量、呼氣末正壓和肺復(fù)張策略等多種策略的配合應(yīng)用，目前其在全身麻醉及急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)中的保護(hù)作用已被證實，能夠避免肺泡過度膨脹，降低炎性蛋白的釋放，從而降低肺損傷程度[10]。因此，本研究術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略。此外，術(shù)中應(yīng)用不同藥物對缺血再灌注損傷的預(yù)處理可提前啟動內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，減輕對損傷器官及遠(yuǎn)隔器官的損傷。利多卡因是一種常用的局麻藥，不僅能夠抑制炎性反應(yīng)以及氧自由基的產(chǎn)生，增強(qiáng)脂質(zhì)抗氧化能力[11]，并且作為一種膜穩(wěn)定劑在臟器保護(hù)尤其是肺保護(hù)方面展現(xiàn)了良好的前景[12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組T1、T2、T3時刻的平均動脈壓、A-aDO2和OI均優(yōu)于對照組，且聯(lián)合組T1、T2、T3時刻MDA、IL-8和TXB2均低于對照組，提示利多卡因復(fù)合肺保護(hù)性通氣能夠改善患者的呼吸功能，降低炎癥反應(yīng)，具有一定的肺保護(hù)作用。此外，下肢缺血再灌注肺損傷與細(xì)胞因子關(guān)系密切，炎性因子與活性物質(zhì)可通過血液到達(dá)肺毛細(xì)血管，激活中性粒細(xì)胞，形成級聯(lián)反應(yīng)，加重肺損傷[13-14]。利多卡因可通過抑制IL-6、IL-8等促炎因子的釋放，抑制中性粒細(xì)胞的激活，減輕其黏附、聚集，改善內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，減輕肺組織浸潤[15]。本研究采用肺保護(hù)性通氣能夠改善肺順應(yīng)性，改善氧合，與利多卡因聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步增強(qiáng)肺免疫功能。袁林芳等[16]研究報道，圍術(shù)期靜注利多卡因能夠減輕食管癌患者單肺通氣導(dǎo)致的肺損傷，起到一定的肺保護(hù)作用，與本研究結(jié)果一致。因此，利多卡因復(fù)合肺保護(hù)性通氣用于止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注肺損傷患者具有一定的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果也顯示，兩組患者蘇醒時間差別不大，不良反應(yīng)發(fā)生率也相近，表明利多卡因復(fù)合肺保護(hù)性通氣用于止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注肺損傷并沒有明顯增加患者的不良反應(yīng)，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯利多卡因相關(guān)不良事件發(fā)生，因此，本實驗所用利多卡因的劑量可安全用于普通患者。但在手術(shù)過程中還需根據(jù)患者情況嚴(yán)格控制用量，患者安返病房后24 h內(nèi)還需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，確保患者安全。

綜上所述，利多卡因復(fù)合肺保護(hù)性通氣能夠減輕骨科單側(cè)下肢手術(shù)術(shù)中止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注所致的肺損傷，具有一定的保護(hù)作用。然而，本研究也存在一定的不足，如研究的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，且本研究中利多卡因的劑量為臨床常規(guī)使用劑量，安全性較好，但對利多卡因的最佳使用劑量尚需深入研究。