譚 蕾，宋 亮，尹如鐵

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院腫瘤放化療科,四川 成都 610041)

圖像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)(image-guided percutaneous needle biopsy)是一項(xiàng)安全有效的微創(chuàng)介入手段，在協(xié)助明確診斷的同時(shí)指導(dǎo)臨床制訂精準(zhǔn)的治療方案[1]。CT良好的空間分辨率和對(duì)比度可清楚顯示病變大小、外形、位置及病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系[2]，目前已廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的圖像引導(dǎo)中。

傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下穿刺，利用定位柵條或是直尺進(jìn)行測(cè)量，無(wú)法避免患者體表弧度和皮膚壓迫移位等問(wèn)題[3-4]，定位的誤差較大，若定位不準(zhǔn)確將導(dǎo)致操作者重復(fù)進(jìn)針、重復(fù)掃描，大大增加了穿刺部位并發(fā)癥和患者的輻射劑量[5]。

為探尋更為精準(zhǔn)、安全的經(jīng)皮介入穿刺方法，本研究利用放療定位常用的模擬定位CT(CT-Sim)配合LAP激光導(dǎo)航系統(tǒng)，通過(guò)操作實(shí)踐，輔助臨床醫(yī)生獲取組織，明確診斷，協(xié)助診治。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2019年12月至2020年12月經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)女性患者42例，年齡31～77歲，腫瘤患者淋巴結(jié)穿刺21例(其中盆腔淋巴結(jié)14例，鎖骨區(qū)域淋巴結(jié)7例)，盆腔占位患者17例(均為影像報(bào)告中疑似腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移者)，盆腔囊腫穿刺引流4例。單點(diǎn)穿刺患者35例，兩點(diǎn)穿刺患者7例。擬穿刺病變部位直徑(最長(zhǎng)徑)0.69～15.47 cm。

1.2方法

1.2.1設(shè)備及材料 采用飛利浦Brilliance Big Bore16排定位CT，配備碳纖維平板床，后處理工作站，包含螺旋掃描序列、單圈軸掃序列等。激光定位系統(tǒng)采用LAP公司DORADO3可移動(dòng)式外置激光導(dǎo)航系統(tǒng)，配備型號(hào)為CARINAnav的平板控制器。該定位系統(tǒng)激光燈分為3組，其中2組可調(diào)節(jié)患者腹背方向激光線(xiàn)位置，另外一組位于CT機(jī)架正上方天花板上，調(diào)節(jié)患者左右方向激光線(xiàn)位置，除頭腳方向激光燈固定不可移動(dòng)外，患者腹背、左右兩方向激光線(xiàn)可通過(guò)輸入相應(yīng)距離數(shù)值進(jìn)行精確移動(dòng)。LAP激光燈距離CT內(nèi)激光線(xiàn)為600 mm。采用美國(guó)BARD Max-Core一次性活檢槍(18.0 g×16.0 cm)及一次性活檢針(17.0 g×13.8 cm)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、診斷CT增強(qiáng)掃描或MR平掃/增強(qiáng)掃描，排除感染性、傳染性疾病及凝血功能障礙者。向患者及家屬告知穿刺必要性、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，簽署穿刺知情同意書(shū)。

1.2.3定位方法

1.2.3.1體位的選擇 根據(jù)患者穿刺前2周內(nèi)增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT圖像，由臨床醫(yī)生確定穿刺體位及穿刺路徑，穿刺路徑應(yīng)避開(kāi)大血管、重要臟器、骨結(jié)構(gòu)等。

1.2.3.2“兩個(gè)歸零” (1)將LAP激光燈X、Y、Z3個(gè)方向歸零；(2)患者按照穿刺體位，臥于CT掃描床上，將CT機(jī)外激光燈定位于掃描下界，并將CT床值歸零。

1.2.3.3穿刺點(diǎn)的確定 用自定義穿刺序列(Helical 120 kV 30～40 mA，出床掃，3 mm，F(xiàn)OV為500 mm)進(jìn)行穿刺區(qū)域平掃，平掃后根據(jù)圖像，CT劑量指數(shù)(CTDI)為21.2 mGy，由穿刺醫(yī)生選擇病變最大徑層面，記錄該層數(shù)值，單位為mm；同時(shí)，使用CT后處理工具Grid在擬穿刺層面圖像上給出二維坐標(biāo)系(X左右、Z腹背)。記錄X、Z絕對(duì)值，單位為mm。見(jiàn)圖1。

1.2.3.4穿刺角度及深度的確定 根據(jù)穿刺醫(yī)生擬定的穿刺路徑，利用CT Viewer中工具欄內(nèi)的測(cè)量尺，測(cè)量出擬定穿刺點(diǎn)到病變外緣的距離，即穿刺深度(dm)；根據(jù)擬穿刺路徑，測(cè)量出此路徑與Grid坐標(biāo)軸上X軸間的夾角，取銳角，即為穿刺進(jìn)針角度∠A。見(jiàn)圖1。

圖1 利用CT Viewer 建立坐標(biāo)系，確定穿刺點(diǎn)、穿刺深度及角度

1.2.3.5穿刺點(diǎn)坐標(biāo)的換算 根據(jù)記錄的X、Z絕對(duì)值，代入LAP激光燈坐標(biāo)系，正負(fù)號(hào)設(shè)置規(guī)則為面對(duì)機(jī)架，激光燈往左移動(dòng)為-X，反之為+X；激光燈往地面方向移動(dòng)為-Z，反之為+Z。

Y值：即穿刺層面層數(shù)值+600 mm，由CT床的移動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)(進(jìn)床為-，出床為+)，由于穿刺序列為出床掃描，因此Y為正值。

1.2.3.6體表穿刺點(diǎn)確定 記錄X、Y、Z實(shí)際值，在LAP激光燈配置的平板控制器上輸入X、Z實(shí)際值，使X、Z兩個(gè)方向激光燈移動(dòng)到穿刺所需位置；移動(dòng)CT床板，Y值為床值。此時(shí)激光燈在患者體表的“十”字線(xiàn)即為體表穿刺點(diǎn)，用皮膚標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.4核驗(yàn)掃描

1.2.4.1穿刺進(jìn)針 穿刺醫(yī)生在上述體表穿刺點(diǎn)按常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾后，根據(jù)dm、∠A指導(dǎo)進(jìn)針。

1.2.4.2核驗(yàn)掃描 選擇飛利浦Brilliance Big Bore16排定位CT QA序列中的單圈軸掃序列(16.0×1.5)，即球管旋轉(zhuǎn)1周采集穿刺點(diǎn)頭、腳方向各4層圖像，共8層圖像，層間距為1.5 mm，CTDI為5.9 mGy。

掃描后確定穿刺針?lè)较?、角度、深度無(wú)誤，即可利用活檢槍和活檢針進(jìn)行取樣。見(jiàn)圖2。

圖2 CT-Sim進(jìn)行低劑量軸掃核驗(yàn)掃描

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS24.0對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

對(duì)42例患者(其中包括7例行兩點(diǎn)穿刺)可疑部位經(jīng)此方法進(jìn)行穿刺，其中盆腔淋巴結(jié)14例，鎖骨區(qū)域淋巴結(jié)7例，盆腔占位(均為影像報(bào)告中疑似腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移者)患者17例，均一次性定位準(zhǔn)確，成功獲取病理組織，取樣數(shù)量滿(mǎn)足病理要求。盆腔囊腫穿刺引流4例，引流出液體220～360 mL，均送病理檢查。病理結(jié)果顯示為淋巴液，均未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。隨訪穿刺患者穿刺部位無(wú)出血、無(wú)周?chē)M織損傷等合并癥。

病理顯示29例可疑腫瘤組織病理結(jié)果陽(yáng)性，其中腺癌9例，鱗癌11例，低分化癌3例，異形腺體組織1例，異形細(xì)胞團(tuán)1例，梭形細(xì)胞腫瘤2例，2例查見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位，病理陽(yáng)性率為69.05%，見(jiàn)圖3。

17例盆腔占位穿刺手術(shù)時(shí)間11～37 min，平均(22.00±7.46)min，見(jiàn)圖4；14例淋巴結(jié)單點(diǎn)穿刺手術(shù)時(shí)間13～31 min，平均(20.00±4.66)min；7例淋巴結(jié)兩點(diǎn)穿刺手術(shù)時(shí)間24～38 min，平均(30.86±4.74)min，見(jiàn)圖5；4例盆腔淋巴囊腫穿刺引流手術(shù)時(shí)間19～34 min，平均(26.50±6.45)min。所有病例均行1次定位螺旋掃描+2～3次核驗(yàn)軸掃，通過(guò)劑量報(bào)告顯示，平均CTDI為(35.95±4.17)mGy。

圖4 盆腔占位穿刺手術(shù)時(shí)間

圖5 淋巴結(jié)穿刺手術(shù)時(shí)間

3 討 論

組織病理學(xué)診斷是腫瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)，隨著腫瘤治療手段和影像引導(dǎo)下微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，病理結(jié)果對(duì)治療起決定性作用[6]。目前常用的圖像引導(dǎo)方式有超聲、CT和MR引導(dǎo)，相較于超聲而言，CT可提供全面的空間分布信息，更優(yōu)質(zhì)的軟組織對(duì)比度，不受患者體厚及穿刺點(diǎn)深度的影響[7]。當(dāng)然，MR在對(duì)比度、分辨力及實(shí)時(shí)成像上有更好的優(yōu)勢(shì)，但由于成像時(shí)間較長(zhǎng)、磁屏蔽要求高、價(jià)格昂貴等原因，并未大范圍地應(yīng)用于臨床穿刺中。

穿刺活檢術(shù)的成功與否與定位的準(zhǔn)確性息息相關(guān)，傳統(tǒng)的定位方式是采用定位柵條進(jìn)行操作，可滿(mǎn)足簡(jiǎn)單的定位需求[8-10]，雖有學(xué)者進(jìn)行了一定改良[11]，但仍有固定性不夠好、容易移位、受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大等缺點(diǎn)[12]，且面對(duì)多點(diǎn)穿刺時(shí)存在一定局限性。定位不準(zhǔn)確將直接導(dǎo)致重復(fù)進(jìn)針穿刺和重復(fù)掃描，直接延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和增加了患者的輻射劑量。雖有學(xué)者通過(guò)降低管電壓[13-14]，降低管電流及增加螺距[15]等方法有效減少單次掃描的輻射劑量，但并不能有效減少重復(fù)掃描次數(shù)。因此，精準(zhǔn)定位是減少輻射劑量的關(guān)鍵。

本研究使用的CT-Sim和外置激光導(dǎo)航系統(tǒng)是放療定位輔助設(shè)備，CT-Sim與診斷CT不同，其采用平板床設(shè)計(jì)，以滿(mǎn)足精準(zhǔn)定位的需求。按照2017年國(guó)家腫瘤診療質(zhì)控中心發(fā)布的《放射治療質(zhì)量控制基本指南》[16]，本科室對(duì)CT-Sim圖像質(zhì)量、檢查床及外置激光燈定期開(kāi)展了嚴(yán)格的質(zhì)控工作。因此，較傳統(tǒng)診斷CT而言，CT-Sim及外置激光系統(tǒng)有著更高的精準(zhǔn)性，避免了重復(fù)多次掃描給患者帶來(lái)不必要的輻射劑量[17-18]。本研究中患者平均CTDI值僅為(35.95±4.17)mGy,在保證精確定位的同時(shí)，減少了患者的輻射劑量。

而LAP激光系統(tǒng)屬于外置激光導(dǎo)航定位系統(tǒng)。外置激光燈獨(dú)立安裝在距離CT機(jī)架一定距離的位置，自帶計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，可通過(guò)輸入坐標(biāo)值任意調(diào)節(jié)其X、Z方向激光燈的運(yùn)動(dòng)[19]。GRUBER-ROUH等[20]對(duì)比研究了激光導(dǎo)航定位與傳統(tǒng)定位方法，發(fā)現(xiàn)激光導(dǎo)航定位系統(tǒng)較傳統(tǒng)方法定位誤差減少了(2.3±0.9)mm。既往有學(xué)者研發(fā)了置于CT床上的三維激光引導(dǎo)裝置應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺術(shù)中，其研究結(jié)果顯示穿刺時(shí)間、進(jìn)針次數(shù)及掃描時(shí)間均明顯優(yōu)于未用該裝置組[21]。從上述既往研究和本研究中不難看出，外置激光導(dǎo)航系統(tǒng)在穿刺操作中有以下優(yōu)勢(shì)：與CT機(jī)架有一定距離，定位時(shí)無(wú)須進(jìn)入CT機(jī)架孔徑內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記；可通過(guò)輸入數(shù)值精確移動(dòng)激光線(xiàn)，移動(dòng)距離可精確到0.1 mm。利用激光坐標(biāo)系的建立，可快捷、準(zhǔn)確地找出體表穿刺點(diǎn)，結(jié)合CT Viewer準(zhǔn)確測(cè)量出進(jìn)針深度及角度。

另外，根據(jù)郎錦義等[22]對(duì)2015年中國(guó)大陸放療基本情況的研究報(bào)告指出，中國(guó)大陸CT-Sim的數(shù)量已達(dá)到1 051臺(tái)。CT-Sim及激光輔助系統(tǒng)在承擔(dān)放療定位工作的同時(shí)，還可以有更為廣闊的利用空間。既往大量研究證實(shí)了CT引導(dǎo)在肺結(jié)節(jié)切除術(shù)前定位中的實(shí)用性[23-24]。由此可見(jiàn)，嚴(yán)格質(zhì)控下的CT-Sim及激光輔助系統(tǒng)還可應(yīng)用在如惡性腫瘤手術(shù)前淋巴結(jié)區(qū)域的定位等領(lǐng)域，為術(shù)中精確尋找到可疑腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)帶來(lái)便利，精準(zhǔn)定位，縮短手術(shù)時(shí)間，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，為患者術(shù)后快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

在智能化醫(yī)療的時(shí)代，便捷、精準(zhǔn)、數(shù)字化的定位方式是圖像引導(dǎo)下微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵[25]。CT-Sim與激光導(dǎo)航系統(tǒng)為經(jīng)皮穿刺術(shù)提供了更為準(zhǔn)確、全面的圖像引導(dǎo)信息，精確的定位系統(tǒng)提高了穿刺成功率，縮短了穿刺手術(shù)時(shí)間和減少了患者的輻射劑量。CT-Sim與激光導(dǎo)航系統(tǒng)的精確引導(dǎo)方式，可為更多的微創(chuàng)技術(shù)提供指導(dǎo)和參考，在臨床操作中有著更為廣闊的發(fā)展空間。