鄭 黎，劉 欣，王子瑤，徐海波

（徐州醫(yī)科大學管理學院，江蘇 徐州 221004）

基層醫(yī)療事業(yè)是中國目前推動實行社會衛(wèi)生相關體系的重要分支，也是保證居民醫(yī)療活動和促進健康與衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的主要利器[1]。長期以來，我國廣大農村地區(qū)上百萬名基層醫(yī)務人員是最緊貼億萬中國農村居民的健康“守護人”[2]?；鶎俞t(yī)務人員直接服務于基層廣大人民群眾，其在相關服務過程中的行為一般直接與群眾接受的服務質量與健康狀況[3]掛鉤，他們是人民群眾基本公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療服務的保證，為基層醫(yī)療做出了巨大貢獻。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的提出，基層醫(yī)務人員的功能將進一步拓展和完善。但研究顯示，大多數基層醫(yī)療機構的醫(yī)務工作者收入情況與許多大醫(yī)院的工作人員相差很大，基層醫(yī)務人員收入大部分低于具有相同類別工作性質如基層教師的收入?；鶎俞t(yī)務人員長期面臨執(zhí)業(yè)身份尷尬、收入水平較低、養(yǎng)老保障不能有效完善、工作風險較高與行醫(yī)負荷大等問題，這些都很大程度地影響了基層醫(yī)務人員醫(yī)療相關保障與服務的能力[4]，加劇部分基層衛(wèi)生機構盲目追求經濟利益、以藥養(yǎng)醫(yī)的不良傾向，導致基層群眾“看病難、看病貴”的問題。為提高基層醫(yī)務人員積極性，國務院辦公廳發(fā)布了《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》，提出要保障基層醫(yī)務人員合理收入水平不降低，要建立以崗位責任和績效為基礎、以服務數量和質量以及服務對象滿意度為核心的考核和激勵制度。影響我國基層醫(yī)務人員工作積極性的因素很多，大致分為經濟與非經濟因素。其中，經濟因素泛指收入水平、福利保障等，非經濟因素主要指工作環(huán)境、培訓進修機會、職業(yè)發(fā)展等。本次研究旨在通過對江蘇7個城市的相關基層醫(yī)務人員做有關調研，基于公平視角了解基層醫(yī)務人員的收入現狀并分析當前主要影響因素，為穩(wěn)定基層醫(yī)務人員隊伍與振興基層衛(wèi)生事業(yè)提供對策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

于2019年7—8月抽取江蘇省徐州、宿遷、淮安、南京、常州、蘇州、鹽城7個城市的部分基層衛(wèi)生服務機構（其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室等）的基層醫(yī)務人員作為研究對象。共收回問卷1 048份，其中有效問卷1 021份，問卷有效率為97.42%。

1.2 研究方法

主要采用自行設計的問卷進行調查，問卷的內容主要包括研究對象的人口學基本情況，如性別、年齡、月收入；專業(yè)情況，如所學專業(yè)、學歷；工作情況，如工作年限、所在機構性質、類型等。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.0進行相關的數據錄入與校對，采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理與相關分析。計數資料采用χ2檢驗，影響因素的相關分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況（見表1）

表1 研究對象基本情況Table 1 Basic information of research objects

2.2 基層醫(yī)務人員收入的影響因素

分析基層醫(yī)務人員收入的影響因素及其對基層醫(yī)務人員收入的影響程度，選擇采用卡方檢驗對基層醫(yī)務人員收入與各潛在影響因素進行關聯性分析。結果顯示，不同性別、工作年限、所學專業(yè)、學歷、機構性質及機構類型的基層醫(yī)務人員，其收入的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 基層醫(yī)務人員收入的影響因素（n）Table 2 Factors influencing the income of grassroots medical personnel（n）

以基層醫(yī)務人員收入為因變量，以P＜0.05為篩選標準，將單因素分析結果中P＜0.05的因素納入作為自變量，進行相關的有序多分類Logistic回歸分析。結果顯示，機構性質、工作年限、所學專業(yè)、學歷是影響基層醫(yī)務人員收入的重要因素（P＜0.05），見表3。

表3 基層醫(yī)務人員收入影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors on the income of grassroots medical personnel

3 討論

3.1 公立醫(yī)院的基層醫(yī)務人員收入高于民營醫(yī)院的基層醫(yī)務人員，民營機構醫(yī)療服務能力欠缺

據Logistic回歸分析結果顯示，機構性質對基層醫(yī)務人員的收入具有顯著影響（P＜0.05），具體表現為公立醫(yī)院收入明顯高于民營醫(yī)院。本次調查顯示，公立醫(yī)院基層醫(yī)務人員中343名（42.1%）月收入≥5 000元，而民營醫(yī)院中僅有81名（39.1%）月收入≥5 000元。目前我國公立醫(yī)院的收入來源主要有3個途徑：醫(yī)事服務費、藥品收入和財政補貼，公立醫(yī)院的基層醫(yī)務人員收入有上漲空間。并且隨著醫(yī)改逐步發(fā)展，為補償公立醫(yī)院因醫(yī)藥分離而導致的收入下降部分，政府逐步加大對其財政補貼的力度，通過優(yōu)化收入結構來減少醫(yī)藥分離等對薪酬的影響。而民營醫(yī)院市場收入仍不樂觀，大致可以歸為以下原因，一是對民營醫(yī)院的政策還不完善，其參與醫(yī)聯體的政策仍有欠缺，當前我國醫(yī)聯體大多是以分散的形式存在，其運作成效并不盡如人意，從而對民營醫(yī)院的基層醫(yī)務人員收入產生了一定影響。二是我國民營醫(yī)院的醫(yī)療資源總量與公立醫(yī)院相比有很大差距，醫(yī)療資源的可利用率低。由于民營醫(yī)院的醫(yī)療服務水平不高，無法滿足病人的全部需要，所以在服務質量和信任感上有很多缺陷?！?021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，全國2.35萬家非公立醫(yī)療機構年虧損1 300億元，平均每家虧損553萬元，尤其是在疫情這種特殊大環(huán)境下讓民營醫(yī)院盈利更為困難，進一步造成民營醫(yī)院基層醫(yī)務人員的收入下降。

3.2 基層醫(yī)務人員收入在行業(yè)內偏低，護理專業(yè)比其他專業(yè)收入更低，影響公平性

資料顯示，衛(wèi)生和社會工作行業(yè)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的數額和排名都在逐步提升，但是對樣本地區(qū)的基層醫(yī)務人員進行抽樣調查發(fā)現，有597名（58.5%）的基層醫(yī)務人員月收入低于5 000元，低于2021年衛(wèi)生和社會工作行業(yè)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的年平均工資97 636元，僅與排在第14位的建筑業(yè)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資（68 577元）相當。雖然目前基層醫(yī)務人員的收入水平正在不斷提高，但是其工資水平在整個衛(wèi)生行業(yè)中仍然處于較低水平，相比整個市場和同行業(yè)的收入狀況，這種差距將導致基層醫(yī)療機構處于劣勢地位，不利于吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才從事基層醫(yī)療工作，并且影響基層衛(wèi)生人員的工作積極性。

護理專業(yè)基層醫(yī)務人員與同機構臨床或其他專業(yè)醫(yī)務人員的學歷或專業(yè)能力等存在一定差距，另外護理專業(yè)基層醫(yī)務人員從事的都是一些基礎性工作，難度系數相較于臨床專業(yè)略低，且護理專業(yè)工資與工作資歷、工作年限也有著密切聯系，一般年輕的護理專業(yè)基層醫(yī)務人員入職時間較短，故收入不高，導致工資水平同臨床專業(yè)存在較大差距。數據顯示，基層醫(yī)務人員中護理專業(yè)比其他專業(yè)收入低，護理專業(yè)中仍有212人（76.0%）月收入在5 000元以下，然而護理專業(yè)相對于多數醫(yī)生卻辛苦許多，需要24小時在崗已是常態(tài)。護理人員感到工作付出比其他工作崗位人員更多，但收入較其他崗位人員卻少。收入會影響勞動者的滿意度，根據公平理論，勞動者也會將自己的付出和收入與他人的付出和收入對比，他們感到的公平程度可影響其滿意度[5-6]。

3.3 學歷越高、工作年限越長收入越高，基本呈正相關趨勢

結果顯示，基層醫(yī)務人員中有361名（35.4%）屬于本科以下學歷，據Logistic回歸結果表明，基層醫(yī)務人員學歷與收入呈正相關關系（P＜0.05），學歷越高收入越高，然而其收入與非基層相同學歷醫(yī)務人員相比卻較低，且得不到有效的培訓機會，這都反映基層醫(yī)療機構隊伍和醫(yī)療技術處于較低水平，嚴重限制基層醫(yī)療隊伍的成長性發(fā)展及衛(wèi)生服務質量的快速提升。低學歷、低齡化現狀影響了整體隊伍公平化發(fā)展，不利于激發(fā)基層衛(wèi)生人員的服務積極性。本次調查還發(fā)現，基層醫(yī)務人員中有330名（32.3%）從事基層醫(yī)療服務的年限在5年及以下，其對工作目標、流程等方面不太了解，工作經驗缺乏，這些反映出基層醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平較低，限制了基層醫(yī)務人員隊伍的發(fā)展，他們更容易離開基層衛(wèi)生機構或選擇更高級別的醫(yī)院，工作積極性及穩(wěn)定性亦較低，易造成基層衛(wèi)生人才流失[7]，這對促進基層衛(wèi)生機構為廣大農民提供具有連續(xù)性及綜合性的基本衛(wèi)生服務具有消極作用。

4 建議

4.1 加大政府對基層衛(wèi)生財政的投入，多渠道健全保障機制

近年來我國在衛(wèi)生領域的投資不斷增加，但長期以來我國對農村基層機構的衛(wèi)生投資一直很少，在衛(wèi)生方面的投資依然是城鎮(zhèn)多于鄉(xiāng)村。有研究者指出，目前農村醫(yī)生的收入分配政策中存在一些不合理之處，提議在有關基層醫(yī)務人員的職業(yè)適應發(fā)展中，應使其專業(yè)性質與職業(yè)特點逐漸清晰，設計可增加職業(yè)吸引力的穩(wěn)定工資體系，用來發(fā)展基層醫(yī)務人員隊伍。還有研究者就基層醫(yī)務人員發(fā)展現狀提出了改進基層醫(yī)務人員外部環(huán)境和待遇的建議。為此，政府應在加大基層醫(yī)療投入的同時積極改善工作條件，增加工資和津貼，提供優(yōu)質的社會保障，穩(wěn)定基層醫(yī)務人員隊伍。

4.2 重視護理等專業(yè)基層醫(yī)務人員職業(yè)價值，切實提高其待遇水平

加強對護理基層醫(yī)務人員工作價值的關注，采取多種途徑，使工資大幅度提升，確保收入與付出相匹配，必須改進護理專業(yè)基層醫(yī)務人員管理模式和績效考核制度。同時，要確保收入與業(yè)績評價結果相結合，真正體現護理基層醫(yī)務人員的工作量和工作價值。此外，基層醫(yī)療機構要開辟適合不同專業(yè)基層醫(yī)務人員的晉升渠道，針對不同專業(yè)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務的側重點不同[8]，對評價和相關晉升標準、各項標準的各個權重也應不同?？傮w而言，對于基層醫(yī)務人員，在他們晉升要求中相應標準的權重應該加大，從而使基層醫(yī)務人員有穩(wěn)定感和歸屬感，進而吸引高校畢業(yè)生去基層醫(yī)療機構工作，同時也提高基層醫(yī)務人員的工作積極性。

4.3 探求有效激勵機制，合理制定教育規(guī)劃，從根本上穩(wěn)定基層醫(yī)務人員隊伍

要加強基層醫(yī)務人員的素質，充分利用好激勵機制，真正有效、持久地激發(fā)基層醫(yī)務人員的積極性，吸引優(yōu)秀的青年醫(yī)務人員并保留高素質的老村醫(yī)，促進基層醫(yī)療組織的團結。同時優(yōu)化基層醫(yī)務人員的收入結構，提高工作滿意度，在國家政策引導下，科學合理、因地制宜地進行衛(wèi)生政策的調整，建立基層醫(yī)療機構的合理薪酬體系，參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術人員的工資標準，保障基本工資，以調節(jié)激勵機制為主要手段，使廣大基層醫(yī)務人員的收入與福利得到極大改善，從而確保基層衛(wèi)生保健服務的可持續(xù)發(fā)展。