薛孟欣，沈易靜 ，孫慧平，渠吉繸，周 婷，劉永兵

（揚州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 揚州 225000）

2020年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出，培養(yǎng)具有仁心仁術(shù)的醫(yī)學(xué)人才，強化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展以及患者對護理服務(wù)要求的不斷提高，我國面臨護士離職率高、醫(yī)患關(guān)系緊張、工作場所暴力事件頻發(fā)等問題[2-3]，導(dǎo)致護生對護理職業(yè)的認(rèn)知偏差，不利于職業(yè)精神的培養(yǎng)[4]，對其日后的從業(yè)意愿、人文關(guān)懷能力、職業(yè)倦怠等均有顯著影響[5-7]。實習(xí)期是對護理實習(xí)生進(jìn)行職業(yè)精神培養(yǎng)的關(guān)鍵時期[8]，也是思政教育中較薄弱的階段。對實習(xí)護生進(jìn)行職業(yè)精神教育，對日后提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系、穩(wěn)定護理隊伍、促進(jìn)護理事業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。

敘事醫(yī)學(xué)理念被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，可以激發(fā)護生自我反思并培養(yǎng)其同理心[9]，通過傾聽、溝通、分享、寫作等培養(yǎng)護生敘事能力，幫助其在今后的臨床實踐中從不同角度真正理解患者，體會患者的內(nèi)心感受，從而提升人文素養(yǎng)，塑造正確的職業(yè)價值理念。本研究將敘事醫(yī)學(xué)理念引入職業(yè)精神培育中，探索敘事寫作在臨床實踐中的應(yīng)用，要求護生采用敘事醫(yī)學(xué)方法記錄和描述臨床榜樣人物，積極引導(dǎo)護生表達(dá)臨床實習(xí)過程中的所見所聞和所感所思，旨在加強護生實習(xí)階段的思政教育，提高職業(yè)精神態(tài)度水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2020年9月至2021年5月選取某高校2017級四年制護理本科實習(xí)生作為研究對象，共56名學(xué)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：該高校護理本科生，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)期間因病假、事假等原因超過3次未能完成實習(xí)日志任務(wù)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 基于文獻(xiàn)回顧等制訂干預(yù)方案。實習(xí)前，組織護生觀看鐘南山、李蘭娟以及抗疫一線恪盡職守的普通醫(yī)務(wù)工作者的抗疫英勇事跡以及我校附屬醫(yī)院支援武漢醫(yī)療隊9名代表的分享交流會等醫(yī)學(xué)敘事視頻，通過向護生講解評分細(xì)則、寫作標(biāo)準(zhǔn)，使其掌握“故事敘說”的寫作內(nèi)容。

1.2.2 實施方案 實習(xí)過程中，護生對臨床經(jīng)歷用敘事方式記錄與描述，敘事日志每兩周完成一篇，將日志及相關(guān)圖片提交網(wǎng)絡(luò)平臺（校友邦）。日志要以臨床觀察的形式撰寫，詳細(xì)描述臨床榜樣事跡、人物及行為等。并在書寫日志時加入批判性反思，例如人物有何閃光點、對自己有何積極影響、如何學(xué)習(xí)等。

1.2.3 反饋與評價 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專家咨詢等方式，干預(yù)小組自行設(shè)計日志的評分細(xì)則。日志評分細(xì)則包括是否以敘事形式撰寫、是否描述臨床榜樣事跡、是否詳細(xì)描述、是否加入批判性反思和日志書寫整體水平5個方面。護生提交日志后，由研究者通過校友邦平臺每兩周根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對實習(xí)敘事日志進(jìn)行評分和評價，使護生及時收到反饋意見，予以改正。如護生在描述臨床故事后，未充分描述自己的感受，對自我行為反思不到位，由研究者提出問題引導(dǎo)護生思考，如“當(dāng)你了解這位小孩的患病過程時，你的第一感受是什么？”“你認(rèn)為這種品質(zhì)值得我們學(xué)習(xí)嗎？為什么？”對于寫作內(nèi)容不合格的敘事日志需退回修改，例如未描述榜樣事跡、流水賬日志、未采用臨床敘事形式撰寫等情況，確保護生在日志中有描述、有感受、有思考。若日志中頻繁出現(xiàn)某一問題時，予以統(tǒng)一反饋。

1.2.4 分享 根據(jù)每次提交的日志，由兩名研究生選取2～4篇優(yōu)秀日志。如日志出現(xiàn)語句不通順、成分殘缺等，需向護生提交意見，待修改完善后由宣傳部學(xué)生負(fù)責(zé)將優(yōu)秀日志推送在學(xué)院官方微信公眾號的子欄目“榜樣力量”，并由研究生將公眾號鏈接分享到實習(xí)群。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料 采用一般資料問卷，由研究者自行編制，共6項內(nèi)容，包括護生年齡、性別、家庭背景、是否擔(dān)任學(xué)生干部等。

1.3.2 職業(yè)精神 采用Hall[10]編制的職業(yè)精神態(tài)度量表，由吳琳鳳[11]漢化而成，經(jīng)漢化修訂后的量表適用于反映本科護生的職業(yè)精神態(tài)度。該量表包括專業(yè)組織、公眾服務(wù)、自律性、自主性、使命感、護士工作滿意度6個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值5～1分，得分越高表示職業(yè)精神態(tài)度水平越高。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.75。分別在實習(xí)前后對護生進(jìn)行調(diào)查。

1.3.3 護生實習(xí)敘事日志情況調(diào)查 問卷由研究者自行設(shè)計，包括對日志的態(tài)度（8個條目）、日志的影響（10個條目）、日志的內(nèi)容及形式（8個條目）、日志的提交與評審（8個條目）4個維度，共34個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值5～1分。本問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.968，分別在實習(xí)前后對護生進(jìn)行調(diào)查。

1.3.4 日志主題分析 研究者對護生提交的日志采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料的整理與分析，提煉主題。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。采用Shapiro-Wilk檢驗分析計量資料是否正態(tài)分布，非正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon符號秩檢驗對實習(xí)前后護生的職業(yè)精神態(tài)度及護生實習(xí)敘事日志問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

研究對象年齡 20～24歲，平均年齡（21.50±0.739）歲；男 6名（10.7%），女 50名（89.3%）；來自城市 15名（26.8%），來自農(nóng)村41名（73.2%）；有34名（60.7%）為學(xué)生干部；有11名（19.6%）為實習(xí)組長。問卷有效回收率為100%。

2.2 實習(xí)前后護生的職業(yè)精神態(tài)度比較

護生的職業(yè)精神態(tài)度中自律性維度得分及總分實習(xí)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 實習(xí)前后護生的職業(yè)精神態(tài)度比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional spirit attitude of nursing students before and after practice（±s，score）

表1 實習(xí)前后護生的職業(yè)精神態(tài)度比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional spirit attitude of nursing students before and after practice（±s，score）

維度Z P專業(yè)組織公眾服務(wù)自律性自主性使命感護士工作滿意度總分實習(xí)前11.09±2.29 15.89±2.85 8.20±2.51 6.00±1.94 15.20±2.93 11.02±2.128 67.39±9.736實習(xí)后10.98±2.10 16.62±3.53 10.75±2.45 6.59±1.98 15.77±2.23 11.21±2.20 71.93±10.76-0.182-1.323-3.978-1.526-1.543-0.743-2.374 0.856 0.186＜0.001 0.127 0.123 0.457 0.018

2.3 實習(xí)前后護生實習(xí)敘事日志情況比較

護生對日志的態(tài)度、日志的內(nèi)容及形式維度得分及總分實習(xí)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實習(xí)前后護生實習(xí)敘事日志情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of nursing students' practice narrative logs before and after practice（±s，score）

表2 實習(xí)前后護生實習(xí)敘事日志情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of nursing students' practice narrative logs before and after practice（±s，score）

維度Z P對日志的態(tài)度日志的影響日志的內(nèi)容及形式日志的提交與評審總分實習(xí)前27.36±4.42 35.89±7.55 26.57±3.44 26.66±6.57 116.48±19.61實習(xí)后29.73±4.68 37.88±7.84 29.23±5.01 28.30±6.29 125.14±22.17-2.959-1.674-3.184-1.751-2.434 0.003 0.094 0.001 0.080 0.015

2.4 日志主題分析

通過對848份日志進(jìn)行歸納與分類，提煉出的主題分別是以患者為主的實習(xí)敘事日志、以醫(yī)患為主的實習(xí)敘事日志。

2.4.1 以患者為主的實習(xí)敘事日志 護生講述患者故事、理解患者感受，提升了共情能力，有利于醫(yī)患雙方建立信任與尊重，進(jìn)行有效溝通。“一位身患多種疾病卻依舊對生活充滿希望的女孩，她因患有先天性肌病而呼吸困難，自2015年氣管切開以來，她一直住在PICU（兒童重癥監(jiān)護室）中。但疾病從未磨滅她的斗志和對生活的熱情。她常手托字典或其他書籍，在這一方小小的天地里尋找廣闊的世界。”“有一個叔叔和我關(guān)系很好，在出院前拉著我的手和我談話，在與他的談話中，我了解到患者的無奈和無助，聽到后面我眼眶都紅了，突然很心疼他們?！薄靶≡率且粋€6歲的可愛的小姑娘，一頭烏黑亮麗的頭發(fā)，兩個眼睛炯炯有神，笑瞇瞇地過來拉你的手，甜甜地跟你說‘姐姐好’。這是我第一次見到小月的場景，后來她出院了。她第二次來的時候，已經(jīng)被剃成光頭，但她依舊笑得很甜。她是個活潑的小姑娘，會邀請我戴上她新制作的面具，會欣喜地把我拉到她的床前讓我看看她媽媽高超的疊小船技術(shù)，會邀請我握著她的手一起給小船畫上愛心。我想，她一定是一個心里充滿愛的小朋友，她展現(xiàn)出孩童最美好的樣子——純真、活潑和勇敢?！?/p>

2.4.2 以醫(yī)患為主的實習(xí)敘事日志 護生通過描述醫(yī)患故事，能夠真切感受到醫(yī)學(xué)是有溫度的，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者身上的閃光點，認(rèn)識到護理專業(yè)的臨床意義，爭取做一名優(yōu)秀的護理人員。“人文關(guān)懷從來不是掛在嘴邊的，而是通過行為展現(xiàn)出來的。護士長給我上了一課，讓我明白了什么是關(guān)心、什么是大愛?！薄白鳛樽o理人員，我們應(yīng)保持同理心，真心關(guān)切每一位患者，想其所想，亦想其所不能想，體現(xiàn)人文關(guān)懷?！薄澳且豢涛铱吹搅艘晃会t(yī)護人員對生命的尊重、對生命的敬仰，每一位患者的生命都值得被守護，不管工作是否辛苦，尊重生命是護理人員最基本的品質(zhì)。”“可能學(xué)醫(yī)的意義就在于此吧，累但被溫暖著，所以我依舊對這個職業(yè)擁有滿腔熱情。”“和秦老師相處的日子中，無時無刻不被她的情緒和行為所感染，她像媽媽，哄著照顧著每位患者。我問自己為何帶教教師可以在ICU堅持12年？我覺得，那是因為她擁有真心為患者著想的職業(yè)精神，她才會選擇留在這里，給每位患者帶去希望，帶去健康?！?/p>

3 討論

3.1 敘事醫(yī)學(xué)理念有助于提高護生的職業(yè)精神態(tài)度水平

護士職業(yè)精神是護士在與患者的交往實踐中所表現(xiàn)出的基本的從業(yè)理念、價值取向、職業(yè)人格、職業(yè)準(zhǔn)則及職業(yè)風(fēng)尚的總和。多項研究[11-12]顯示，護生職業(yè)精神態(tài)度處于中等偏上水平，這與本研究中實習(xí)護生的職業(yè)精神態(tài)度得分相近。因此，提高護生的職業(yè)精神態(tài)度水平是護理教育中亟待解決的問題之一。本研究結(jié)果顯示，實習(xí)后護生的職業(yè)精神態(tài)度量表公眾服務(wù)、自律性、自主性、使命感、護士工作滿意度5個維度得分及總分均有所提升，其中自律性得分與總分提升顯著（P＜0.05）。職業(yè)精神教育是一個逐步培養(yǎng)的過程，多數(shù)護生以醫(yī)患故事為出發(fā)點，將臨床帶教教師視為榜樣，他們具備優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，對護生的職業(yè)精神起到潛移默化的教育作用。護生應(yīng)用故事敘說方法記錄臨床經(jīng)歷時，往往具備多樣性和親切感，有助于激發(fā)護生的共鳴和認(rèn)同感，引發(fā)護生對職業(yè)價值理念、社會責(zé)任感的思考，從而提升職業(yè)精神態(tài)度水平。研究表明，榜樣教育有助于護生職業(yè)素養(yǎng)的培育[13]，本研究通過敘事醫(yī)學(xué)方法強化了榜樣效應(yīng)的發(fā)揮。班杜拉的社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，人們可以通過觀察行為來進(jìn)行學(xué)習(xí)，這種類型的學(xué)習(xí)包括4個階段：注意、保持、再現(xiàn)、動機[14]，敘事醫(yī)學(xué)使護生關(guān)注患者，觀察與自身關(guān)系密切的榜樣行為，將其保持在記憶中，以講故事的方式敘述和反思，能夠強化學(xué)習(xí)榜樣的動機，將榜樣行為上升為榜樣精神來激勵自身進(jìn)步，對護生的職業(yè)精神培育具有顯著效果。護生在實習(xí)日志中提到，在得到患者肯定、信任之后會獲得滿足感與成就感，故事敘說和反思可以使護生更好地將正確的價值觀、信念及態(tài)度融入護理職業(yè)中，對護理職業(yè)始終保持積極態(tài)度。我們可以采取定期舉辦文獻(xiàn)報告會、科研活動等措施，營造濃厚的護理科研文化氛圍。當(dāng)護生發(fā)現(xiàn)臨床教師具備充足的知識儲備與較強的科研能力等時，能增強護生對新知識的渴望，增加護生閱讀文獻(xiàn)、參加護理專業(yè)講座的時間。這對提高護生的科研能力、職業(yè)認(rèn)同與職業(yè)精神態(tài)度水平具有積極影響。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)理念有助于培養(yǎng)護生的敘事能力，改善日志書寫質(zhì)量

書寫實習(xí)日志對護生各方面素質(zhì)的提高具有積極作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護生對日志重視程度不高。本研究結(jié)果顯示，實習(xí)后護生對日志的態(tài)度、日志的影響、日志的內(nèi)容及形式、日志的提交與評審維度得分均有所提升，其中對日志的態(tài)度、日志的內(nèi)容及形式得分和總分較實習(xí)前具有顯著性差異（P＜0.05）。通過敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)使護生對實習(xí)日志的態(tài)度、內(nèi)容及形式的轉(zhuǎn)變較易完成，通過日志反饋與評分，能進(jìn)一步規(guī)范護生的日志格式。采用故事敘說的方式可以使護生體會到書寫日志的樂趣與價值，從而改善護生對日志的態(tài)度。干預(yù)后護生對日志提交和評審的認(rèn)同度高，護生提交實習(xí)敘事日志依從性高?；诰W(wǎng)絡(luò)平臺提交敘事日志，能使教師及時掌握護生的思想動態(tài)，幫助護生認(rèn)識、了解自我，加深對護理專業(yè)的思考與理解，認(rèn)識到臨床工作的意義，培養(yǎng)護生的敘事能力，有助于其日志質(zhì)量的提升，從而多角度提高護生的人文素養(yǎng)。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)理念有助于培養(yǎng)護生的人文素養(yǎng)

敘事醫(yī)學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神有著積極作用。本研究采用故事敘說、點評反饋的方式及定期展示優(yōu)秀日志來調(diào)動護生書寫日志的積極性，促進(jìn)其關(guān)注患者的疾病、感受和經(jīng)歷，主動傾聽患者的講述，解讀患者的故事，以不同的視角觀察患者，對患者的處境感同身受，達(dá)到共情效果。護生對于醫(yī)患故事有很多共識，包括護士的臨床知識和技能、以患者為中心的理念、對職業(yè)的熱情以及醫(yī)患之間良好和諧的關(guān)系等，這能使護生在實踐中體驗臨床工作者對患者的人文關(guān)懷、對患者康復(fù)的美好期望，為護生感悟人文關(guān)懷創(chuàng)造了護理情景、實施人文關(guān)懷提供了實踐機會。分享臨床人文關(guān)懷故事，也有助于培養(yǎng)護生的人文關(guān)懷品質(zhì)，加強護生關(guān)懷他人的意識、態(tài)度和行為。

4 結(jié)語

在實習(xí)過程中，將敘事醫(yī)學(xué)理念融入護生職業(yè)精神培育中，為護生臨床實習(xí)階段課程思政教育進(jìn)行有益的探索。將“傾聽、反思、寫作、分享”融入護生的職業(yè)精神培育中，培養(yǎng)護生敘事能力，改善護生日志書寫質(zhì)量，培養(yǎng)護生的醫(yī)學(xué)人文精神，幫助護生樹立正確的職業(yè)價值觀、從業(yè)理念和職業(yè)責(zé)任感等職業(yè)精神態(tài)度。本研究亦存在不足之處，如實習(xí)前對護生敘事知識的培訓(xùn)有所欠缺，其對敘事方法的掌握有待提升。另外，本研究效果評價缺乏對照組，未來研究還需建立較為系統(tǒng)的培訓(xùn)模式，并設(shè)立對照組進(jìn)行教育效果評價。