金黎明 劉巧云 劉敏

1 前言

自閉癥兒童除了具有溝通障礙、社會性互動障礙外，行為問題也是主要問題之一。自傷行為作為自閉癥兒童常見的行為問題[1，2]，在一定程度上給個體、家庭和實踐工作者造成了嚴重的負面影響，不僅危害兒童的健康，妨礙其正常的學(xué)習(xí)和社會交往，也會給他人帶來一定危險[3]。基于功能性評估的正向行為支持技術(shù)，能夠幫助自閉癥兒童減少自傷行為，發(fā)展其良好的溝通行為[4，5]。本研究嘗試使用正向行為支持技術(shù)，在自然教學(xué)情境中對1名自閉癥兒童的自傷行為進行干預(yù)，以期減少其自傷行為，增加積極正向的行為，為自閉癥兒童自傷行為的干預(yù)提供借鑒和參考。

2 研究設(shè)計

2.1 研究對象

某男，11 歲，3 歲半在上海市兒童醫(yī)學(xué)中心確診為自閉癥，目前就讀于上海市某培智學(xué)校四年級1班，韋克斯勒測驗得分60，語言發(fā)展處于簡單句階段，自主語言較少。認知能力較好，其語文和數(shù)學(xué)能力可達到培智學(xué)校四年級水平，但不會在生活中運用知識。性格急躁，缺乏等待能力，情緒控制能力差，遇到教師提出的問題或指令較難時，會出現(xiàn)咬手，撞桌子、凳子、墻壁等自傷行為，有時大聲尖叫，不僅對其身體造成了傷害，還嚴重干擾課堂紀律。家長反映在家中只要不滿足他的要求就會大吵大鬧，嚴重時會出現(xiàn)砸桌子、咬手、打弟弟等行為。

2.2 研究方法

本研究采用A－B－A實驗設(shè)計，共分3個階段：（1）基線期 A1，共4周，在不做任何干預(yù)的情況下，觀察記錄個案在語文、數(shù)學(xué)及個訓(xùn)課上的自傷行為次數(shù)；（2）介入期B，共10周，對個案實施正向行為支持干預(yù)策略，觀察記錄個案行為的變化；（3）撤回期A2，共4周，撤除干預(yù)策略，以了解正向行為支持策略對個案自傷行為的影響。

2.3 研究步驟

2.3.1 問題行為表現(xiàn) 班主任與其家長和任課老師共同商討之后，把個案的目標行為表現(xiàn)定義為：用力咬手并留下牙齒印痕[6]；用手猛烈撞擊自己的頭[7]；用頭頂用力撞擊桌子或墻壁[8]，發(fā)出“咚咚咚”的聲音。

2.3.2 問題行為評估的方法與過程 （1）課堂觀察 在語文、數(shù)學(xué)及自閉癥康復(fù)個訓(xùn)課上共進行4周觀察，主要觀察指標是用力咬手、用手猛烈撞擊自己的頭或用頭頂撞擊桌子或墻壁的原因。（2）ABC行為觀察記錄表 在課堂觀察后，運用ABC行為觀察記錄表進行為其4周的觀察記錄目標行為，并統(tǒng)計自傷行為的發(fā)生次數(shù)。通過觀察和行為統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)個案自傷行為的功能主要是逃避任務(wù)和獲得關(guān)注，其中逃避任務(wù)占83.1%，獲得關(guān)注占16.9%，感官刺激[9]和得到實物均未出現(xiàn)，可見逃避任務(wù)是其自傷行為的主要功能。（3）家長訪談 首先介紹個案的問題行為、在課堂和學(xué)校的綜合表現(xiàn)，個案的媽媽表示孩子的自尊心很強，不能接受失敗，再加上從普校轉(zhuǎn)來，自認為受到了歧視。因此在任務(wù)難度高或需求得不到滿足時會出現(xiàn)畏難情緒，引發(fā)大喊大叫甚至自傷行為。

2.3.3 原因分析 綜合課堂實錄的直接觀察和訪談結(jié)果：個案自傷行為的主要功能為逃避任務(wù)。該兒童在普校就讀期間受到了老師和學(xué)生的歧視，心理較脆弱，不能接受失敗，畏難情緒嚴重。再加上家長會不分緣由地滿足孩子所有的要求，沒有建立規(guī)則意識。所以導(dǎo)致該兒童在需求沒有得到滿足及畏難時出現(xiàn)自傷行為。

2.3.4 正向行為干預(yù)方法與措施 針對以上原因分析，采用以下策略和方法對該兒童進行10周的干預(yù)并采用自制的《自閉癥兒童自傷行為觀察記錄表》記錄研究對象自傷行為的變化。

（1） 前事控制策略 首先降低任務(wù)難度，讓他做一些符合自己能力范圍的題目，或?qū)⒁粋€任務(wù)分成不同的小活動，讓其感受到完成任務(wù)的成就感，激發(fā)參與活動的興趣。再采用豐富提問策略的方式，在干預(yù)初期采用由易到難的提高方法，讓兒童有參與感和成就感。干預(yù)后期采用先復(fù)雜再簡單的方法，回答出難的問題可得到一顆五角星，集滿14顆媽媽獎勵喝可樂。

（2） 提供替代性行為 首先學(xué)習(xí)恰當?shù)谋磉_方式，塑造正向積極的行為。這里的正向行為是指能夠舉手或使用簡單句“我來答”回答教師的問題，或當完成任務(wù)有困難時能夠使用句卡或簡單句“幫幫我”向教師尋求幫助。其次是設(shè)置獎勵，剛開始時只要將手舉起來，遇到困難時用目光注視教師，或走到教師身邊或用手勢告訴教師，都對該行為進行獎勵，同時告訴他接下來該怎么做，并約定完成行為將獲得更大的獎勵。通過這樣的方式，逐漸達到塑造出積極行為的目的。

（3） 后果處理策略 代幣制是一種很好的強化物，可對正向行為給予強化。當出現(xiàn)一次舉手或遇到困難及時求助的行為就會獎勵一顆五角星，一周集滿5顆五角星可兌換一罐薯片。當學(xué)生出現(xiàn)自傷行為升級時，不能把注意力放在大聲尖叫的行為上，不能批評或勸說他，而是采取措施幫助他完成任務(wù)，如給予提示或直接輔助等。忽略問題行為繼續(xù)完成任務(wù)，建立即使“我發(fā)脾氣，我依舊要完成任務(wù)”的意識，也能幫助消退問題行為。在干預(yù)過程中，家長在家中也進行同樣訓(xùn)練。把制作好的圖片和句卡發(fā)給家長，并告知其使用方法，在兒童出現(xiàn)積極行為之后給予五角星的獎勵，集滿14顆后可以兌換該兒童喜歡的物品。同時還要記錄兒童出現(xiàn)自傷行為的原因和頻次。

2.4 資料分析與處理

一是目視分析法，主要分階段內(nèi)和階段間兩部分。階段內(nèi)分析旨在探討階段內(nèi)資料點的水準范圍、水準變化、平均數(shù)及趨向穩(wěn)定性等。階段間描述的內(nèi)容主要涵蓋跨階段的行為變化，強調(diào)不同階段的比較，主要討論資料點的階段間水平變化、趨勢穩(wěn)定度變化、重疊百分比等[10]。

二是C統(tǒng)計。用于單一被試研究，彌補視覺分析的不足，分為階段內(nèi)和階段間分析。采用SPSS19.0對各階段數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，將相鄰兩階段數(shù)據(jù)代入C統(tǒng)計公式，若Z值達顯著水準則表示干預(yù)效果顯著，否則表示干預(yù)效果不佳[11]。

3 干預(yù)效果

3.1 階段內(nèi)目視分析

從圖1可看出，個案自傷行為的發(fā)生頻率在基線期沒有明顯變化，在介入期的第1周大幅上升，第2周有所下降，但仍處于較高水平。第3周與第2周的出現(xiàn)次數(shù)保持不變，逐漸下降，介入期的第11周稍有上升，之后開始下降，達到預(yù)期目標之后，結(jié)束干預(yù)，進入撤回期，個案的自傷行為發(fā)生頻率在第3周出現(xiàn)回升，之后下降，表明干預(yù)措施有效，且效果持續(xù)性較好，個案的行為表現(xiàn)漸趨向于正常，自傷行為明顯減少。

圖1 個案自傷行為變化水平

表1顯示個案的自傷行為發(fā)生頻率在基線期的變化范圍為28～30，基線期水準穩(wěn)定度為100%，表明基線期處于穩(wěn)定狀態(tài)，可進入介入期。介入期變化范圍為32～12，平均水準由基線期的29.5下降到介入期的22.1，變化明顯，整體上自傷行為的次數(shù)在減少，并呈下降趨勢，水準穩(wěn)定度為60% ，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。撤回期平均水準下降到10.8，水準穩(wěn)定度為100%，說明干預(yù)效果維持較好。

表1 個案自傷行為階段內(nèi)分析摘要表

3.2 階段間目視分析

表2顯示，個案在基線期和介入期的數(shù)據(jù)重疊度為20% ，但C統(tǒng)計顯示個案的行為由基線期到處理期呈正向發(fā)展趨勢(C=0.93，Z=3.69，P＜ 0.01)。個案在介入期和撤回期的數(shù)據(jù)重疊度為100% ，表明其階段間的趨勢變化差異顯著，說明個案在介入期的干預(yù)效果顯著，撤回期的維持效果也顯著，正向行為支持計劃對個案積極行為的增加有很大成效(C=0.93，Z=3.75，P＜0.01) 。

表2 個案自傷行為階段間分析摘要表

4 討論

4.1 基于功能行為評估的干預(yù)策略

功能性行為評估(functional behavioral assessments，F(xiàn)BA)是為確定行為發(fā)生的原因而收集有關(guān)前提事件、行為和行為結(jié)果信息的一系列評估方法，以分析行為問題產(chǎn)生的原因，從而制訂有針對性的教育或干預(yù)方案[12]?；诠δ苄栽u估的干預(yù)是一種有效的干預(yù)方式[4，5]。本研究通過對該兒童進行功能評估，發(fā)現(xiàn)該兒童自傷行為主要功能為逃避任務(wù)和獲得關(guān)注?；诠δ艿脑u估為研究者了解該兒童的需求及制定干預(yù)策略提供了切實有效的幫助。本研究制定的干預(yù)策略，如字卡和手勢等社交方式也幫助該兒童減少了自傷行為，但也側(cè)面反映出自閉癥兒童社交溝通技巧的缺乏，因此自閉癥兒童自傷行為的干預(yù)應(yīng)以社會溝通技能的訓(xùn)練為核心。研究表明，自閉癥兒童雖自傷行為的功能存在差異，但其實質(zhì)原因是無法采用恰當?shù)臏贤ǚ绞奖磉_自己的需求[3]。本研究中主要采用的是句卡、手勢和簡單句等社交方式幫助兒童正確表達，隨著兒童認知和語言能力的發(fā)展，后期可嘗試使用復(fù)雜句式或疑問句幫助兒童學(xué)習(xí)正確的社交溝通。

4.2 正向行為支持技術(shù)在干預(yù)中的作用

本研究采用正向行為支持技術(shù)，對兒童的自傷行為進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童的自傷行為在正向行為支持技術(shù)介入后明顯減少，并在正向行為支持技術(shù)撤回后仍有較好的維持效果。說明正向行為支持技術(shù)有利于減少自閉癥兒童的自傷行為，增加學(xué)生正向積極的行為[13，14]。在正向行為支持技術(shù)介入第1周出現(xiàn)“消退爆發(fā)”現(xiàn)象，第2、3周自傷行為雖有下降趨勢但依舊處于較高水平，可能是因為干預(yù)前幾周班級換了新的保育員，在個案沒有完成任務(wù)時會要求他必須完成，雖然降低了任務(wù)難度，但一旦強迫他完成任務(wù)，就會加劇他的自傷行為。在與保育員溝通后，研究者運用句卡、舉手回答問題和向他人求助等方式，教給兒童正向積極的表達方式。這些方法增加了該生的積極行為，減少了自傷行為，在課堂上該生能夠用字卡或者手勢尋求幫助和回答老師的問題。與此同時，父母也反饋該兒童在家里正向行為有所增加，自傷行為有所下降。

4.3 家長參與和支持在干預(yù)中的作用

家長在自閉癥兒童學(xué)習(xí)和生活中發(fā)揮核心作用，然而自閉癥兒童自傷行為的干預(yù)也是一個綜合的需要多方力量互相合作的工作，在進行自閉癥兒童自傷行為干預(yù)時，需要家長、任課教師、班主任等人員相互配合，密切協(xié)作[12]。在對該兒童進行干預(yù)的前期，研究者多次對該生家長進行電話訪談，了解該兒童自傷行為產(chǎn)生的原因，訪談結(jié)果為制訂干預(yù)方案提供了有效參考。在正向行為支持技術(shù)介入后，研究者通過視頻教學(xué)及線下指導(dǎo)等方式教給家長句卡及代幣制等的使用方法和注意事項，在家中也激發(fā)了學(xué)生的行為改變動機，強化其正向行為。研究者在對該兒童進行干預(yù)的過程中聯(lián)合家長力量，形成了正向支持的合力，在對該生進行正向行為干預(yù)的同時，家長學(xué)會了增加兒童正向行為的方法，幫助學(xué)生緩解緊張的家庭關(guān)系，提高了學(xué)生的生活質(zhì)量。

5 結(jié)論

本研究采用A－B－A設(shè)計證實了正向行為支持策略對自閉癥兒童的自傷行為具有較好的干預(yù)效果。（1）功能性行為評估可以正確有效地找到自閉癥兒童自傷行為的功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該兒童自傷行為的主要功能是逃避任務(wù)。因此教師和家長在給兒童布置任務(wù)時要綜合考慮任務(wù)難度，采用不同方式呈現(xiàn)任務(wù)，讓兒童獲得滿足感；（2）正向行為支持技術(shù)能有效減少自閉癥兒童的自傷行為。根據(jù)評估結(jié)果，為該生制訂了包含前事控制、教授替代性行為和后果處理3種策略的干預(yù)計劃，在干預(yù)期個案的自傷行為明顯減少；（3）正向行為支持技術(shù)能夠增加自閉癥兒童的積極行為；（4）家長參與能夠強化自閉癥兒童正向行為，提高其生活品質(zhì)。