文藝 唐蘊(yùn)樵 馮愛華 李曉君 汪洋 唐紅燕

人工耳蝸植入是目前治療重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾的有效方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)病例的增加及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累與豐富，人工耳蝸植入技術(shù)日益成熟，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍是影響患者預(yù)后的主要因素，如何降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床工作者一直思考的問題。本研究回顧了2013年11月～2020年11月我院所完成的970例（1065耳）人工耳蝸植入患者臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以 2013年11月～2020年11月于我院行人工耳蝸植入術(shù)的970例（1065耳）重度或極重度雙耳感音神經(jīng)性耳聾患者為研究對(duì)象，其中男性534例，女436例，年齡最小6個(gè)月，最大62歲，中位年齡3歲5個(gè)月。其中698例行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，153例行左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，90例同期行雙側(cè)人工耳蝸植入，24例患者行同側(cè)人工耳蝸取出+再植入，5例患者行單側(cè)人工耳蝸取出+雙側(cè)人工耳蝸植入。本組病例中內(nèi)耳畸形蝸神經(jīng)發(fā)育不良患者共223例，其中單純大前庭導(dǎo)水管綜合征138例，大前庭導(dǎo)水管綜合征合并內(nèi)耳其他畸形23例；Waardenburg綜合征8例；腦白質(zhì)異常177例。

1.2 耳蝸品牌

所有同期行雙側(cè)人工耳蝸植入患者均選擇同一品牌，970例患者中417例植入澳大利亞耳蝸，277例植入奧地利耳蝸，153例植入美國耳蝸，123例植入諾爾康耳蝸。

1.3 并發(fā)癥分類標(biāo)準(zhǔn)

按時(shí)間可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為術(shù)后3個(gè)月后，可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年。按嚴(yán)重程度可分為輕度和重度并發(fā)癥，輕度是指可通過保守治療痊愈的并發(fā)癥，重度是指需要再次行手術(shù)治療，如各種原因?qū)е碌闹踩塍w故障，需要取出植入體并重新植入，嚴(yán)重的皮下血腫需行血腫切開引流術(shù)，以及永久性面癱。

2 結(jié)果

在970例人工耳蝸植入患者中，85例（8.8%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，6例患者出現(xiàn)2種并發(fā)癥，其中眩暈26例，中耳感染14例、皮下血腫21例、面神經(jīng)麻痹1例、皮膚感染7例、異位植入2例、植入體故障20例。以上并發(fā)癥中，輕度并發(fā)癥61例，重度并發(fā)癥30例，早期并發(fā)癥67例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥24例。

2.1 眩暈

本組病例中發(fā)生眩暈者26例，均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，24例頭暈在術(shù)后前3天出現(xiàn)，其中大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大綜合征7例，內(nèi)耳不完全間隔Ⅲ型（incomplete partition typeⅢ，IP-Ⅲ）1例，年齡1～62歲，＜7歲者14例，7～18歲5例，＞18歲7例。主要臨床表現(xiàn)為垂頭、嘔吐、精神食欲差、不愿下床活動(dòng)。

2.2 急性中耳炎

本組病例共發(fā)生14例急性中耳炎，多為術(shù)后換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)耳道流液，發(fā)生時(shí)間為2013年1例，2014年5例，2015年2例，2016年1例，2017年2例，2018年2例，2020年1例。2014年出現(xiàn)急性中耳炎病例較多，通過手術(shù)中各環(huán)節(jié)的取樣培養(yǎng)，僅發(fā)現(xiàn)一次性沖洗器培養(yǎng)出一株表面葡萄球菌，立即停用改為一次性50 ml注射器進(jìn)行沖洗，術(shù)后中耳感染明顯降低。14例患者中有3例合并耳發(fā)育畸形，發(fā)現(xiàn)中耳感染后，所有患者均升級(jí)抗生素，取分泌物送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。1例患者出現(xiàn)鼓膜大穿孔，術(shù)后行鼓室成形術(shù)，其余患者保守治療后均痊愈。

2.3 皮下血腫

本組病例共發(fā)生21例皮下血腫，多為換藥或拆開繃帶后發(fā)現(xiàn)局部皮下凸起，觸及波動(dòng)感、觸痛，均發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。1例患者為乙型血友病，術(shù)前無出血傾向，術(shù)前凝血常規(guī)APTT僅延長2秒，術(shù)后2天解除包扎后出現(xiàn)皮下血腫，查凝血因子后診斷為乙型血友病，經(jīng)保守治療痊愈出院。3例患者于全麻下行頭皮下血腫切開引流術(shù)，其余患者給予穿刺抽吸或加壓包扎處理，預(yù)后良好。

2.4 面神經(jīng)麻痹

本組病例發(fā)生1例面癱。男性患兒，4歲，大前庭導(dǎo)水管綜合征，腦軟化，于2015年在全麻下行右耳人工耳蝸植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中未傷及面神經(jīng)骨管，術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)嘴角向左歪斜，哭鬧時(shí)明顯，右眼運(yùn)動(dòng)頻率較左眼遲緩，睡覺時(shí)可完全閉合，右側(cè)鼻唇溝變淺，術(shù)側(cè)周圍性面癱Ⅳ級(jí)（house-brackmann分級(jí)），予以地塞米松、甲鈷胺、維生素B1等治療后好轉(zhuǎn)，出院時(shí)面癱分級(jí)為Ⅲ級(jí)。

2.5 皮膚感染

皮膚感染共7例。1例為耳廓軟骨膜炎，男性，52歲，既往耳廓凍傷后遺癥耳輪部分缺損，耳廓皮膚菲薄，顏色發(fā)白，手術(shù)時(shí)長3.5小時(shí)，術(shù)后患者頭部輔料經(jīng)常松脫，松脫后查體見接收刺激器周圍隆起，觸之較軟，稍有波動(dòng)感，為預(yù)防血腫形成，再次予加壓包扎，次日患者訴術(shù)耳疼痛難忍，遂解除包扎，見右耳廓皮膚充血，無明顯腫脹，疼痛明顯緩解，解除包扎第2日再次出現(xiàn)右耳廓疼痛，查體發(fā)現(xiàn)術(shù)耳耳廓紅腫明顯，皮溫高，耳道、鼓膜未見異常，無分泌物形成，未能行分泌物培養(yǎng)，查血發(fā)現(xiàn)感染指標(biāo)升高，多次更換抗生素，均無明顯好轉(zhuǎn)，最后使用亞胺培南6天后好轉(zhuǎn)出院。

6例為植入體周圍軟組織感染，均為兒童。2例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月，1例發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月，1例發(fā)生于術(shù)后8個(gè)月，均因植入體周圍皮膚紅腫就診，其中3例在家屬發(fā)現(xiàn)后3天內(nèi)就診，1例于發(fā)現(xiàn)后20天就診，予以消炎治療后均好轉(zhuǎn)出院。1例患者發(fā)生于術(shù)后3年，反復(fù)顳部疼痛3月余，家屬未重視與治療，加重3天后就診，查體：右側(cè)顳部植入體處皮膚紅腫伴觸痛，局部破潰表面見黃色干痂形成，清理后見破潰處皮瓣壞死，皮瓣下方植入體暴露，行人工耳蝸植入體取出+清創(chuàng)縫合術(shù)。1例患兒發(fā)生于術(shù)后3年，就診前1月碰撞后出現(xiàn)植入體處皮膚腫痛，家屬未重視與治療，繼續(xù)佩戴外機(jī)，患兒顳部局部腫痛逐漸加重，查體：左側(cè)顳部耳蝸接收刺激器局部皮膚充血糜爛，見皮膚缺損，部分植入體外露并向后上移位，表面見黃色干痂，觸痛明顯，行人工耳蝸植入體取出+清創(chuàng)縫合術(shù)。

2.6 異位植入

本組病例共發(fā)生2例異位植入，均為IPⅢ患者。病例1術(shù)中見耳蝸窗膜骨化，磨開骨化組織后暴露內(nèi)膜，切開內(nèi)膜后井噴明顯，植入電極后筋膜修補(bǔ)內(nèi)耳開窗處。術(shù)后復(fù)查提示耳蝸電極進(jìn)入內(nèi)聽道，考慮患兒內(nèi)聽道骨壁缺損使耳蝸底周與內(nèi)聽道直接相通，耳蝸電極植入時(shí)進(jìn)入內(nèi)聽道。再次行手術(shù)治療，術(shù)中用筋膜封堵內(nèi)聽道，插入電極，取出筋膜確認(rèn)電極未在內(nèi)聽道，再次給與筋膜封堵，耳腦膠滴入筋膜表面。術(shù)后復(fù)查人工耳蝸位置正常。

病例2術(shù)中見面隱窩狹窄，內(nèi)耳開窗后井噴明顯，術(shù)中試插電極植入困難，插入電極后行C臂檢查提示耳蝸電極位置顯示欠清，再次植入電極困難，植入耳蝸電極至標(biāo)志嵴后再次行C臂檢查提示耳蝸電極位置顯示欠清，筋膜修補(bǔ)內(nèi)耳開窗處，因手術(shù)時(shí)間較長，與家屬溝通后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后復(fù)查示耳蝸電極植入內(nèi)聽道。再次行手術(shù)治療，術(shù)中見植入體接收刺激器與腦膜部分粘連，未見水樣分泌物，取出耳蝸后見水樣液體至耳蝸接收刺激器處溢出，因面隱窩狹窄，為增加操作空間，離斷鼓索神經(jīng)，取出砧骨，磨除后拱柱充分暴露耳蝸及其周圍，取出內(nèi)耳填充筋膜后見腦脊液搏動(dòng)性溢出，試插電極不能進(jìn)入耳蝸，進(jìn)一步打磨耳蝸底周，鉤針及通條探查耳蝸底周與第二周之間，插入15 mm電極，用筋膜封堵造口處。術(shù)后復(fù)查人工耳蝸位置正常。

2.7 植入體故障

本組病例共發(fā)生20例植入體故障，均為兒童患者，6例發(fā)生于術(shù)后1年，8例發(fā)生于術(shù)后2年，5例發(fā)生于術(shù)后3年，1例發(fā)生于術(shù)后4年，均表現(xiàn)為患者對(duì)聲音反應(yīng)差，行耳蝸檢測后發(fā)現(xiàn)植入體故障，因無炎性反應(yīng)，所有患者同期行人工耳蝸取出+再植入。

3 討論

人工耳蝸植入手術(shù)是重度、極重度感音性耳聾患者重建聽覺及言語功能的首選方式，其基本原理是代替已喪失功能的耳蝸毛細(xì)胞完成聲電換能，通過語音信號(hào)處理器用適當(dāng)?shù)碾娏髅}沖直接刺激聽神經(jīng)，從而使患者重獲聽力[1]。人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥不高，發(fā)生率在7%～18%[2～4]，由于人工耳蝸價(jià)格昂貴，術(shù)后并發(fā)癥如不及時(shí)處理，將會(huì)嚴(yán)重影響患者聽覺康復(fù)，給家庭帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

眩暈是人工耳蝸術(shù)后常見的并發(fā)癥，多為一過性眩暈，大前庭導(dǎo)水管綜合征、內(nèi)耳畸形患者易出現(xiàn)眩暈，年齡越大的患者更易出現(xiàn)眩暈，眩暈多發(fā)生于術(shù)后前3天，予以藥物對(duì)癥治療后，頭暈均可緩解。早期眩暈多由于耳蝸開放和電極插入耳蝸刺激有關(guān)，術(shù)中操作時(shí)減少對(duì)內(nèi)耳的刺激，避免吸引器吸引、沖洗液進(jìn)入內(nèi)耳，電極植入時(shí)采用“柔手術(shù)”方式，可降低術(shù)后眩暈的發(fā)生。對(duì)于大前庭導(dǎo)水管綜合征、內(nèi)耳畸形和術(shù)中出現(xiàn)井噴的患者，術(shù)后應(yīng)用地塞米松可有效減少術(shù)后眩暈的發(fā)生。

人工耳蝸植入術(shù)后引起急性中耳炎常見的微生物為肺炎鏈球菌[5]，為預(yù)防感染發(fā)生，必須通過嚴(yán)格遵循無菌操作、嚴(yán)密監(jiān)測體溫及局部變化和常規(guī)使用足量抗生素。人工耳蝸術(shù)后出現(xiàn)腦膜炎的患者感染途徑多為中耳炎經(jīng)耳蝸向顱內(nèi)感染，因此，一旦發(fā)現(xiàn)中耳炎，應(yīng)積極治療。需特別注意的是機(jī)體對(duì)于非體內(nèi)物質(zhì)會(huì)有一定排斥作用，易與感染相混淆，除嚴(yán)密觀察外，可行相關(guān)檢查，及時(shí)對(duì)癥處理。

皮下血腫是人工耳蝸術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，吳俊等[6]報(bào)道721例行人工耳蝸植人術(shù)患者中19例發(fā)生皮下血腫，給予抽液后加壓包扎或直接加壓包扎治療后均痊愈，提示術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫處理得當(dāng)預(yù)后良好。皮下血腫的原因可能是顱骨與頭皮間導(dǎo)血管出血、術(shù)中未徹底止血，術(shù)區(qū)組織損傷過大、術(shù)后加壓包扎的輔料移位或脫落或包扎時(shí)間不夠，忽略了乳突后的細(xì)小導(dǎo)血管、骨膜、皮瓣上的出血點(diǎn)[7]。為減少皮下血腫發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)徹底止血，換藥時(shí)注意傷口愈合情況，觀察植入體周圍有無紅腫、可否觸及波動(dòng)感，少量的皮下血腫可自行吸收，無需特殊處理；若血腫、積液量多，應(yīng)及時(shí)切開引流或抽出。

面神經(jīng)麻痹可分為術(shù)中即發(fā)面神經(jīng)麻痹及術(shù)后遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，其出現(xiàn)的原因可能為術(shù)者對(duì)于面神經(jīng)周圍解剖不熟，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足致電鉆操作不當(dāng)或面神經(jīng)走行異常。為預(yù)防術(shù)中面神經(jīng)麻痹，應(yīng)當(dāng)做到熟練掌握面神經(jīng)解剖及變異，了解其位置深淺與年齡的相關(guān)性，一旦出現(xiàn)面神經(jīng)損傷，應(yīng)立即行面神經(jīng)減壓、吻合或移植術(shù)。術(shù)后遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹大多是開放面隱窩時(shí)鉆頭及鉆桿對(duì)面神經(jīng)的熱損傷，錢宇虹等[7]認(rèn)為可使用磨床將鉆桿前端磨細(xì)，減少鉆桿與面神經(jīng)接近機(jī)會(huì)，另外也可術(shù)中沖水冷卻防止面神經(jīng)熱損傷[7]。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測可降低面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

本組病例中出現(xiàn)1例成人患者術(shù)后耳廓軟骨膜炎，患者術(shù)耳既往多次凍瘡病史，耳廓皮膚菲薄、血運(yùn)差，術(shù)后由于包扎過緊、包扎時(shí)間過長造成局部血運(yùn)障礙，出現(xiàn)耳廓軟骨膜炎，對(duì)于成人患者，術(shù)前需注意耳部皮膚情況，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則，術(shù)后密切觀察局部情況，積極術(shù)后處理。

本組病例中共6例出現(xiàn)植入體周圍皮膚軟組織感染，其中4例及時(shí)就醫(yī)用藥后好轉(zhuǎn)，另外2例因家屬未重視與治療，病情加重后就診時(shí)局部皮膚已破潰，行手術(shù)治療取出人工耳蝸。以上6例患者最初癥狀并不嚴(yán)重，但預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。因此，應(yīng)重視家長宣教，尤其是對(duì)于有外傷、碰撞等病史的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察植入體周圍情況，對(duì)于術(shù)后植入體周圍皮膚軟組織感染，應(yīng)盡早積極處理。

本組2例IPⅢ患者出現(xiàn)電極未植入耳蝸，術(shù)后復(fù)查顳骨CT發(fā)現(xiàn)電極植入內(nèi)聽道，均再次行手術(shù)植入。IPⅢ患者內(nèi)聽道骨壁缺損使耳蝸底周與內(nèi)聽道直接相通，耳蝸電極植入時(shí)易直接進(jìn)入內(nèi)聽道。內(nèi)耳畸形患者手術(shù)難度大，異位植入多發(fā)生在中耳標(biāo)志不清、蝸窗閉鎖、耳蝸骨化及耳蝸周圍乳突氣房過度氣化等患者[8]。

植入體裝置故障是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。早期發(fā)生的故障主要與裝置設(shè)計(jì)與制作缺陷、術(shù)中插入電極時(shí)造成損傷及電極植入位置不當(dāng)有關(guān)。術(shù)后遠(yuǎn)期植入體裝置故障則主要由于接收刺激器功能障礙，如電極縮短、絕緣層破壞或陶瓷裂開等，裝置機(jī)能障礙或失效是耳蝸重新植入的重要原因[9]。植入體故障主要發(fā)生于兒童，可能與兒童好動(dòng)不易控制, 從而導(dǎo)致人工耳蝸內(nèi)部的接受刺激器損壞有關(guān)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步, 人工耳蝸裝置技術(shù)也不斷改進(jìn), 人工耳蝸植入體故障的發(fā)生率隨之降低。

總之，人工耳蝸植入手術(shù)已經(jīng)在國際上成為治療重度以上感音神經(jīng)性耳聾的常規(guī)手段，對(duì)于其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防與診治，按照規(guī)范的流程在圍手術(shù)期的各環(huán)節(jié)降低發(fā)生率，最大程度改善每位患者的預(yù)后。