李志良， 李來興， 劉啟瑞

(山西省臨汾市中心醫(yī)院神經(jīng)外科， 山西 臨汾 041000)

顱腦損傷(TBI)是間接或直接暴力所致的神經(jīng)外科急癥，盡管近年來隨著顱電刺激、磁刺激、高壓氧治療、大骨瓣開顱手術(shù)等方法進展，極大的改善了TBI患者預(yù)后，但TBI仍然是全球病殘和病死的主要原因之一[1,2]。據(jù)統(tǒng)計顯示，我國TBI患者超過1.39億，死亡率約13例/10萬人，給患者家庭乃至社會造成了巨大負擔(dān)[3]。TBI患者的預(yù)后主要取決于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，因此，早期評估TBI患者病情和預(yù)后，對制定相關(guān)措施和改善預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床一般通過格拉斯哥昏迷量表(GCS)[4]評估病情嚴(yán)重程度，格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[5]評估預(yù)后，但單一指標(biāo)的評價能力有限，并不能準(zhǔn)確的評估TBI患者病情和預(yù)后。鹿特丹CT(Rotterdam-CT)評分是基于TBI患者CT影像特征得到的評分[6]，但相關(guān)研究結(jié)論還停留在一個相關(guān)趨勢的層面上，單獨使用Rotterdam-CT評估TBI患者預(yù)后存在一定局限性[7]。TBI過程中涉及神經(jīng)炎癥、神經(jīng)元凋亡、腦水腫和血腦屏障破壞等復(fù)雜的病理生理過程[8]。血管緊張素Ⅱ受體樣1內(nèi)源性配體13(Apelin-13)是一種血管活性肽，能通過激活血管緊張素域1型受體相關(guān)蛋白(APJ)發(fā)揮抑制神經(jīng)炎癥、減緩神經(jīng)元凋亡、修復(fù)血腦屏障破壞等神經(jīng)系統(tǒng)保護作用[9]。目前關(guān)于血清Apelin-13聯(lián)合Rotterdam-CT評分對TBI患者病情及預(yù)后的評估價值尚無研究報道，基于此本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年3月至2022年3月我院收治的153例TBI患者為TBI組，其中男93例，女60例；年齡18～76(44.84±14.04)歲；體質(zhì)指數(shù)18.42～27.37(22.62±1.82)kg/m2；創(chuàng)傷原因：交通事故74例、高空墜落/摔倒61例、其他18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT/MRI確診為TBI；②年齡≥18歲；③受傷至入院時間<12h；④具備完整的臨床資料；⑤患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頭部外傷史、顱腦手術(shù)史、腦血管疾病史；②合并其他部位骨折或臟器損傷；③合并免疫、造血系統(tǒng)損害；④惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦吸毒史、藥物濫用史；⑧合并癲癇、癡呆等神經(jīng)疾?。虎崾гL。另選取同期49名體檢健康者為對照組，其中男30例，女19例；年齡18～72(43.15±8.99)歲；體質(zhì)指數(shù)18.51～26.74(22.42±1.71)kg/m2；兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1資料收集:收集TBI患者基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、創(chuàng)傷原因、受傷至入院時間、顱腦CT表現(xiàn)(包括基底池異常、中線移位≥5mm、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)血腫、腦挫傷、顱腔積氣、頭蓋骨骨折、顱底骨折等)。

1.2.2血清Apelin-13水平檢測:收集TBI患者入院時和對照組體檢時3mL靜脈血，3000r/min離心15min(半徑10cm)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Apelin-13水平(南京賽泓瑞生物科技有限公司，編號：CEB887Hu02)。

1.2.3顱腦CT檢查:TBI患者入院后采用德國西門子SOMATOM Drive雙源CT行顱腦CT檢查，記錄顱腦CT表現(xiàn)，并計算Rotterdam-CT評分：包括基底池(正常、受壓、消失分別計0分、1分、2分)、中線移位(≥5mm與<5mm分別計0分、1分)、硬膜外血腫(有與無分別計0分、1分)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血(有與無分別計0分、1分)，總分為所有項目之和再加1分，分值范圍1～6分，得分越高表示TBI越嚴(yán)重[6]。

1.3病情和預(yù)后分組:TBI患者入院后進行GCS評分，包括運動(1～6分)、語言(1～5分)、睜眼(1～4分)3個部分，總分為所有項目之和，分值分為3～15分，得分越低表示病情越嚴(yán)重[4]。根據(jù)GCS評分將TBI患者分為輕度TBI組(13～15分，n=62)、中度TBI組(9～13分，n=52)、重度TBI組(3～8分，n=39)。對TBI患者隨訪90d，根據(jù)GOS評分[5]評估預(yù)后情況，包括死亡：1分；植物生存：2分；重度殘疾：3分；輕度殘疾：4分；恢復(fù)良好：5分。根據(jù)GOS評分將患者分為預(yù)后不良組(≤3分，n=42)和預(yù)后良好組(>3分，n=111)。

2 結(jié) 果

2.1TBI組與對照組血清Apelin-13水平比較 TBI組血清Apelin-13水平[28.65(16.54,38.50)]ng/mL低于對照組[65.92(42.35,89.12)ng/mL](U=7.924，P<0.001)。

2.2不同病情TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分比較 輕度TBI組、中度TBI組、重度TBITBI組血清Apelin-13水平依次降低，Rotterdam-CT評分依次升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分比較[M(P25,P75)]

2.3TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分與GCS評分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，TBI患者血清Apelin-13水平與GCS評分呈正相關(guān)，Rotterdam-CT評分與GCS評分呈負相關(guān)(r=0.654、-0.675，P均<0.001)。見圖1。

圖1 TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分與GOS評分的線性散點圖

2.4TBI患者預(yù)后不良的單因素分析 隨訪6個月，153例TBI患者GOS評分≤3分42例，預(yù)后不良發(fā)生率為27.45%(42/153)。預(yù)后不良組基底池異常比例、中線移位≥5mm比例、硬膜外血腫比例、Rotterdam-CT評分高于預(yù)后良好組，GCS評分、Apelin-13水平低于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 TBI患者預(yù)后不良的單因素分析

2.5TBI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析:以基底池異常(是為“1”；否為“0”)、中線移位≥5mm(是為“1”；否為“0”)、硬膜外血腫(是為“1”；否為“0”)、GCS評分、Apelin-13、Rotterdam-CT評分為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，基底池異常、中線移位≥5mm、Rotterdam-CT評分增加為TBI患者預(yù)后不良的獨立危險因素，GCS評分增加、Apelin-13升高為獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 TBI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.6血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分對TBI患者預(yù)后不良的評估價值 ROC曲線分析顯示，血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分單獨與聯(lián)合評估TBI患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.797、0.808、0.896。見表4和圖2。

表4 血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分評估TBI患者預(yù)后不良的價值

圖2 血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT評分評估TBI患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

隨著交通事業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展，交通事故、高空墜落/摔倒等導(dǎo)致的TBI日趨增加，作為一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷形式，TBI患者多合并有意識障礙、吞咽障礙等神經(jīng)功能損害和自主呼吸抑制，一旦發(fā)展至重度TBI，神經(jīng)修復(fù)和再生會極為困難，患者常遺留神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害，致殘、致死率較高[10]。近年來基于顱腦CT影像學(xué)表現(xiàn)的評分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于TBI病情和預(yù)后評估，馬歇爾CT(Marshall CT)分級是最早出現(xiàn)的TBI分級系統(tǒng)，但其無法給出定量定值，存在一定局限性[7]。基于此Maas等[6]于2005年通過優(yōu)化Marshall CT分級開發(fā)了Rotterdam CT評分，添加了基底池、硬膜外血腫、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血變量，并可以做到具體分值量化評估。本研究結(jié)果顯示，TBI患者Rotterdam-CT評分隨著病情加重而升高，說明Rotterdam-CT評分可作為TBI患者病情評估指標(biāo)。進一步分析顯示，Rotterdam-CT評分增加為TBI患者預(yù)后不良的獨立危險因素，提示Rotterdam CT評分可能成為TBI患者預(yù)后評估指標(biāo)，分析是Rotterdam-CT評分能量化評估TBI患者顱腦損傷情況，其分值越高表示顱腦損傷更嚴(yán)重，因此預(yù)后更差。

TBI患者病情加重和預(yù)后不良與原發(fā)性腦損傷后繼發(fā)腦損傷密切相關(guān)，其涉及的機制包括神經(jīng)炎癥、神經(jīng)元凋亡、腦水腫和血腦屏障破壞等[8]。Apelin是一種神經(jīng)介質(zhì)和脂肪源性激素，Apelin-13是其最活躍的形式之一，廣泛表達于神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞，其N端可結(jié)合APJ的N端激活A(yù)PJ下游信號發(fā)揮抑制神經(jīng)炎、抑制神經(jīng)細胞凋亡、促進腦血管舒張等作用[9,11]。在大腦中動脈阻塞小鼠模型中，Apelin-13能通過增加水通道蛋白-4表達保護血腦屏障免受缺血損傷，并能抑制神經(jīng)細胞凋亡，減少腦梗塞體積和腦水腫，從而保護缺血腦組織[12,13]。本研究結(jié)果顯示，TBI患者血清Apelin-13水平顯著下調(diào)，考慮與TBI發(fā)生后內(nèi)源性Apelin-13作為神經(jīng)保護劑被大量消耗有關(guān)。結(jié)果還顯示，TBI患者血清Apelin-13水平隨著病情加重而降低，Apelin-13升高為TBI患者預(yù)后不良的獨立保護因素，說明血清Apelin-13水平與TBI患者病情變化及預(yù)后密切相關(guān)。分析與Apelin-13能抑制神經(jīng)元凋亡有關(guān)。有實驗指出，Apelin-13能通過胰高血糖素樣肽-1受體/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信號傳導(dǎo)抑制神經(jīng)元凋亡[14,15]。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Rotterdam-CT評分、血清Apelin-13及兩者聯(lián)合評估TBI患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.808、0.797、0.896，說明二者聯(lián)合評估TBI患者預(yù)后不良的價值較高。

綜上所述，血清Apelin-13水平降低和Rotterdam-CT評分增加與TBI患者病情加重和預(yù)后不良密切相關(guān)，二者均能作為TBI患者預(yù)后不良的輔助評估指標(biāo)，且二者聯(lián)合評估TBI患者預(yù)后不良的價值較高。但本研究結(jié)果仍需擴大樣本量進一步驗證。