李世亮， 馬冬梅， 相曉波

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗科， 北京 100029)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有持續(xù)氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，與有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率、病死率均較高，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%，已成為與高血壓、糖尿病等量齊觀的重大慢性病，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難[1]。COPD患者往往需要進行呼吸機輔助通氣，改善患者呼吸困難癥狀，但長期呼吸機通氣也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，影響其預(yù)后[2]。VAP是呼吸機通氣過程中常見而嚴重的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)院獲得性肺炎最常見、最重要類型，具有地方性和流行病特點。有研究[3]報道，國外VAP 致死率約20%～70%，國內(nèi)為51.6%，病死率極高。因此，需了解COPD合并VAP的危險因素及病原體，適當為患者制定合適的預(yù)防策略，但目前有關(guān)COPD合并VAP微生物學(xué)特征的報道較少。由于COPD合并VAP的患病率、病死率均較高，因而備受關(guān)注，如何改善該病的預(yù)后，降低患者病死率成為難題。近年來，臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure score，SOFA)評分得到多數(shù)學(xué)者的廣泛關(guān)注，認為與COPD合并VAP的發(fā)展關(guān)系密切[4]。因此，本研究旨在探討COPD合并VAP患者的微生物學(xué)特征及CPIS、SOFA評分的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年11月至2021年11月收治的136例COPD患者，按照患者是否合并VAP將其分為研究組60例，男性35例，女性25例，年齡55～75(63.43±4.28)歲；參照組76例，男性33例，女性27例，年齡54～75(63.37±4.25)歲；另選同期50例健康體檢者為對照組，男性25例，女性25例，年齡55～75(63.39±4.32)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①參照《慢性阻塞性肺疾病的診斷》[5]中COPD及《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷,預(yù)防和治療指南(2013)》[6]中VAP的診斷標準；②呼吸機通氣>48h；③患者知曉并同意本研究。排除標準：①存在支氣管、社區(qū)獲得性肺炎及免疫缺陷者；②住院48h后轉(zhuǎn)院、存在認證、意識障礙者；③存在惡性腫瘤、信息資料不完整者。

1.2方法:記錄患者基線特征，將診斷為VAP的患者進行氣管內(nèi)抽吸獲取標本，通過革蘭染色涂片鏡檢，對標本進行細菌培養(yǎng)，標本合格為白細胞≥10×109L-1，嚴格根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]進行細菌培養(yǎng)，藥敏結(jié)果根據(jù)美國國家臨床實驗室標準委員會對藥敏實驗的相關(guān)規(guī)定判定。CPIS評分[8]：包括體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況、氣管吸取物培養(yǎng)。12h平均體溫36℃～38℃為0分，38℃～39℃為1分，>39℃、<36℃為2分；白細胞計數(shù)(4～11)×109L-1為0分，(11～17)×109L-1為1分，<4×109L-1、>17×109L-1為2分；24h吸出氣管分泌物性狀數(shù)量，無痰、少許為0分，中量～大量，非膿性為1分，中量～大量，膿性為2分；氧合情況，氣體交換指數(shù)>33kPa為0分，<33kPa為2分；X線胸片無浸潤影為0分，斑片狀為1分，融合片狀為2分；齊觀吸取物培養(yǎng)無致病菌生長為0分，有致病菌生長為1分，兩次培養(yǎng)到同一種細菌、革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分；總分12分，評分越高，病死危險性越高、病情越重，評分越低，病情緩解。SOFA評分，包括呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)：動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度比值>400mmHg為0分，≤400mmHg為1分，≤300mmHg為2分，≤200mmHg為3分，≤100mmHg為4分；血液系統(tǒng)：血小板>150×109L-1為0分，≤150×109L-1為1分，≤100×109L-1為2分，≤50×109L-1為3分，≤20×109L-1為4分；肝臟系統(tǒng)：平均動脈壓≥70mmHg為0分，<70mmHg為1分，多巴胺≤5μg·kg-1·min-1為2分，多巴胺>5μg/ (kg·min)，腎上腺素≤0.1μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素≤0.1μg·kg-1·min-1為3分，多巴胺>5μg·kg-1·min-1，腎上腺素>0.1μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素>0.1μg·kg-1·min-1為4分；神經(jīng)系統(tǒng)：格拉斯哥昏迷評分15分為0分，13～14分為1分，10～12分為2分，6～9分為3分，<6分為4分；腎臟系統(tǒng)：肌酐<106μmoL/L為0分，≤176μmoL/L為1分，≤308μmoL/L為2分，≤442μmoL/L、尿量≤500mL/d為3分，肌酐>442μmoL/L、尿量≤200mL/d為4分，總分16分，評分越高，預(yù)后越差。

1.3觀察指標

1.3.1比較3組基線特征及CPIS、SOFA評分，患者基線資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、COPD病程、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、肺結(jié)核、慢性腎病、因COPD多次住院、呼吸衰竭、3個月內(nèi)使用過抗生素等。

1.3.2分析COPD合并VAP的Logistic回歸分析，將基線特征中存在差異的因素及CPIS、SOFA評分納入Logistic回歸分析。

1.3.3與VAP相關(guān)病原體肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥性分析

1.3.4比較不同預(yù)后患者CPIS、SOFA評分，根據(jù)入組后1個月內(nèi)死亡者記為預(yù)后不良組，存活者記為預(yù)后良好組。

1.3.5COPD合并VAP預(yù)后不良的Logistic回歸分析。

1.3.6CPIS、SOFA及聯(lián)合評分對COPD合并VAP預(yù)后的預(yù)測價值分析并繪制ROC曲線。

2 結(jié) 果

2.13組基線特征及CPIS、SOFA評分比較:研究組有糖尿病、肺結(jié)核、因COPD多次住院、3個月內(nèi)使用過抗生素占比、CPIS、SOFA評分高于參照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義CPIS、SOFA評分高于參照組(P<0.05), 見表1。

表1 3組基線特征及CPIS SOFA評分比較

2.2COPD合并VAP的Logistic回歸分析:有糖尿病、肺結(jié)核，因COPD多次住院、3個月內(nèi)使用過抗生素、CPIS、SOFA評分升高是COPD合并VAP的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 COPD合并VAP的Logistic回歸分析

2.3VAP相關(guān)病原體肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥性分析與VAP相關(guān)病原體耐藥性分析:在60例COPD合并VAP患者中，微生物肺炎克雷伯菌感染16例，共24株病原菌、銅綠假單胞菌感染22例，共50株病原菌、鮑曼不動桿菌感染22例，共38例病原菌,肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌3種微生物病原菌對亞胺培南、亞胺培南的耐藥率低于<10%，耐藥率低。 見表3。

表3 VAP相關(guān)病原體肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥性分析與VAP相關(guān)病原體耐藥性分析

2.4不同預(yù)后患者CPIS、SOFA評分比較:在60例COPD合并VAP中，預(yù)后良好38例，預(yù)后不良22例。預(yù)后不良組CPIS、SOFA評分顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者CPIS SOFA評分比較(分,

2.5COPD合并VAP預(yù)后不良的Logistic回歸分析:CPIS、SOFA評分是COPD合并VAP預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 COPD合并VAP預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.6CPIS、SOFA及聯(lián)合評分對COPD合并VAP預(yù)后的預(yù)測價值分析:CPIS聯(lián)合SOFA評分預(yù)測COPD合并VAP預(yù)后的AUC高于CPIS、SOFA評分AUC(P<0.05)，見表6、圖1。

表6 CPIS SOFA及聯(lián)合評分對COPD合并VAP預(yù)后的預(yù)測價值分析

圖1 CPIS、SOFA評分預(yù)測COPD合并VAP預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

COPD通常由于吸煙、生物燃料等吸入導(dǎo)致肺功能損傷的屬破壞性肺部疾病，可削弱患者呼吸功能，目前尚未研制出可以阻礙其進展和發(fā)病率的藥物，患者需呼吸機氧療，能緩解患者呼吸困難癥狀同時也但容易引起VAP。針對VAP臨床雖提出了預(yù)防指南，但仍有大量患者患病增加病死率[8]。因此，分析COPD患者合并VAP的危險因素可能有利于患者危險分層和預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有糖尿病、肺結(jié)核，因COPD多次住院、3個月內(nèi)使用過抗生素、CPIS、SOFA評分升高是COPD合并VAP的危險因素，糖尿病常引起患者免疫力下降、肺功能受損，對抗菌藥物治療反應(yīng)較差，相比正常血糖患者，糖尿病患者獲得肺部感染的機率較高，有文獻[9]表示，糖尿病患者發(fā)生VAP的風險是正常血糖患者的1.2倍。；楊海龍等[10]研究表示，糖尿病是增加VAP患者死亡的重要因素，影響VAP患者病情轉(zhuǎn)歸。肺結(jié)核屬慢性呼吸道傳染病，可破壞患者免疫力、呼吸道黏膜結(jié)構(gòu)，病情遷延不愈容易引起肺組織損害發(fā)生肺部感染。李燕平等[11]研究表示，肺結(jié)核患者發(fā)生VAP出現(xiàn)呼吸衰竭風險高于未發(fā)生肺結(jié)核患者。COPD是一個種反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的疾病，因此COPD患者可短時間內(nèi)多次住院治療，而反復(fù)機械通氣可增加VAP發(fā)生風險。靜脈抗生素是治療VAP的基石，但臨床上需避免無效治療，不恰當?shù)目股貞?yīng)用可提高病死率，廣譜抗生素的應(yīng)用可誘導(dǎo)耐藥，因此，故在進行VAP抗生素用藥應(yīng)用時，需詢問患者3個月內(nèi)有無使用過抗生素使用史，避免患者產(chǎn)生耐藥性。Tsakiridou等[12]研究表示，COPD患者存在糖尿病、先前使用過抗生素是VAP的危險因素，與本研究結(jié)果一致。CPIS評分是一項將臨床、影像學(xué)、微生物學(xué)綜合來評估患者感染嚴重程度，預(yù)測和、調(diào)整患者抗生素使用，減少不必要的抗生素暴露的方法，SOFA評分則測定主要器官功能損害程度對患者進行預(yù)后判斷的評分系統(tǒng)，在危重患者中應(yīng)用較廣，兩者評分升高提示患者預(yù)后不良，病情嚴重，因此，對于COPD患者CPIS、SOFA評分給予關(guān)注，評分升高及時采取治療措施，降低VAP發(fā)生。本研究中，60例COPD合并VAP患者微生物肺炎克雷伯菌16例、銅綠假單胞菌22例、鮑曼不動桿菌22例，3種微生物病原菌對亞胺培南、亞胺培南的耐藥率低于10%，耐藥率低，但對多種抗生素藥物出現(xiàn)耐藥性，COPD合并VAP患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，病原菌對抗生素敏感性隨大量使用廣譜抗生素而降低，患者在治療中上期使用抗生素治療，易發(fā)生菌群紊亂，產(chǎn)生耐藥性。呂培瑾等[13]研究表示，VAP抗菌治療應(yīng)覆蓋具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌，鮑曼不動桿菌最常見，銅綠假單胞菌檢出率較低，而本研究中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌檢出相同，可能與醫(yī)院用藥習慣、患者病情、醫(yī)務(wù)人員水平存在差異有關(guān)。在COPD合并VAP患者的治療中，應(yīng)按照藥敏結(jié)果選擇合理抗生素治療。

COPD合并VAP致死率較高，本研究在60例COPD合并VAP中發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良22例，預(yù)后不良組CPIS、SOFA評分顯著高于預(yù)后良好組，是COPD合并VAP預(yù)后不良的危險因素，CPIS、SOFA評分越高，患者病情越嚴重，預(yù)后越差，但兩者單獨預(yù)測COPD合并VAP預(yù)后的AUC、特異度低于聯(lián)合預(yù)測，提示CPIS、SOFA評分聯(lián)合預(yù)測可作為COPD合并VAP預(yù)后預(yù)測指標。謝柏梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并VAP患者預(yù)后死亡組CPIS評分高于存活組患者，以6分為截斷值，AUC為0.715，發(fā)現(xiàn)該評分在VAP患者預(yù)后中存在一定價值，但聯(lián)合其他指標預(yù)測可確保特異度、敏感度，協(xié)助預(yù)后評估。張春玲等[15]研究表示，SOFA評分在重癥肺炎預(yù)后不良患者中評分高于預(yù)后良好組，與本研究相符，預(yù)測預(yù)后AUC為0.774，聯(lián)合其他指標有助于判斷患者預(yù)后，降低患者病死率。鄭娜敏等[16]研究認為，SOFA評分預(yù)測VAP患者預(yù)后AUC為0.649，結(jié)果較本研究低，原因可能與本研究樣本量較小、合并COPD，在研究對象上存在差異，導(dǎo)致結(jié)果不一致；CPIS、SOFA評分聯(lián)合評估COPD合并VAP患者預(yù)后不良的價值優(yōu)于單項評估預(yù)測。但由于本研究樣本量較小，對COPD合并VAP患者未進行實驗室檢查分析，CPIS、SOFA評分影響患者預(yù)后的機制未進行詳細分析，觀察時間較短，結(jié)論難免存在偏倚，需臨床多方面、多數(shù)據(jù)的進一步研究。

綜上所述，CPIS、SOFA評分是COPD合并VAP和預(yù)后不良的危險因素，聯(lián)合預(yù)測對患者預(yù)后具有一定價值，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌是COPD合并VAP常見病原體，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇治療藥物,CPIS、SOFA評分操作簡單，聯(lián)合預(yù)測COPD合并VAP預(yù)后具有一定價值，值得推廣。