杜 真，張 猛，趙 冰，常 慧，胡孟彩，梁 肖，王美芝

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的心血管畸形[1]，是我國發(fā)病率最高的出生缺陷性疾病[2-4]。CHD也是導(dǎo)致兒童死亡和致殘的主要疾病之一[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，CHD的發(fā)病率逐年增加，1970～2017年，全球CHD平均發(fā)病率為8.2‰[6]，2019年中國中部地區(qū)CHD的發(fā)生率是1997年的29.4倍[7]。高CHD發(fā)生率給社會和家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)[8]。基于此，本研究采用2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析河南省CHD的發(fā)生情況和趨勢變化，以期為河南省降低圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率和制定相關(guān)衛(wèi)生干預(yù)政策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011～2020年河南省37家國家級出生缺陷監(jiān)測點(diǎn)統(tǒng)計(jì)的孕滿28周出生至產(chǎn)后 7 d 的圍產(chǎn)兒1 356 838名為研究對象，包括活產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)兒。1 356 838名研究對象中，19 004例圍產(chǎn)兒符合國際疾病分類第10版中CHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)妊娠期彩色多普勒超聲檢查或者產(chǎn)后診斷為CHD[9]。

河南省出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院按照中國出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測方案要求，以監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)出生的圍產(chǎn)兒為對象，填寫全國統(tǒng)一的“圍產(chǎn)兒季報表”和“出生缺陷兒登記卡”，每季度由各市縣保健院監(jiān)測負(fù)責(zé)人收集并審核后上報至河南省婦幼保健院進(jìn)行表卡終審，并將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)匯總。

1.2 發(fā)病率將2011～2020年河南省孕產(chǎn)婦按照地區(qū)分布(城鎮(zhèn)和農(nóng)村)、孕產(chǎn)婦年齡[高齡(≥35歲)和非高齡(<35歲)]和圍產(chǎn)兒性別(男嬰和女嬰)進(jìn)行分層匯總，并分別計(jì)算圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用Joinpiont 4.8.1.0軟件建立Joinpiont回歸模型分析2011～2010年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率的時間變化趨勢及顯著分段點(diǎn)；本研究數(shù)據(jù)分布不符合正態(tài)分布，采用對數(shù)線性模型，以年度變化百分比(annual percent change，APC)表示各分段區(qū)間內(nèi)部趨勢，平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)表示整體變化趨勢[10]，APC=AAPC表示發(fā)病率呈現(xiàn)單調(diào)上升或下降趨勢，APC或AAPC<0表示發(fā)病率逐年下降，APC或AAPC>0表示發(fā)病率逐年上升，APC絕對值越高表示上升或者下降的趨勢越明顯；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Joinpiont平行性檢驗(yàn)比較不同地區(qū)、母親年齡及圍產(chǎn)兒性別CHD發(fā)病率差距的趨勢，P<0.05表示平行性檢測差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率變化趨勢結(jié)果見表1和圖1。2011～2020年河南省共檢出CHD圍產(chǎn)兒19 004例，總發(fā)病率為140.06/萬。Joinpiont回歸模型結(jié)果顯示，2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率呈上升趨勢(AAPC=43.3%，P<0.05)，顯著分段點(diǎn)為2015年。

表1 2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率

圖1 2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率的Joinpiont回歸模型

2.2 不同地區(qū)、胎兒性別、產(chǎn)婦年齡的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率比較結(jié)果見表2。2011～2020年河南省城鎮(zhèn)圍產(chǎn)兒的CHD發(fā)病率顯著高于農(nóng)村圍產(chǎn)兒，男嬰圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率顯著高于女嬰圍產(chǎn)兒，高齡產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率顯著高于低齡產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7 259.160、5 415.473、499.520，P<0.05)。

表2 不同地區(qū)、胎兒性別、產(chǎn)婦年齡的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率比較

2.3 不同地區(qū)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率趨勢及差異分析結(jié)果見圖2A和表3。2011～2020年河南省城鎮(zhèn)、農(nóng)村地區(qū)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(AAPC=42.5%、44.5%，P<0.05)，CHD發(fā)病率增長分段點(diǎn)分別為2013年、2015年。2011～2020年城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率差距呈逐年上升趨勢(P<0.05)。

2.4 不同性別圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率趨勢及差異分析結(jié)果見圖2B和表3。2011～2020年河南省男嬰和女嬰CHD發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(AAPC=44.3%、42.7%，P<0.05)，分段點(diǎn)均為2015年。Joinpiont平行性檢測顯示，2011～2020年河南省男嬰和女嬰CHD發(fā)病率差距趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 不同孕產(chǎn)婦年齡的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率趨勢及差異分析結(jié)果見圖2C和表3。2011～2020年河南省非高齡、高齡孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(AAPC=42.9%、42.7%，P<0.05)，非高齡孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率增長分段點(diǎn)為2015年，高齡孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率增長無顯著分段點(diǎn)。2011～2020年河南省高齡與非高齡孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率差距呈逐年上升趨勢(P<0.05)。

表3 Joinpiont回歸模型分析2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率影響因素

A:地區(qū)；B：性別；C：產(chǎn)婦年齡。

3 討論

我國CHD的發(fā)病率較高，如果不及時治療，將導(dǎo)致患兒生長發(fā)育受限制，嚴(yán)重影響患兒身心健康。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD總體發(fā)病率為140.06/萬，低于遵義市2014～2019年圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率(168.65/萬)[11]，高于廣州市圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率(81.23/萬)[12]，高于2011～2015年廣西壯族自治區(qū)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率(17/萬)[13]。不同地區(qū)圍產(chǎn)兒CHD的發(fā)病率差異較大，可能與研究時間、診斷水平、環(huán)境及人群分布等多種因素有關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要原因可能有以下幾個方面：(1)CHD監(jiān)測工作質(zhì)量的提升和超聲篩查準(zhǔn)確度的不斷提高，減少了CHD的漏報漏診情況[10]；(2)健康教育宣傳力度的加強(qiáng)，增強(qiáng)了優(yōu)生優(yōu)育意識，提高了產(chǎn)檢率[15]；(3)母體環(huán)境暴露和生活方式的改變[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2011～2020年河南省城鎮(zhèn)圍產(chǎn)兒的CHD發(fā)病率顯著高于農(nóng)村圍產(chǎn)兒，男嬰圍產(chǎn)兒的CHD發(fā)病率顯著高于女嬰，高齡產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率顯著高于低齡產(chǎn)婦，說明地區(qū)分布、胎兒性別、產(chǎn)婦年齡與圍產(chǎn)兒CHD有關(guān)。目前，圍產(chǎn)兒CHD具體病因尚不清楚。研究表明，CHD主要是遺傳和環(huán)境(感染病毒、環(huán)境污染、射線輻射等)導(dǎo)致[17-19]。此外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、工業(yè)化程度也可能與CHD的發(fā)生相關(guān)[20]。HANSEN等[21]研究顯示，中國CHD發(fā)病率在圍產(chǎn)兒性別、母親居住地理區(qū)域及年齡方面存在顯著差異，與本研究結(jié)果一致。

有研究顯示，西澳大利亞州[21]和長沙市[22]城鎮(zhèn)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率顯著高于農(nóng)村地區(qū)。本研究結(jié)果顯示，2011～2020年河南省城鎮(zhèn)圍產(chǎn)兒的CHD發(fā)病率顯著高于農(nóng)村圍產(chǎn)兒，且城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率差距呈逐年上升趨勢。城鎮(zhèn)圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)的原因可能有以下幾個方面：一是隨著社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，城市出生缺陷的監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前診斷技術(shù)及新生兒早期診斷技術(shù)水平越來越高于農(nóng)村地區(qū)，且監(jiān)測網(wǎng)嚴(yán)密、定期核查，減少了漏診或誤診的情況[23]；二是城市生活中的環(huán)境暴露因素和社會壓力可能會對孕產(chǎn)婦產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[22,24]。

本研究結(jié)果顯示，2011～2020年河南省高齡產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率顯著高于低齡產(chǎn)婦，且高齡與非高齡孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率差距呈逐年上升趨勢。有研究證實(shí)，高齡孕產(chǎn)婦是CHD的高危因素[25-26]。隨著三孩政策開放，孕產(chǎn)婦年齡不斷增長，不良環(huán)境因素的暴露和高齡孕婦的生理變化使母體易發(fā)生基因突變和染色體異常[13,26]。此外，還可能與高齡孕產(chǎn)婦的長期并發(fā)癥增加(如糖尿病、肥胖癥)和父親年齡較大有關(guān)[21]。因此，婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)育齡婦女健康教育宣教活動，鼓勵育齡婦女選擇最佳生育年齡優(yōu)生優(yōu)育。

本研究結(jié)果顯示，2011～2020年河南省男嬰CHD發(fā)病率顯著高于女嬰，但男嬰和女嬰CHD發(fā)病率差距趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，男性性染色體核型為雜合子，而女性性染色體核型為純合子，當(dāng)性染色體受損時，男性性染色體無法彌補(bǔ)，而女性的性染色體具有同位基因互補(bǔ)優(yōu)勢[27]，這也從基因水平上解釋了男嬰和女嬰CHD發(fā)病率存在顯著差異的原因。此外，還可能與傳統(tǒng)思想“重男輕女”有關(guān)，如若產(chǎn)前診斷是女嬰，家長選擇放棄的概率較大[3]。

本研究采用了Joinpoint回歸模型分析圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率變化趨勢及分段點(diǎn)，該模型可以預(yù)測疾病的時間變化趨勢特征，其分析結(jié)果能為防控工作提供決策參考；在描述疾病長期的變化趨勢中，該模型要優(yōu)于傳統(tǒng)的趨勢描述方法[28-29]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2011～2020年河南省CHD發(fā)病率在圍產(chǎn)兒性別、居住地區(qū)和孕產(chǎn)婦年齡分組中均呈上升趨勢，且城鎮(zhèn)地區(qū)、男嬰、女嬰、非高齡孕產(chǎn)婦及河南省總體圍產(chǎn)兒CHD發(fā)病率趨勢變化分段點(diǎn)均出現(xiàn)在2015年，可能與2015年生育率的降低和圍產(chǎn)保健政策的優(yōu)化有關(guān)。

綜上所述，2011～2020年河南省圍產(chǎn)兒CHD的發(fā)病率呈上升趨勢，且地區(qū)分布、胎兒性別、產(chǎn)婦年齡與圍產(chǎn)兒CHD發(fā)生率有關(guān)。未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育及產(chǎn)前篩查，盡量避免嚴(yán)重CHD的發(fā)生，對高危人群要做好妊娠管理，最大程度地降低CHD的發(fā)病率。