宋曉贇，楊改清，徐志強，胡瓊瓊，陳賽男，胥麗霞，賀彩紅，張東亞

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003;2.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450002)

預(yù)計2030年全球范圍內(nèi)帕金森病(Parkinson′s disease，PD)的年患病率將增加到(15～27)/10萬[1]。神經(jīng)影像學技術(shù)的進步，明顯提高了腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)的診斷率。研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者伴發(fā)CSVD的比例可高達76%[2]。合并CSVD會嚴重影響PD患者的生活質(zhì)量、生存壽命、社會功能，給家庭和社會造成巨大的負擔[3-4]，因此，應(yīng)加強對PD患者伴發(fā)CSVD的重視，探索PD 患者伴發(fā)CSVD的影響因素。維生素D(vitamin D，VD)不僅是一種調(diào)節(jié)人體血清鈣磷代謝和維持骨骼健康的必需維生素，還是一種可與維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)結(jié)合發(fā)揮相應(yīng)生物學效應(yīng)的固醇類衍生物。VDR主要存在于內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞、神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞等[5]；VD直接激活VDR，使核受體定位在靶基因調(diào)節(jié)區(qū)，結(jié)合VD反應(yīng)元件，從而調(diào)節(jié)特定基因產(chǎn)物的轉(zhuǎn)錄和表達[6]。臨床上常選擇半衰期較長、成分較穩(wěn)定的血清25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3,25-(OH)D3]作為評估VD的生物標志物。目前許多研究發(fā)現(xiàn)，PD患者普遍存在血清 25-(OH)D3不足或缺乏的現(xiàn)象[7-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，較低水平的血清25-(OH)D3是CSVD發(fā)病的危險因素，與CSVD的嚴重程度具有相關(guān)性[11-15]。因此，本研究旨在探討血清25-(OH)D3水平與PD患者伴發(fā)CSVD的相關(guān)性，以期為臨床醫(yī)生對PD 患者伴發(fā)CSVD的早期預(yù)防及診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2021年12月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的203例PD患者為研究對象(PD組)，其中男98例，女105例；年齡60～75(67.23±3.16)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17～28(22.82±2.56)kg·m-2。病例納入標準：(1)符合英國PD腦庫制定的PD診斷標準[1]；(2)年齡60～75歲；(3)病歷資料完善。排除標準：(1)腦炎、外傷、中毒、藥物等所導(dǎo)致的帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；(2)近期有外傷或外科手術(shù)史(如腦深部電刺激術(shù)等)的PD患者；(3)有內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及肝腎功能障礙的PD患者；(4)近0.5 a內(nèi)服用VD和鈣的PD患者。另選擇50例同期在本院進行體檢的健康人群為對照組，其中男23例，女27例；年齡60～75(67.02±3.44)歲，BMI 17～28(22.75±2.70)kg·m-2。PD組與對照組受試者的性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)中國腦小血管病診治共識關(guān)于CSVD影像學診斷標準[16]，通過顱腦磁共振成像資料確定PD患者是否伴發(fā)CSVD，根據(jù)是否伴發(fā)CSVD將PD患者分為PD伴CSVD組(n=117)與PD不伴CSVD組(n=86)。本研究通過鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均知情同意并簽署知情同意。

1.2 觀察指標(1)一般臨床資料：通過查閱病歷收集PD患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、既往有無糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史。(2)血細胞計數(shù)：采集PD患者清晨空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用Sysmex公司全自動血細胞分析儀XN9000 測定白細胞(white blood cell，WBC)、紅細胞(red blood cell，RBC)、血小板(platelet，PLT)計數(shù)。(3)糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1C)：采集PD患者清晨空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用上?；葜猩锟萍加邢薰救詣犹腔t蛋白分析儀MQ-6000及配套試劑盒測定HbA1C水平。(4)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)：采集PD患者清晨空腹靜脈血3 mL，3 500 r·min-1離心15 min后，取上層血清，應(yīng)用美國雅培公司全自動化學發(fā)光免疫分析儀i2000SR及配套試劑盒測定血清中Hcy水平。(5)血脂及腎功能指標：采集PD患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心15 min后，取上層血清，應(yīng)用美國雅培公司全自動生物化學分析儀C16000及配套試劑盒測定血清中總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、胱抑素C (cystatin C，Cys-C)、尿酸(uric acid，UA)水平。(6)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)：采集PD患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心15 min后，取上層血清，采用乳膠增強免疫比濁法測定血清CRP水平，試劑盒購自上海惠中生物科技有限公司，嚴格按試劑盒說明書進行操作。(7)血清 25-(OH)D3水平：采集2組受試者清晨空腹靜脈血3 mL，3 500 r·min-1離心10 min 后，取上層血清，應(yīng)用羅氏公司e601型全自動電化學發(fā)光免疫分析儀以及配套試劑盒測定血清 25-(OH)D3水平，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 PD組與對照組受試者血清25-(OH)D3水平比較對照組和PD組受試者的血清25-(OH)D3水平分別為26.33(22.46,26.33) 、11.40(7.69,14.91) μg·L-1；PD組患者的血清25-(OH)D3水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-9.965，P<0.05)。

2.2 PD不伴CSVD組和PD伴CSVD組患者的一般資料比較結(jié)果見表1。PD不伴CSVD組和PD伴CSVD組患者的年齡、糖尿病病史比例、BMI及WBC、RBC、PLT、TC、HbA1C、UA、TG、Hcy、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PD伴CSVD組男性比例、高血壓病史比例、高脂血癥史比例、吸煙者比例及血清LDL-C、Cys-C水平顯著高于PD不伴CSVD組，血清HDL-C、25-(OH)D3水平顯著低于PD不伴CSVD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 PD不伴CSVD組和PD伴CSVD組患者的一般資料比較

2.3 PD伴發(fā)CSVD的影響因素單因素分析結(jié)果見表2。以PD患者是否伴發(fā)CSVD為因變量(是=1，否=0)，以性別、年齡、BMI、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥、吸煙、WBC、RBC、PLT、TC、LDL-C、HDL-C、TG、HbA1C、Hcy、Cys-C、25-(OH)D3、UA、CRP為自變量建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，男性、高血壓病史、高脂血癥、吸煙、LDL-C、HDL-C、Cys-C、25-(OH)D3與PD伴發(fā)CSVD相關(guān)(OR=2.184、2.920、1.928、2.049、1.895、0.346、9.229、0.854，P<0.05)。

表2 PD伴CSVD的影響因素單因素logistic分析結(jié)果

2.4 PD伴發(fā)CSVD的影響因素多因素分析結(jié)果見表3。以PD患者是否伴發(fā)CSVD為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、高血壓病史、吸煙、LDL-C是PD伴發(fā)CSVD的危險因素(OR=2.290、2.556、2.003、1.667，P<0.05)，25-(OH)D3是PD伴發(fā)CSVD的保護因素(OR=0.862，P<0.05)。校正性別、高血壓病史、吸煙、LDL-C后，25-(OH)D3仍是影響PD伴發(fā)CSVD的獨立影響因素。

表3 PD伴發(fā)CSVD的影響因素多因素logistic分析結(jié)果

2.5 血清25-(OH)D3對PD伴發(fā)CSVD的預(yù)測價值結(jié)果見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清25-(OH)D3預(yù)測PD伴發(fā)CSVD的曲線下面積為0.721(95%置信區(qū)間:0.651～0.791，P<0.05)。當血清25-(OH)D3<10.465 μg·L-1，預(yù)測PD伴發(fā)CSVD的靈敏度為59.8%，特異度為77.9%。

圖1 血清25-(OH)D3預(yù)測PD患者伴發(fā)CSVD的ROC曲線

3 討論

PD是一種慢性進行性神經(jīng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙等運動癥狀，以及嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、認知功能減退、焦慮抑郁等非運動癥狀。有研究表明，2030年我國PD患病人數(shù)將達到500萬[17]。CSVD起病隱匿、發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，可表現(xiàn)為認知功能下降、精神情感改變、步態(tài)障礙、吞咽及排尿功能異常等癥狀。近年來，約76%的PD患者可合并CSVD[2]。研究發(fā)現(xiàn)，合并CSVD與PD患者臨床癥狀的嚴重程度密切相關(guān)[18]，CSVD將會進一步加重PD患者的運動癥狀和部分非運動癥狀[19-20]。目前，CSVD和PD均無特效藥，無法徹底治愈，只能通過對癥治療來改善患者臨床癥狀，二者均對患者的生活質(zhì)量、生存壽命、社會功能帶來不良影響，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔和生活負擔。因此，關(guān)注PD伴發(fā)CSVD的危險因素和保護因素至關(guān)重要。

VD是具有多種生物學效應(yīng)的脂溶性類固醇激素，臨床上常選定半衰期較長、成分較穩(wěn)定的25-(OH)D3作為評估VD的生物標志物。25-(OH)D3的主要作用是調(diào)節(jié)人體血清鈣磷代謝和維持骨骼健康，但有研究發(fā)現(xiàn)，血清25-(OH)D3水平較低會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(reninangiotensin-aldosterone system，RAAS)，導(dǎo)致血管平滑肌、內(nèi)皮細胞發(fā)生變化，從而產(chǎn)生致病作用[21]。此外，25-(OH)D3水平降低還對動脈粥樣硬化斑塊中淋巴細胞和巨噬細胞的活性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致動脈血管壁出現(xiàn)慢性炎癥[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，25-(OH)D3還會通過使脂代謝和血壓失調(diào)，導(dǎo)致微血管損傷[23]。因此，推測25-(OH)D3可能參與PD患者伴發(fā)CSVD的發(fā)生發(fā)展，其潛在作用機制可能為：低水平的25-(OH)D3通過降低一氧化氮水平、增加氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進炎癥細胞增殖、激活活性氧、調(diào)節(jié)RAAS等，造成腦部血管內(nèi)皮功能障礙，使腦部血管的結(jié)構(gòu)和排列發(fā)生變化，從而參與CSVD的發(fā)生發(fā)展。

研究發(fā)現(xiàn)，在血清25-(OH)D3不足或缺乏的情況下，CSVD的發(fā)病率增加[11]。老年人血清25-(OH)D3水平與CSVD呈負相關(guān)[12]。研究報道，血清25-(OH)D3水平和腔隙性梗死患者血管周圍間隙擴大的嚴重程度獨立相關(guān)[13]；血清25-(OH)D3水平與老年腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變顯著相關(guān)，可通過監(jiān)測血清25-(OH)D3水平預(yù)測CSVD病變發(fā)生[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，PD患者普遍存在25-(OH)D3不足或缺乏[7]。本研究結(jié)果顯示，PD患者的血清25-(OH)D3水平顯著低于對照組，與既往研究報道[7]一致，這進一步證實，血清25-(OH)D3可能參與了PD的發(fā)生發(fā)展，監(jiān)測PD患者的血清25-(OH)D3水平對PD的預(yù)防和治療有重要意義。此外，本研究結(jié)果顯示，PD伴CSVD組男性比例、高血壓病史比例、高脂血癥史比例、吸煙者比例及血清LDL-C、Cys-C水平顯著高于PD不伴CSVD組，血清HDL-C、25-(OH)D3水平顯著低于PD不伴CSVD組；單因素分析結(jié)果顯示，性別、高血壓病史、高脂血癥、吸煙、LDL-C、HDL-C、Cys-C、25-(OH)D3與PD伴發(fā)CSVD相關(guān)；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、高血壓病史、吸煙、LDL-C為PD伴發(fā)CSVD的危險因素，25-(OH)D3為PD伴發(fā)CSVD的保護因素；校正性別、高血壓病史、吸煙、LDL-C后，25-(OH)D3仍為PD患者伴發(fā)CSVD的獨立影響因素。由此可見，血清25-(OH)D3可能參與了PD伴發(fā)CSVD的發(fā)生發(fā)展，血清25-(OH)D3水平與PD患者伴發(fā)CSVD呈負相關(guān)，是PD伴發(fā)CSVD的保護因素。此外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清25-(OH)D3的曲線下面積為0.721(95%置信區(qū)間：0.651～0.791，P<0.05)，當血清25-(OH)D3水平<10.465 μg·L-1時預(yù)測PD患者伴發(fā)CSVD的靈敏度為59.8%，特異度為77.9%；這說明，25-(OH)D3對PD伴發(fā)CSVD具有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，血清25-(OH)D3水平為PD患者伴發(fā)CSVD的保護因素，男性、高血壓病史、吸煙、LDL-C 為PD患者伴發(fā)CSVD的危險因素；較低血清 25-(OH)D3水平為PD患者伴發(fā)CSVD的獨立危險因素，血清25-(OH)D3水平對PD患者伴發(fā)CSVD 具有良好的預(yù)測價值。但本研究為單中心、回顧性研究，病例數(shù)相對較少，且數(shù)據(jù)收集過程中有缺失數(shù)據(jù)，可能在最終入組時存在選擇偏倚；另外，入組的個體選取于不同季節(jié)，而季節(jié)不同會使個體外出活動接受光照時間不同，這會影響個體的血清25-(OH)D3水平；因此，還需要多中心、長時間、大樣本的前瞻性研究來進一步探討。