閆亞妮，李云桃，楊振娟，薛小偉，劉國莉，裴秋艷

(北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044)

分裂手/足畸形(split hand/split foot malformation, SHFM)又稱龍蝦手/足畸形，為肢體末端骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為手/足中央縱向部分發(fā)育不良及缺失[1]，在新生兒中的發(fā)病率為1/8 500～1/25 000[2]。SHFM可分為單發(fā)及綜合征，前者指SHFM伴或不伴其他肢體畸形，后者指同時合并非肢體畸形。圍產(chǎn)兒中，單發(fā)及綜合征SHFM發(fā)病率分別為0.64/10 000及1/10 000，其中男、女性SHFM發(fā)病率分別為1.79/10 000及1.25/10 000[3]。本研究報告3胎SHFM，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其產(chǎn)前超聲特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧2012年1月—2021年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢出的3胎SHFM胎兒，孕婦年齡分別為27、32、28歲，檢出孕周分別為24+3、23、24+6周(表1)。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

表1 3胎SHFM胎兒、孕婦資料及產(chǎn)前超聲所見

1.2 儀器與方法 采用GE E8、E10型彩色多普勒超聲診斷儀、頻率3.0～5.0 MHz C1-5和RAB4-8凸陣探頭。選擇產(chǎn)科超聲檢查條件對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查；以連續(xù)順序追蹤超聲法掃查胎兒肢體，于前臂長軸切面和掌指骨切面冠狀切面觀察胎兒雙手、于小腿長軸切面和足底冠狀切面觀察胎兒雙足，重點(diǎn)評估其形態(tài)、骨骼回聲、指/趾數(shù)目及有無骨折等；對二維超聲顯示手/足異常胎兒采用三維容積探頭進(jìn)行掃查，并行三維圖像重建。

1.3 SHFM分型 按照Sandzen分型方法，將SHFM分為：①Ⅰ型，經(jīng)典型，常為雙側(cè)，累及足部，多有家族史，可見1個或多個中央裂手指缺失，形成錐形缺損，并延伸至掌骨部；②Ⅱ型，非典型，常為單側(cè)，不累及足部，非遺傳性，可見手呈“U”形裂開，掌骨部分不完全缺失，可伴拇指或小指發(fā)育不全；③Ⅲ型，混合型，可見1、2或3個中央裂手指缺失，伴并指或多指畸形。

2 結(jié)果

產(chǎn)前超聲顯示，序號1胎兒右手第3指骨缺失；左手僅3根手指，第3掌指骨缺失，示指與小指間呈“V”形，小指粗大，環(huán)指與小指似為并指；右足自足底前1/3部分裂為兩部分，呈“V”形裂隙，僅踇趾和第5趾分離，第2～4趾及其相應(yīng)跖骨缺如，呈“Y”形；左足足掌中上部分裂為兩部分, 僅見3個較大的足趾回聲，第1與第2趾似為并趾，第3與第4趾似為并趾。見圖1。序號2胎兒右手掌呈“V”形裂開，遠(yuǎn)端僅見4個手指回聲，左手未見明顯異常；雙足呈分叉狀，部分足趾缺如。序號3胎兒雙側(cè)手掌呈“V”形裂開，遠(yuǎn)端僅見3個手指回聲；雙足呈分叉狀，部分足趾缺如(圖2)。

圖1 序號1胎兒，孕24+3周產(chǎn)前超聲圖像 A.二維超聲聲像圖示胎兒右手中指缺失；B.二維超聲聲像圖示胎兒左手并指畸形；C.二維超聲聲像圖示胎兒右側(cè)裂足畸形；D.二維超聲聲像圖示胎兒左足并趾畸形；E.三維超聲重建圖示胎兒右手中指缺失；F.三維超聲重建圖示胎兒右側(cè)裂足畸形及左足呈并趾畸形

圖2 序號3胎兒，孕24+6周產(chǎn)前三維超聲重建圖 A.胎兒右側(cè)裂手畸形，僅見3根手指；B.胎兒右側(cè)裂足畸形，呈“V”形裂隙

應(yīng)孕婦及家屬要求，對3胎均予以引產(chǎn)，引產(chǎn)標(biāo)本所見均與其產(chǎn)前超聲表現(xiàn)一致(圖3)。

圖3 序號1胎兒引產(chǎn)標(biāo)本圖 A.右手中指缺失；B.左手中指缺失，環(huán)指與小指并指畸形；C.右足呈“V”形裂隙；D.左足并趾畸形

3 討論

先天性SHFM多因妊娠初期母體營養(yǎng)不良、感染、藥物中毒、內(nèi)分泌紊亂及遺傳因素等使胚胎發(fā)育至約第6周時手足板輻射溝生長異常所致；當(dāng)輻射溝未形成時，可出現(xiàn)先天性并指，若形成多于4條，則可出現(xiàn)先天性多指畸形。此外，SHFM發(fā)病亦可能為羊膜粘連所致，此時產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)羊膜腔內(nèi)漂浮帶狀回聲并粘連于胎兒體表及肢體有助于診斷。本組3胎產(chǎn)前超聲檢查及引產(chǎn)后標(biāo)本均未見明顯羊膜帶，可排除羊膜帶粘連所致SHFM。

已有基因研究[4]提出6個SHFM致病基因位點(diǎn)，分別為SHFM1:7q21.3、SHFM2:Xq26、SHFM3:10q24、SHFM4:3q27、SHFM5:2q31及SHFM6:12q13。梅利斌等[5]發(fā)現(xiàn)，SHFM系譜中，先證者及患者染色體10q24.31-10q24.32區(qū)存在約433 kb片段重復(fù)，且該重復(fù)區(qū)域包含BTRC、LBX1、OPCD、POLL及FBXW4等致病基因。PAPASOZOMENOU等[6]發(fā)現(xiàn)SHFM胎兒存在雜合FGFR1突變，且胎兒之父亦存在SHFM及同一突變的雜合子，提示FGFR1突變可能與SHFM相關(guān)。既往研究[7]報道，SHFM胎兒染色體10q24.31-q24.32區(qū)段存在0.6 Mb片段重復(fù)，覆蓋約7% SHFM3致病基因位點(diǎn)。

單純SHFM為非致死性畸形，可根據(jù)具體情況決定是否待其出生后行手術(shù)治療；若合并其他異常，如先天性缺指/趾-外胚層發(fā)育不良-唇/腭裂綜合征，則出生后通常預(yù)后欠佳。實(shí)時三維超聲可清晰顯示異常的胎兒手、足部輪廓，并通過三維重建直觀顯示手、足部立體形態(tài)，彌補(bǔ)二維超聲的不足。本組三維超聲清晰顯示序號1胎兒右足呈“V”形，足趾數(shù)目減少，呈典型SHFM超聲表現(xiàn)。結(jié)合本組3胎及既往文獻(xiàn)(表2)[8-14]報道，胎兒裂手、裂足的典型超聲特征表現(xiàn)為雙手/足呈“V”字形裂開；手部可見橈、尺側(cè)各有一半手掌，橈側(cè)手掌包括拇指，尺側(cè)手掌包括環(huán)指和小指，同時伴指骨及掌骨缺失；足部亦分為脛、腓側(cè)，僅見分離的2趾，伴趾骨及跖骨缺失。文獻(xiàn)報道[8-14]提及的7胎(表2)均未接受染色體核型或微缺失檢測；本組3胎中，2胎接受產(chǎn)前染色體檢測，均顯示SNP染色體微畸變(-)。

表2 文獻(xiàn)中7胎SHFM胎兒、孕婦資料及產(chǎn)前超聲所見

綜上所述，胎兒SHFM產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為雙手/雙足呈“V”形裂開，伴指/趾骨及相應(yīng)掌/跖骨缺如。但本組樣本量過小，有待增加樣本量進(jìn)一步觀察。