董文韜 劉三梅 李 杰 黎夢宇 鐘 捷

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二常見視網(wǎng)膜血管性疾病，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致視力損害的主要原因之一[1-2]。歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會制定的指南建議：當(dāng)懷疑RVO時，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的眼科檢查，評估黃斑水腫和視網(wǎng)膜缺血的程度，隨訪期間也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和新生血管發(fā)生情況[3-4]。

熒光素眼底血管造影(FFA)是判斷視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和新生血管發(fā)生的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。然而，F(xiàn)FA是一種侵入性檢查，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、皮疹等過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命[2]。RVO患者常合并高血壓、心臟病等全身性疾病，導(dǎo)致患者不能使用FFA進(jìn)行檢查[2,7]。近年來，光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)作為一種非侵入性視網(wǎng)膜血管評估方法，得到了廣泛應(yīng)用[8-9]。受限于血管成像范圍，目前OCTA主要用于評估黃斑病變情況[10-11]。較小的掃描尺寸和有限的成像范圍限制了OCTA對RVO相關(guān)并發(fā)癥的檢出。當(dāng)前，超廣角OCTA技術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，并在臨床應(yīng)用中得到不斷推廣。本研究旨在評估超廣角OCTA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的檢出情況，希望能為RVO患者提供一種更準(zhǔn)確高效的檢測方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年11月至2022年4月就診于四川省人民醫(yī)院眼科的RVO患者48例(48眼)作為研究對象。其中，男29例，女19例；年齡39～87(58.8±10.7)歲；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)19例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)29例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為RVO的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因無法固視或耐受FFA、OCTA檢查者；(2)屈光介質(zhì)混濁導(dǎo)致OCTA成像質(zhì)量差，圖片信號強(qiáng)度小于6/10者。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2022年第157號)，各種操作遵循《赫爾辛基宣言》的原則，所有參與者均知情并簽署知情同意書。

1.3 檢查方法所有患者均行檢眼鏡、FFA和超廣角OCTA檢查。FFA使用德國海德堡公司Heidelberg HRA按常規(guī)操作進(jìn)行。超廣角OCTA采用北京圖湃公司北溟·鯤型超高速掃頻OCT來完成。所有檢查之間間隔時間不超過2周。

1.4 圖像采集及分析所有OCTA圖像均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)員采集。選擇24 mm×20 mm掃描模式，檢查時患眼注視鏡頭內(nèi)的固視點(diǎn)，利用鏡頭內(nèi)的固視點(diǎn)移動引導(dǎo)眼位，掃描范圍是以黃斑為中心24 mm×20 mm的區(qū)域，掃描速率為每秒4×105次，檢查時間約15 s。對所有入選者的OCTA圖像都進(jìn)行審查，但只選取質(zhì)量最好的圖像進(jìn)行分析。OCTA及FFA圖像分析由同一位視網(wǎng)膜主治醫(yī)師完成。當(dāng)對病變的性質(zhì)(如中心凹無血管區(qū)、視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、新生血管等)有疑問時，由視網(wǎng)膜主任醫(yī)師裁定。為避免任何可能的偏差，對診斷醫(yī)師掩蓋之前的檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 FFA和超廣角OCTA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的檢出情況本研究共28眼(58.3%)被FFA檢出視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，超廣角OCTA檢出其中27眼，檢出率96.4%，遺漏的一只患眼是由于超廣角OCTA檢測范圍受限所致(圖1)。在余下的20只患眼中，超廣角OCTA更靈敏地檢出1只患眼黃斑上方存在視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，而在FFA圖像中這個區(qū)域被視網(wǎng)膜出血引起的低熒光所掩蓋(圖2)。超廣角OCTA圖像分辨率高于FFA，且無熒光素染料滲漏，比FFA更準(zhǔn)確地區(qū)分黃斑中心凹無血管區(qū)和視網(wǎng)膜無灌注區(qū)(圖3)。

圖1 被超廣角OCTA檢查遺漏的一只眼眼底影像 A：FFA示患眼視盤周圍出血遮蔽熒光，后極部未見無灌注區(qū)；B：FFA示上方周邊部視網(wǎng)膜片狀無灌注區(qū) (箭頭所示)；C：超廣角OCTA示受限于掃描范圍檢出圖像遺漏上方周邊部視網(wǎng)膜無灌注區(qū)。

圖2 被超廣角OCTA發(fā)現(xiàn)卻被FFA遺漏的一只眼眼底影像 A:超廣角OCTA示在BRVO眼中發(fā)現(xiàn)黃斑上方無灌注區(qū)(箭頭所示)；B:FFA示由于視網(wǎng)膜出血引起的低熒光所掩蓋檢出圖像遺漏無灌注區(qū)。

2.2 超廣角OCTA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)檢測的ROC分析結(jié)果以FFA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)檢測結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。ROC分析結(jié)果顯示：超廣角OCTA檢測RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的靈敏度、特異度分別為83.3%、100.0%，AUC為0.957；超廣角OCTA檢測CRVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的靈敏度、特異度分別為100.0%、85.7%，AUC為0.917；超廣角OCTA檢測BRVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的靈敏度、特異度分別為100.0%、95.0%，AUC為0.929(圖4)。

圖3 超廣角OCTA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)檢測的圖像特征 無灌注區(qū)在超廣角OCTA影像上呈灰黑色背景，毛細(xì)血管稀疏。A：超廣角OCTA檢出下方片狀無灌注區(qū)形成，黃斑結(jié)構(gòu)完整；B：由于無熒光素染料滲漏，超廣角OCTA比FFA更準(zhǔn)確地區(qū)分黃斑中心凹無血管區(qū)和視網(wǎng)膜無灌注區(qū)；C：超廣角OCTA能準(zhǔn)確識別顳側(cè)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)。箭頭所示為視網(wǎng)膜無灌注區(qū)。

圖4 超廣角OCTA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)檢測的ROC分析結(jié)果

3 討論

RVO可根據(jù)阻塞部位分為BRVO和CRVO，根據(jù)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)面積的大小進(jìn)一步又分為缺血型或非缺血型[12]。這種亞型的分類與臨床密切相關(guān)，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜缺血區(qū)域的存在具有重要的臨床參考價值。本研究結(jié)果表明，58.3%的RVO眼存在視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，這與Nobre等[13]的研究結(jié)果是一致的，他們研究表明50.0%的RVO眼存在視網(wǎng)膜缺血，并且88.8%存在視網(wǎng)膜缺血的患眼為缺血型RVO。缺血型RVO眼視網(wǎng)膜新生血管形成的風(fēng)險更高[12]，即使是非缺血型RVO，在隨訪過程中也有轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖偷娘L(fēng)險。Hayreh等[14]研究表明，患病后第6個月和第18個月時，65歲以上人群非缺血型CRVO患者轉(zhuǎn)化為缺血型的概率分別為13.2%和18.6%；45歲至64歲人群非缺血型CRVO轉(zhuǎn)化為缺血型的概率分別為6.7%和8.1%。因此，定期隨訪監(jiān)測RVO眼無灌注區(qū)的形成是十分必要的。

OCTA檢查具有簡單、高效、高分辨率和無創(chuàng)性等特點(diǎn)。由于無熒光滲漏和組織染色，它可以更清晰地顯示RVO眼中視網(wǎng)膜的微血管異常，包括無灌注區(qū)、新生血管等，更有利于RVO的治療[6,13,15-17]。Nobre等[13]認(rèn)為以黃斑為中心的8 mm×8 mm掃描范圍可提供足夠的信息以確定RVO的缺血性質(zhì)。在他們的研究中，使用8 mm×8 mm掃描范圍的OCTA 對RVO眼無灌注區(qū)的檢出率為88.2%。本研究結(jié)果優(yōu)于Nobre等[13]的研究結(jié)果(96.4%)，良好的準(zhǔn)確性得益于超寬的掃描范圍。在被FFA檢出的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的28眼中，僅遺漏1眼CRVO眼視網(wǎng)膜上方周邊部的無灌注區(qū)，且該例患眼的視網(wǎng)膜缺血面積未達(dá)到CRVO研究小組關(guān)于缺血型CRVO的標(biāo)準(zhǔn)[12]。另一方面，超廣角OCTA在未被FFA檢出的20眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)眼中，發(fā)現(xiàn)1只BRVO眼存在黃斑上方無灌注區(qū)。在可見范圍內(nèi)，超廣角OCTA圖像分辨率高于FFA，且無熒光素染料滲漏，因此能比FFA更準(zhǔn)確地識別無灌注區(qū)。

檢測范圍受限是影響OCTA使用的重要原因。不少學(xué)者嘗試使用各種技術(shù)來擴(kuò)大OCTA的掃描范圍。Kimura等[17]使用常規(guī)OCTA聯(lián)合擴(kuò)展視野成像技術(shù)來評估RVO。他們在常規(guī)掃描尺寸為8 mm×8 mm 的基礎(chǔ)上，通過裝有+20 D透鏡的框架對患眼后極部進(jìn)行成像。雖然該技術(shù)能使受檢范圍擴(kuò)大到15 mm×15 mm，但該技術(shù)只是將每個像素放大，其圖像分辨率不足以研究深部毛細(xì)血管叢或微血管的變化。此外，在OCTA常規(guī)掃描范圍的基礎(chǔ)上，可通過多方位成像創(chuàng)建OCTA拼圖以評估更廣泛的區(qū)域。這需要對視網(wǎng)膜各個區(qū)域進(jìn)行多次掃描，且需要患者的高度配合。盡管如此，一些位于視網(wǎng)膜中周部的病變區(qū)域仍有可能被遺漏[18]。本研究使用的超廣角OCTA，掃描范圍24 mm×20 mm，掃描速率為每秒4×105次，可在15 s內(nèi)一次性實(shí)現(xiàn)眼內(nèi)120°范圍血流圖像的拍攝，大大增加了檢測范圍，使其對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的檢出率高，準(zhǔn)確性好。

本研究結(jié)果表明，超廣角OCTA對RVO眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)檢出率高、耗時短，準(zhǔn)確率高，且能發(fā)現(xiàn)被FFA遺漏的無灌注區(qū)。另外，本研究尚有一些不足之處：(1)樣本量少；(2)尚未對視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的面積進(jìn)行量化和分析。今后我們將加大樣本量并對視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的面積進(jìn)行更深入地量化和分析。