劉賽賽，陳靜儒，楊 慧，李 媛，趙文利

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)是經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導管插入上下腔靜脈并保留，其中頸內(nèi)CVC應用廣泛，常見于臨床抗腫瘤治療、圍術(shù)期營養(yǎng)治療等[1]病人中。頸內(nèi)CVC穿刺部位位于頸動脈竇后上方，因其置管位置特殊性，拔除導管時穿刺部位按壓力度、時間及呼吸配合不當均可刺激頸動脈竇壓力感受器，易導致穿刺點疼痛、血壓及心率下降，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、心搏驟停[2-4]。Kim等[5-7]提出CVC拔管窘迫綜合征概念，指出因CVC拔除出現(xiàn)的并發(fā)癥可累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病死率高達57%。部分研究指出預防CVC拔管窘迫綜合征重于治療，護士作為住院病人的主要照顧者，其CVC拔除知信行水平是預防并發(fā)癥的關鍵[8]。已有相關報道進行CVC臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查[9]，《臨床靜脈導管維護操作專家共識》也相繼出臺，各級醫(yī)療機構(gòu)不斷優(yōu)化CVC拔除操作技術(shù)；但目前我省三級醫(yī)院臨床護士CVC拔除知信行水平尚未可知。本研究通過調(diào)查河南省三級醫(yī)院臨床護士頸內(nèi)CVC拔除知信行現(xiàn)狀，為今后臨床制訂改進措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2021年6月—2021年11月抽取河南省8所三級醫(yī)院610名護士進行橫斷面調(diào)查，其中鄭州市4所，南陽市、新鄉(xiāng)市、洛陽市、濮陽市各1所。納入標準：具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)且接受靜脈治療專業(yè)培訓的護士[11]；工作時間≥1年；且規(guī)范執(zhí)行CVC拔除操作至少≥10次；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：近1年內(nèi)連續(xù)休假、進修或出國時間≥3個月；進修或?qū)嵙暼藛T；正在參與類似培訓或研究。根據(jù)多因素分析樣本量估算原則，樣本量應為變量數(shù)目的5～10倍，本研究分析變量共49項，考慮20%的失訪率，因此樣本量應≥294人，根據(jù)實際調(diào)查情況，最終選取河南省8所三級醫(yī)院的610名護士作為調(diào)查對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設計，包括年齡、性別、工作時間、文化程度、職稱、醫(yī)院種類、科室種類、是否開展CVC拔除培訓等。

1.2.1.2 頸內(nèi)CVC拔除知信行問卷 本研究通過文獻回顧，在《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[10]、《靜脈輸液治療護理實踐標準》《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[11]及相關文獻的基礎上提取頸內(nèi)CVC拔除最佳證據(jù)，形成頸內(nèi)CVC拔除知信行問卷并進行專家咨詢。專家納入標準：①從事靜脈治療相關護理、教育、管理工作10年及以上；②本科及以上學歷，副高及以上職稱；③自愿且能夠完整參與2輪專家咨詢。本問卷研制階段共邀請10名靜脈治療領域的專家進行2輪專家咨詢，每個條目重要程度評分為1～4分，條目相關性評分為1～4分，專家權(quán)威系數(shù)為0.82(≥0.80)，專家積極系數(shù)均為100%，整合專家意見：共合并4個條目，增加7個條目，刪除2個條目，最終形成41個條目的問卷終版。該問卷3個維度，共41個條目；其中知識維度29個條目，題目類型為選擇題(單選題、多選題、判斷題)，答對為1分，答錯為0分，總分0～29分；態(tài)度維度5個條目，采用Likert 5級計分法，各條目得分為1～5分，總分5～25分；行為維度7個條目，采用Likert 5級計分法，各條目得分為1～5分，總分7～35分；問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.738，重測信度相關系數(shù)為0.813，問卷具有良好的信效度，得分越高說明知信行水平越高。本研究將知信行問卷得分進行百分制標準化，計算各維度得分方式：得分=平均得分/理論最大值×100。分為高、中、低3個水平，>85分為高水平，60～85分為中水平，<60分為低水平。

1.2.2 資料收集方法 研究者以問卷星形式線上收集資料。調(diào)查前，經(jīng)統(tǒng)一培訓合格的調(diào)查人員與被調(diào)查科室護理管理者取得聯(lián)系，解釋研究目的、意義及調(diào)查內(nèi)容，征求其同意后以問卷星形式發(fā)放。電子問卷填寫前有知情同意條目為必答題，保證填寫者知情同意本調(diào)查，問卷采取匿名填寫方法，規(guī)定時間內(nèi)填寫完整方可提交。問卷回收后由2人進行問卷真實性檢查，未簽訂知情同意、問卷明顯錯誤、問卷填寫時間<120 s均予以剔除。共發(fā)放問卷616份，最終回收有效問卷610份，有效回收率為99.03%。

2 結(jié)果

2.1 護士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分 610名護士頸內(nèi)CVC拔除知信行總分為(62.04±8.18)分，最高為85分，最低為27分，各維度具體情況見表1。

表1 頸內(nèi)CVC拔除知信行情況(n=610)

2.2 不同特征護士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較 不同性別、文化程度、醫(yī)院種類、科室種類的護士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年齡、工作時間、職稱及是否參加培訓的護士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征護士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較 單位：分

2.3 護士頸內(nèi)CVC拔除知信行情況的多元線性回歸分析 以頸內(nèi)CVC拔除知信行總分為因變量，將單因素方差分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，護士頸內(nèi)CVC拔除知信行情況的主要影響因素為年齡、是否參加過相關培訓(P<0.05)。見表3。

表3 護士頸內(nèi)CVC拔除知信行情況影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護士頸內(nèi)CVC拔除知信行現(xiàn)狀分析 本研究中護士頸內(nèi)CVC拔除知識維度得分(19.00±3.28)分，低水平占30.3%，與相關研究[12-14]結(jié)果類似。說明護士對CVC拔除風險評估及處置的知識掌握不牢，亟需從護理管理者及科室層面開展規(guī)范相關培訓，強調(diào)護士對CVC拔除相關知識熟練掌握的重要性[15-16]。護士對CVC拔除操作要點相關知識、態(tài)度直接影響其臨床實踐，只有掌握相關知識并樹立正確的態(tài)度，才能切實開展臨床工作。但本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)66.1%的護士僅掌握CVC拔除的一般知識，雖然多數(shù)護士知道CVC拔除后需進行呼吸配合，但具體配合指導相關知識掌握程度不深，且對最新內(nèi)容把控不佳，2019年頒布的《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[11]中明確指出CVC拔除時的呼吸配合要點。提示科室不僅需要加強CVC拔除操作技術(shù)規(guī)范的培訓，護理管理者更應結(jié)合臨床實際情境進行針對性知識培訓。相關指南及專家共識對CVC拔除操作知識要求明確，出于護理安全與質(zhì)量的考慮，護士掌握CVC拔除并發(fā)癥相關知識對減少護理差錯具有積極作用。因此，參照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[10]定期培訓且不斷更新，保證臨床操作者操作知識及技能同質(zhì)化至關重要。

本研究結(jié)果顯示，護士頸內(nèi)CVC拔除態(tài)度維度得分(18.57±2.46)分，中等水平占84.4%；雖然護士的知識水平不容樂觀，但對CVC拔除操作的態(tài)度較為積極。也有研究證實，護士態(tài)度積極可影響行為及護理結(jié)局[17-19]。本研究表明，護士對于頸內(nèi)CVC拔除的態(tài)度較為積極，自我學習意愿強烈，但學習效率及行動力較差；究其原因為護士對于CVC拔除的知識結(jié)構(gòu)仍停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗及習慣，缺乏科學的操作依據(jù)，對于CVC拔除相關專家共識的認知程度低。

知識是改變行為的基礎，態(tài)度是改變行為的內(nèi)在動力[20]。本研究中護士頸內(nèi)CVC拔除行為維度得分為(24.47±3.99)分，中等及以上水平為80.2%，說明頸內(nèi)CVC拔除的執(zhí)行率偏低，分析原因可能與知識及技能水平欠佳有關。建議醫(yī)院管理者明確靜脈治療專科護士培養(yǎng)條件，因材施教，強化護士的專業(yè)素養(yǎng)，提高其操作執(zhí)行力度。

3.2 護士頸內(nèi)CVC拔除知信行影響因素分析

3.2.1 年齡大、CVC拔除多的護士CVC拔除知信行水平較高 本調(diào)查結(jié)果顯示，年齡是護士頸內(nèi)CVC拔除知信行的主要影響因素(B=1.294，P<0.05)，與國內(nèi)研究[17,20]結(jié)果一致。分析原因為，隨著護士年齡的增長，護士的臨床業(yè)務水平不斷提高，有更高的職業(yè)價值追求，促使其增強責任心并不斷學習，主動參與培訓并不斷鞏固知識，識別本?？祁I域病人共性和個性問題的能力越強。但科室內(nèi)CVC置入的住院病人較少、未開展相關培訓等原因均導致護士知信行水平低。提示醫(yī)院管理者完善靜脈治療培訓體系，為臨床骨干護士提供參加靜脈導管安全培訓的機會及平臺；根據(jù)專科需求，從系統(tǒng)層面上增加對靜脈治療專科護士的培養(yǎng)與支持，使其充分發(fā)揮模范帶頭作用，以點帶面推動靜脈治療安全全面發(fā)展。

3.2.2 參加過培訓的護士CVC拔除知信行水平較高 本研究結(jié)果顯示，參加過培訓是護士CVC拔除知信行的主要影響因素(B=-4.410，P<0.001)。分析原因如下。①中心靜脈通路裝置知識的不斷迭新和互聯(lián)網(wǎng)信息時代，促使護士需要參加相關培訓來接受理念及技術(shù)上的更新。②專業(yè)培訓的臨床護士能夠應對CVC拔除的疑難問題并實施科學化、專業(yè)化管理，同時激發(fā)其學習興趣，持續(xù)培訓有助于護士及時掌握最新知識及技能，系統(tǒng)的學習又可促進知識的鞏固。③經(jīng)過培訓的護士更加重視對自身能力的培養(yǎng)和發(fā)展，拓展交流渠道、擁有更多的平臺和機遇又有助于自身專業(yè)水平的發(fā)展。知識及技能的提高是一個循序漸進的過程，提示護理管理者定期對護士開展靜脈治療護理新理念、新知識、新技術(shù)的培訓，提高知識及技能的時效性和準確性，滿足臨床操作者需求，保障病人安全。

4 小結(jié)

河南省三級醫(yī)院護士頸內(nèi)CVC拔除知信行水平總體欠佳。建議護理管理者應根據(jù)醫(yī)院實際情境，鼓勵護士主動學習新知識，不斷更新自我知識體系，規(guī)范其行為，進一步提高臨床護理質(zhì)量及服務。本研究受時間、人力及經(jīng)費限制，前期采取便利抽樣方法，樣本量涵蓋面較窄，僅對三級醫(yī)院開展相關調(diào)查，尚不能代表省內(nèi)整體現(xiàn)狀；另外，本研究采用自行編制的測評工具，未進行大樣本、多中心的普測，工具的穩(wěn)定性可能不足，未來需增加多中心、大樣本的深入研究。