莫 錦,楊尚志

全球范圍內(nèi)近視患病率超過(guò)28%，預(yù)測(cè)至2050年，大約50%的世界人口會(huì)有不同程度的近視[1]。當(dāng)今社會(huì)環(huán)境的變化導(dǎo)致學(xué)生精細(xì)用眼機(jī)會(huì)增多，學(xué)生近視檢出率相對(duì)較高，應(yīng)針對(duì)性采取有效措施防控學(xué)生近視[2-3]。近視給人們的正常生活、工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)諸多不便，高度近視可致失明。目前近視控制方法主要有藥物、手術(shù)、佩鏡、休息等方法。其中使用藥物干預(yù)近視進(jìn)展是目前最有效的手段，低濃度阿托品因具有療效持久、副作用少、病人接受度高等優(yōu)點(diǎn)，已然成為有效控制近視進(jìn)展的一線用藥[4-5]。近年來(lái)，研究者就低濃度阿托品應(yīng)用于近視防控進(jìn)行了廣泛研究，并取得一些有參考價(jià)值的研究成果。然而，關(guān)于低濃度阿托品及其聯(lián)合使用對(duì)控制近視進(jìn)展的總結(jié)匱乏，現(xiàn)從有效性、安全性、聯(lián)合使用方法和護(hù)理干預(yù)等方面進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為低濃度阿托品應(yīng)用于控制近視提供參考。

1 低濃度阿托品用于近視防治的適用性

1.1 有效性 低濃度阿托品可有效防控兒童、青少年近視。研究發(fā)現(xiàn)，使用1%阿托品眼用凝膠對(duì)于治療青少年輕中度近視有顯著效果，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[6]。低濃度阿托品眼藥水(0.01%)可預(yù)防近視兒童軸向近視，控制兒童近視進(jìn)展[7]。低濃度(0.01%)阿托品滴眼液治療青少年中低度近視也具有較好效果及安全性[8]。更低濃度阿托品眼藥水將降低臨床使用效果，低度近視兒童規(guī)律應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.005%阿托品滴眼液，可以一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展速度，但臨床效果不明顯[9]。

不同低濃度阿托品對(duì)于近視控制效果尚存在爭(zhēng)議。1%阿托品眼用凝膠對(duì)近視的控制效果較好，屈光度增長(zhǎng)最少，但因畏光、視近困難等不適癥狀限制了其應(yīng)用，0.01%阿托品滴眼液舒適性較好，病人易接受[10]。Li等[11]發(fā)現(xiàn)低濃度阿托品分別為0.05%、0.025%和0.01%時(shí)，年齡較小的近視兒童與低濃度阿托品治療效果差相關(guān)，年幼的兒童需要最高的 0.05% 濃度才能實(shí)現(xiàn)與接受較低濃度的年長(zhǎng)兒童相近的近視治療效果。也有研究者得到不同結(jié)論，王銘等[12]通過(guò)分析0.02%和0.01%阿托品滴眼液對(duì)400例近視兒童的總散光和角膜散光的影響，發(fā)現(xiàn)近視兒童每晚規(guī)律應(yīng)用0.02%或0.01%的阿托品滴眼液1年，每4 個(gè)月復(fù)查1 次，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)矢量分析法的散光Y、角膜散光Y、總散光軸向和角膜散光軸向均無(wú)影響。0.02%阿托品對(duì)近視兒童的近視控制優(yōu)于0.01%阿托品，但二者對(duì)近視兒童瞳孔直徑的影響不大[13]。

1.2 安全性 低濃度阿托品可對(duì)兒童眼部產(chǎn)生副作用。Joachimsen等[14]探討了0.05%、0.10%阿托品對(duì)19 名 5 ～ 15 歲的近視兒童的副作用，在兒童睡前只接受了一只眼睛的治療，而另一只眼睛作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn) 12 名兒童 (63%)有視力障礙或閱讀困難，與 0.01%阿托品相比，0.05% 阿托品對(duì)患有近視的高加索兒童的副作用更強(qiáng)，可能會(huì)影響接受度和依從性。1%阿托品滴眼液作用下遠(yuǎn)視屈光參差性弱視患兒對(duì)側(cè)眼的中央凹下脈絡(luò)膜厚度增加，對(duì)側(cè)眼(6.46%)的中央凹下脈絡(luò)膜厚度的中位數(shù)差異大于弱視眼(0.26%)，遠(yuǎn)視屈光參差性弱視患兒1%阿托品滴注引起的弱視眼脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)變化小于對(duì)側(cè)眼，弱視眼脈絡(luò)膜厚度變化的機(jī)制可能受到抑制[15]。

2 低濃度阿托品用于近視防治的聯(lián)合使用

2.1 與其他藥物協(xié)同作用 卡替洛爾是近年出現(xiàn)的新型降眼壓藥物。鄭瑋[16]應(yīng)用卡替洛爾與阿托品治療青少年近視，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組用0.01%濃度的阿托品眼藥水相比，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步改善病人屈光度，提高視力水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。阿托品與其他藥物協(xié)同作用時(shí)，也可出現(xiàn)病人視力恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)，應(yīng)予以重視。胡志紅等[17]就1例病人全身麻醉聲帶息肉術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用阿托品及戊乙奎醚致長(zhǎng)時(shí)間視物模糊進(jìn)行了分析討論，認(rèn)為病人長(zhǎng)時(shí)間視物模糊，恢復(fù)時(shí)間達(dá)2周，這與兩種藥物均為抗膽堿藥物有關(guān)，在聲帶息肉手術(shù)中或其他全身麻醉手術(shù)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)避免藥物同時(shí)使用，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

2.2 結(jié)合中醫(yī)技術(shù) 中醫(yī)在近視防控方面具有療效好、簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，適宜于近視防控的中醫(yī)技術(shù)主要有針?lè)?lèi)、灸法類(lèi)、手法類(lèi)、中藥外治法與中藥內(nèi)服法[18]。益精通絡(luò)方對(duì)DIM豚鼠屈光度的抑制作用與0.01%阿托品滴眼液相當(dāng)[19]。益精通絡(luò)方還可改善氣虛血瘀證HM病人的黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血流密度(SVD)和中醫(yī)癥狀,增加黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(MRT)及黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)，抑制眼軸長(zhǎng)度(AL)[20]。0.01%阿托品聯(lián)合適宜的中醫(yī)外治技術(shù)及口服藥可用于治療兒童或青少年近視。宋艷霞等[21]探討了中醫(yī)耳穴貼壓對(duì)近視兒童眼調(diào)節(jié)效果，與對(duì)照組給予0.01%阿托品治療相比，發(fā)現(xiàn)研究組裸眼視力、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度均顯著高于對(duì)照組；近視屈光度、調(diào)節(jié)滯后量下降幅度均顯著低于對(duì)照組；不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的12.00%。使用耳穴貼壓聯(lián)合眼部穴位按摩治療兒童/青少年假性近視后，視力總有效率和痊愈人數(shù)高于用0.01%阿托品的對(duì)照組，臨床效果明顯[22]。中藥健脾益氣方口服聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液能有效提高兒童青少年近視病人遠(yuǎn)視力，視物模糊、不耐久視、神疲乏力、納呆食少等臨床癥狀明顯改善，安全性較好[23]。

2.3 結(jié)合戶(hù)外活動(dòng) 戶(hù)外活動(dòng)是防治近視最簡(jiǎn)單有效的手段[24]。呂月娥等[25]將90例近視學(xué)齡兒童，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予0.01% 阿托品滴眼液治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加戶(hù)外活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)治療前后眼壓、前房深度、眼軸長(zhǎng)度、右眼等效球鏡(SE)變化值均明顯小于對(duì)照組，戶(hù)外活動(dòng)聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液可有效控制學(xué)齡前兒童近視度數(shù)增加，減緩近視發(fā)展，安全性好。

2.4 聯(lián)合短時(shí)遮蓋 遮蓋療法和阿托品壓抑療法是目前臨床上治療小兒弱視的主要方法，兩種方法聯(lián)合使用可提高治療效果。與單純短時(shí)遮蓋治療相比，阿托品聯(lián)合短時(shí)遮蓋方式治療84例小兒弱視患兒的治療總有效率及視力矯正效果表現(xiàn)更優(yōu)異[26]。林靜[27]將80例弱視患兒分為對(duì)照組和干預(yù)組，分別給予常規(guī)阿托品壓抑療法、阿托品壓抑療法與短時(shí)遮蓋聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組治療總有效率、治療依從性?xún)?yōu)良率均高于對(duì)照組，干預(yù)組視力提高行數(shù)、弱視眼矯正的球鏡度數(shù)均高于對(duì)照組，阿托品與短時(shí)遮蓋聯(lián)合治療弱視患兒的效果顯著，安全性高。權(quán)利娟等[28]在對(duì)64 例弱視患兒聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患兒進(jìn)行弱視訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月、6個(gè)月，與給予阿托品壓抑和遮蓋治療的對(duì)照組相比，弱視訓(xùn)練聯(lián)合阿托品壓抑療法和遮蓋治療小兒弱視能有效提高患兒視力，屈光度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)靈活度以及立體視覺(jué)恢復(fù)更快，治療總有效率更高。

2.5 聯(lián)合角膜塑形鏡 角膜塑形鏡不僅可以校正屈光不正，還可減慢眼軸增長(zhǎng)，促進(jìn)雙眼協(xié)調(diào)發(fā)展，延緩輕中度近視的進(jìn)展[29-30]。近年來(lái)，不少研究者嘗試使用低濃度阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡減緩病人近視進(jìn)展，并取得一些有參考價(jià)值的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，與僅采用角膜塑形鏡的治療青少年近視預(yù)防控制的病人相比，0.01%低濃度阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡的聯(lián)合治療眼軸長(zhǎng)度增量、等效球鏡度數(shù)增量、瞳孔直徑增長(zhǎng)量、角膜曲率及厚度等指標(biāo)均表現(xiàn)更佳[31]。劉莉等[32]發(fā)現(xiàn)治療青少年低中度近視病人后12個(gè)月，與僅使用角膜塑形鏡治療相比，使用低濃度(0.1 g/L)阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡治療后病人裸眼視力(UCVA)、角膜曲率、等效球鏡度、角膜厚度、屈光度均更好，觀察組病人淚膜脂質(zhì)層厚度、淚膜破裂時(shí)間均較低。趙東賢等[33]探討了低濃度阿托品協(xié)同夜戴角膜塑形鏡治療青少年中、低度近視的效果及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)治療12月以上時(shí)協(xié)同治療組的裸眼視力、屈光度、眼軸等指標(biāo)優(yōu)于夜戴角膜塑形鏡組，角膜點(diǎn)染、畏光、眼痛等均略多于夜戴角膜塑形鏡組。

有研究者用循證醫(yī)學(xué)研究的方法研究了0.01%阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡對(duì)于延緩青少年近視進(jìn)展的療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)比單獨(dú)配戴角膜塑形鏡,0.01%阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡的方法在控制青少年近視進(jìn)展方面具有更好效果[34]。雖然，0.01%阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡可有效控制青少年近視進(jìn)展，但仍然需要更多長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期有效性[35]。

3 護(hù)理干預(yù)

除了使用低濃度阿托品治療近視外，采取形式多樣的科學(xué)護(hù)理干預(yù)措施有助于提高治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，在合理使用0.01%濃度的阿托品滴眼液治療學(xué)齡期兒童近視的基礎(chǔ)上，從生活習(xí)慣、作息規(guī)律、戶(hù)外活動(dòng)、飲食、學(xué)習(xí)壓力等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效抑制近視進(jìn)展，取得了較顯著的效果[36]。

護(hù)理干預(yù)應(yīng)重視社區(qū)和家庭的作用，應(yīng)用社區(qū)干預(yù)護(hù)理、手術(shù)護(hù)理等護(hù)理干預(yù)方式可提高病人視力[37]。探索以家庭為中心，護(hù)理人員、兒童和家長(zhǎng)一起參與的家庭護(hù)理模式，家長(zhǎng)可直接對(duì)兒童日常習(xí)慣進(jìn)行管理和糾正，進(jìn)而有效預(yù)防近視，保障兒童眼健康[38]。對(duì)于有條件的家庭，還可開(kāi)展健康教育結(jié)合中醫(yī)穴位按摩的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的方法，以控制小學(xué)生近視發(fā)展[39]。護(hù)理干預(yù)應(yīng)充分利用現(xiàn)代通訊及社交工具。常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合微信平臺(tái)干預(yù)可有效改善病人的視力及心理狀態(tài)，并減少并發(fā)癥[40]。利用電話、微信等方式回訪近視病人，以及時(shí)解決遇到的問(wèn)題，提高病人滿意度[41]。用格林模式結(jié)合微信平臺(tái)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，有利于提高病人自護(hù)能力，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[42]。

心理護(hù)理也是護(hù)理干預(yù)的重要組成部分，及時(shí)開(kāi)展心理護(hù)理可緩解病人負(fù)面情緒，提升自護(hù)能力[43]。護(hù)理干預(yù)還應(yīng)注重持續(xù)改進(jìn)，基于PDCA循環(huán)模式持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)近視病人護(hù)理，可改善病人視力水平，還可根據(jù)情況建立遠(yuǎn)程交流機(jī)制，及時(shí)跟蹤病人需求，根據(jù)病人的反饋改進(jìn)護(hù)理方式、方法，提高其滿意度[44]。應(yīng)用基于健康行動(dòng)過(guò)程取向理論(HAPA)綜合護(hù)理治療青少年近視病人，并利用微信定期指導(dǎo)，其鍛煉依從性和自我效能感得到有效提升，促進(jìn)病人視力恢復(fù)[45]。

4 展望

0.01%阿托品可有效控制近視兒童、青少年近視發(fā)展，且舒適性好，低濃度阿托品(>0.05%)可對(duì)兒童眼部產(chǎn)生副作用。但是不同年齡近視病人對(duì)應(yīng)的最佳阿托品濃度范圍和長(zhǎng)期治療方案尚未統(tǒng)一。雖然，0.01%阿托品及其聯(lián)合其他藥物、中醫(yī)技術(shù)、戶(hù)外活動(dòng)、短時(shí)遮蓋和聯(lián)合角膜塑形鏡等可有效控制兒童、青少年近視進(jìn)展，但仍需更多、時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以評(píng)估其長(zhǎng)期有效性；臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病人的年齡、遺傳因素、環(huán)境因素(如用眼行為、飲食結(jié)構(gòu)、戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間、睡眠時(shí)間等)、屈光度、治療效果和副作用等情況進(jìn)行綜合分析、研判，進(jìn)而針對(duì)性個(gè)性化治療，采取全程護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理、循證護(hù)理、強(qiáng)化護(hù)理健康教育、心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，并注重持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，以降低病人不良情緒和減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果[46-48]，注意不良反應(yīng)發(fā)生情況，并及時(shí)上報(bào)。探索構(gòu)建不同年齡人群近視防控大數(shù)據(jù)平臺(tái)，充分發(fā)揮學(xué)校、家庭和社交工具作用，提高近視早期篩查效率和近視防控效果[49]。未來(lái)研究仍需進(jìn)一步探索低濃度阿托品及其聯(lián)合使用技術(shù)對(duì)近視和高度近視控制作用機(jī)制、有效性和安全性，探索制定治療指南并不斷更新。