朱 娟，尹世玉

消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department,CSSD)是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門[1]。自2015年開始，國家陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)符合要求并有條件醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。地方政府也積極支持在轄區(qū)內(nèi)科學(xué)規(guī)劃，整合消毒供應(yīng)等醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力[2]。在醫(yī)院運(yùn)營管理的政策指導(dǎo)方向上，未來的趨勢(shì)是更加重視成本管控、注重精細(xì)化管理和提升管理運(yùn)營效率，這對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療器械的消毒和使用管理要求更加嚴(yán)格。

在國家政策、市場(chǎng)需求和技術(shù)創(chuàng)新等因素的驅(qū)動(dòng)下，多元化CSSD的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生[3-5]，根據(jù)其在醫(yī)療技術(shù)流程中所處的環(huán)節(jié)和承擔(dān)的工作職責(zé)范圍不同，并結(jié)合消毒供應(yīng)管理規(guī)范和醫(yī)院感染管理等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CSSD建筑布局的要求，本文經(jīng)過深入研究，對(duì)比了各類CSSD的工作特點(diǎn)，系統(tǒng)性地提出不同類型CSSD規(guī)劃選址、流程設(shè)計(jì)和平面布局等的建設(shè)方案，為今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)改建、擴(kuò)建和新建CSSD提供參考。

1 相關(guān)概念

根據(jù)CSSD處理物品的特點(diǎn)分為4類。①硬器械：金屬、橡膠、塑料、高分子材料及其他硬質(zhì)材料制造的手術(shù)器械、硬式內(nèi)鏡等[6-7]。②軟器械：手術(shù)衣、手術(shù)蓋單等可阻水、阻菌、透氣，可穿戴、可折疊的具有雙向防護(hù)功能的符合手術(shù)器械分類目錄的感染控制器械[8]。③軟式內(nèi)鏡：用于疾病診斷、治療的可彎曲的內(nèi)鏡。高度危險(xiǎn)性軟式內(nèi)鏡包括膽道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡；中度危險(xiǎn)性軟式內(nèi)鏡包括胃腸內(nèi)鏡、支氣管鏡等[9-11]。④醫(yī)用織物：病人使用的衣服、床單、被罩、枕套，工作人員使用的工作服、帽[12]；手術(shù)衣、手術(shù)鋪單，病床隔簾、窗簾以及環(huán)境清潔使用的布巾、地巾等[13]。

2 現(xiàn)代化CSSD分類和服務(wù)特點(diǎn)

2.1 獨(dú)立型CSSD 是一種醫(yī)院CSSD自給自足模式，服務(wù)對(duì)象為本醫(yī)院各科室及手術(shù)室。服務(wù)范圍主要為硬器械，院內(nèi)的消化內(nèi)鏡中心集中處理胃腸鏡，因此集中在CSSD處理的軟式內(nèi)鏡種類和數(shù)量較少。建筑設(shè)計(jì)考慮要點(diǎn)：區(qū)域劃分、內(nèi)部流程和院內(nèi)物流(包括自動(dòng)化)。

2.2 開放型CSSD 醫(yī)院CSSD滿足本院供給需求后，人力設(shè)備尚有富足，能承接外來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)用器械[14]。服務(wù)對(duì)象為醫(yī)院各科室及手術(shù)室、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。服務(wù)范圍主要為硬器械和軟式內(nèi)鏡，沿襲CSSD功能的傳統(tǒng)模式，因此很少設(shè)置處理軟器械的設(shè)備和流程。設(shè)計(jì)考慮要點(diǎn)：區(qū)域劃分、內(nèi)部流程、污染器械卸貨區(qū)、污物暫存間、無菌物品裝貨區(qū)、院內(nèi)物流(包括自動(dòng)化)、院外物流。

2.3 中轉(zhuǎn)型CSSD 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因場(chǎng)地、技術(shù)水平、成本控制等多重因素的限制不能設(shè)立CSSD，將其復(fù)用器械處理外包給其他有條件醫(yī)院的CSSD或有資質(zhì)的醫(yī)療消毒供應(yīng)中心[15-17]。服務(wù)對(duì)象：醫(yī)院各科室及手術(shù)室。服務(wù)范圍為下收下送、污染器械暫存、無菌物品發(fā)放。設(shè)計(jì)考慮要點(diǎn)：區(qū)域劃分、污染器械卸貨區(qū)、污物暫存間、無菌物品裝貨區(qū)、院內(nèi)物流(包括自動(dòng)化)、院外物流。

2.4 區(qū)域型CSSD 指具備對(duì)所在區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可復(fù)用醫(yī)療器械、醫(yī)用物品進(jìn)行集中接收、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放功能的CSSD，包括有接收和處理?xiàng)l件的醫(yī)院CSSD和有資質(zhì)的醫(yī)療消毒供應(yīng)中心[18-19]。服務(wù)對(duì)象：各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。服務(wù)范圍根據(jù)其申請(qǐng)資質(zhì)和相關(guān)條件可接收硬器械、軟式內(nèi)鏡、軟器械和醫(yī)用織物的處理。設(shè)計(jì)考慮要點(diǎn)：區(qū)域劃分、不同服務(wù)范圍的流程設(shè)計(jì)、院外物流、醫(yī)療廢物暫存間、污水處理間等相關(guān)配套設(shè)置。

3 CSSD服務(wù)對(duì)象處理流程

3.1 硬器械處理流程 硬器械處理分為回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放10個(gè)步驟。特殊感染器械需先進(jìn)行消毒預(yù)處理過程后再進(jìn)入清洗程序。見圖1。

圖1 硬器械處理流程

3.2 軟器械處理流程 軟器械是在手術(shù)臺(tái)上使用，使用后的軟器械內(nèi)可能會(huì)裹挾一些銳利器械。因此為避免對(duì)工作人員造成銳器傷，在回收分類時(shí)可使用金屬探測(cè)器進(jìn)行檢測(cè)后再手工分揀。隨著信息化技術(shù)的普遍應(yīng)用，許多軟器械已經(jīng)進(jìn)行了芯片植入管理，對(duì)植入芯片的軟器械可使用芯片掃描倉進(jìn)行快速清點(diǎn)[20]，使工作更加方便快捷，并減少人員感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)。清洗消毒時(shí)不能用含氯消毒劑對(duì)軟器械進(jìn)行預(yù)先的浸泡和清洗，會(huì)使蛋白質(zhì)凝固在材料表面或使材料改性影響防水效果和減少使用壽命。宜冷水預(yù)洗，熱水預(yù)洗會(huì)使顏色在織物上改性固化。主洗溫度和高溫烘干到75 ℃后要設(shè)定階梯式降溫，每分鐘降低4 ℃，烘干過程中可打冷風(fēng)以減少織物的皺褶和收縮變形。因?yàn)檐浧餍得芏容^高，所以清洗和烘干的裝載量不得大于設(shè)備內(nèi)腔容積60%，避免選用壓榨脫水方式以防造成軟器械撕裂。軟器械不能直接熨斗熨燙，建議墊布熨燙。另外，清洗和烘干設(shè)備選擇時(shí)要注意內(nèi)腔設(shè)計(jì)和材質(zhì)光滑，避免掛絲損害軟器械。處理流程見圖2。

圖2 軟器械處理流程

3.3 軟式內(nèi)鏡處理流程 軟式內(nèi)鏡的處理流程設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意不同系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡應(yīng)設(shè)備分開處理[9]。中度危險(xiǎn)性軟式內(nèi)鏡達(dá)到高水平消毒程度即可，高度危險(xiǎn)性軟式內(nèi)鏡需要達(dá)到滅菌程度，首選低溫滅菌，如無條件可選擇化學(xué)消毒劑浸泡滅菌[11]。使用化學(xué)浸泡消毒或滅菌的軟式內(nèi)鏡處理流程與使用低溫滅菌設(shè)備滅菌的軟式內(nèi)鏡處理流程不同，化學(xué)浸泡消毒或滅菌的軟式內(nèi)鏡是在消毒或滅菌之后進(jìn)行保護(hù)性包裝，而采用滅菌設(shè)備滅菌的軟式內(nèi)鏡是包裝之后再滅菌。見圖3、圖4。

圖3 軟式內(nèi)鏡化學(xué)消毒/滅菌處理流程

圖4 軟式內(nèi)鏡低溫滅菌器滅菌處理流程

3.4 醫(yī)用織物處理流程 醫(yī)用織物的處理流程參照了孫培珊專家的設(shè)計(jì)，在污染區(qū)進(jìn)行收集、分揀、洗滌和消毒，在清潔區(qū)進(jìn)行烘干、熨燙、折疊、儲(chǔ)存和發(fā)放。新生兒和嬰兒、成人病人、醫(yī)療工作人員、環(huán)境清潔地巾等物品分開清洗。處理流程見圖5。

圖5 醫(yī)用織物處理流程

3.5 器械中轉(zhuǎn)處理流程 未設(shè)立CSSD的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然不處理復(fù)用器械，但仍需將污染器械進(jìn)行回收和暫存，使用物流車進(jìn)行裝載與交接，接收的無菌物品需卸載與存放，因此需要有相關(guān)處理流程的設(shè)計(jì)，有條件可在污染區(qū)內(nèi)設(shè)特殊感染器械預(yù)消毒、器械保濕等功能。如有無菌物品存放或兌換要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)有無菌物品存放區(qū)。處理流程見圖6。

圖6 器械中轉(zhuǎn)處理流程

4 CSSD設(shè)計(jì)圖及要點(diǎn)分析

4.1 獨(dú)立型CSSD設(shè)計(jì)要點(diǎn) ①區(qū)域劃分四區(qū)四通道，四區(qū)包括生活輔助區(qū)、去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，四通道包括員工通道、污染物品通道、清潔物品通道、無菌物品發(fā)放通道。②物流設(shè)計(jì)：主要考慮院內(nèi)物流設(shè)計(jì)，包括污染器械的回收路線和滅菌后物品的下送路線。

4.2 開放型CSSD設(shè)計(jì)要點(diǎn) ①區(qū)域劃分：還應(yīng)設(shè)有污染器械車輛卸貨區(qū)、污染器械裝載暫存間、無菌物品交接發(fā)放區(qū)、無菌物品裝載暫存區(qū)。②物流設(shè)計(jì)：去污區(qū)和無菌物品存放區(qū)外應(yīng)有專用通道或電梯直達(dá)運(yùn)輸車輛裝卸載區(qū)域，道路寬敞、通暢、無障礙，還需考慮運(yùn)輸車輛停放與裝卸載位置。

4.3 中轉(zhuǎn)型CSSD設(shè)計(jì)要點(diǎn) ①區(qū)域劃分：分別設(shè)污染器械收集暫存間及滅菌物品交接發(fā)放間，2個(gè)房間互不交叉、相對(duì)獨(dú)立。②物流設(shè)計(jì)：考慮外部運(yùn)輸車輛停靠和裝卸載要求。

4.4 區(qū)域型CSSD設(shè)計(jì)要點(diǎn) 接收硬器械的區(qū)域CSSD布局設(shè)計(jì)要求與開放型CSSD設(shè)計(jì)一致，可參考其要求。以下對(duì)接收軟式內(nèi)鏡、軟器械和醫(yī)用織物的區(qū)域型CSSD設(shè)計(jì)進(jìn)行說明。

4.4.1 接收軟式內(nèi)鏡區(qū)域設(shè)計(jì)要點(diǎn) ①區(qū)域劃分：去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)(可用儲(chǔ)鏡柜分隔出干燥區(qū))、存放區(qū)。呼吸系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡可設(shè)隔斷與其他系統(tǒng)隔離，以免造成結(jié)核桿菌播散。②物流設(shè)計(jì)：高水平消毒的軟式內(nèi)鏡可通過清潔通道轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)放，滅菌的軟式內(nèi)鏡從無菌物品存放區(qū)發(fā)放。

4.4.2 接收軟器械區(qū)域設(shè)計(jì)要點(diǎn) ①區(qū)域劃分：功能區(qū)分為去污區(qū)、烘干區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。烘干區(qū)需要與檢查包裝區(qū)有隔斷，防止塵絮污染待包裝的軟器械。②物流設(shè)計(jì)：因各區(qū)域的織物傳遞均需通過洗衣推車進(jìn)行運(yùn)送，隔斷的減少為洗衣推車的停放提供了更大的使用空間；清潔和污染各區(qū)域內(nèi)部不宜設(shè)置隔斷墻，方便推車和停放。

4.4.3 接收醫(yī)用織物區(qū)域設(shè)計(jì)要點(diǎn) ①選址：醫(yī)用織物清洗區(qū)應(yīng)盡量靠近織品收集和發(fā)送的地點(diǎn)，由于醫(yī)用織物清洗消耗動(dòng)力較大，因此距鍋爐房、水泵房等不宜太遠(yuǎn)，同時(shí)由于洗滌設(shè)備較多，體量較大運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)有振動(dòng)和噪聲，應(yīng)遠(yuǎn)離有靜音要求的建筑物。土建設(shè)計(jì)：洗衣房濕度大、溫度高，應(yīng)安裝機(jī)械通風(fēng)，建筑層高應(yīng)不小于4 m，并設(shè)有天窗或高側(cè)窗。墻面及天花板應(yīng)是防水防潮防霉材料，地面可選擇水磨石，耐磨性好。區(qū)域劃分為清潔區(qū)和污染區(qū)，兩區(qū)之間設(shè)置全封閉式實(shí)質(zhì)性的完全隔離屏障，清潔區(qū)內(nèi)可設(shè)周轉(zhuǎn)庫房。②物流設(shè)計(jì)：可設(shè)計(jì)與洗衣龍配套的全自動(dòng)吊袋輸送系統(tǒng)或懸掛式輸送系統(tǒng)，減少織物的暴露，節(jié)約人力并能降低工作人員的勞損傷害。充分利用空中空間，節(jié)約地面場(chǎng)地，使用要設(shè)置護(hù)網(wǎng)等安全保護(hù)裝置對(duì)輸送線下方作業(yè)人員進(jìn)行保護(hù)[21]。

5 小結(jié)

在國家政策的推動(dòng)和支持下消毒供應(yīng)專業(yè)得到了飛速發(fā)展，開啟了多元化的轉(zhuǎn)變，對(duì)消毒供應(yīng)人員而言既是機(jī)遇更是挑戰(zhàn)。對(duì)于服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，我們應(yīng)該從建筑布局設(shè)計(jì)到流程建立上進(jìn)行相應(yīng)的改變和優(yōu)化，才能更好地適用工作模式的調(diào)整。不同類型CSSD的建筑設(shè)計(jì)應(yīng)從區(qū)域劃分、內(nèi)部流程、物流設(shè)計(jì)等多方面多角度思考，從而更加符合醫(yī)院感染要求，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院CSSD標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化、科學(xué)化和專業(yè)化管理奠定了基礎(chǔ)，是減少醫(yī)院感染和提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。