摘要：目的：探討桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)延續(xù)治療中的臨床效果。方法：2018年3月至2021年6月共收治肱骨髁上骨折92例，分為中藥組45例，對照組47例。記錄每日的WBFACES（WongBaker Faces Pain Rating Scale）評分、腫脹評分、平均體溫及接受程度和并發(fā)癥。結(jié)果：中藥組WBFACES評分在第1至5天均低于對照組（P＜0.01），但第6、7天與對照組無差異（P＞0.05）。中藥組腫脹評分在術(shù)后第1、7天與對照組無差異（P＞0.05），但第2天至第6天均低于對照組（P＜0.01）。中藥組術(shù)后第1天的體溫低于對照組（P＜0.01），但第2天開始兩組間體溫?zé)o差異（P＞0.05）。結(jié)論：桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)的延續(xù)性治療中，鎮(zhèn)痛和消腫作用優(yōu)于布洛芬混懸液，在術(shù)后早期體溫控制方面也有一定的優(yōu)勢，而且相對于傳統(tǒng)中藥湯劑，糖漿劑型更容易被兒童接受。

關(guān)鍵詞：桃紅四物湯；糖漿劑型；低齡兒童；肱骨髁上骨折；日間手術(shù)延續(xù)治療隨著日間手術(shù)理念的普及，兒童肱骨髁上骨折已成為急診日間手術(shù)項目之一，但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)低熱或腫脹、疼痛等炎性癥狀，雖然術(shù)后會給予適量的布洛芬或?qū)σ阴０被舆M行鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛效果并不理想，且對于腫脹的控制能力較差。中醫(yī)認(rèn)為骨折早期可辨證為氣滯血瘀或瘀滯化火證，個性化采用活血化瘀、消腫止痛等方劑對改善術(shù)后腫痛、發(fā)熱等癥狀具有良好的效果［1］。但低齡兒童服用中藥湯劑或顆粒劑容易產(chǎn)生抵觸情緒，如何提高兒童對中藥方劑的依從性一直是臨床關(guān)注的問題。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)延續(xù)性治療中，采用桃紅四物湯糖漿制劑口服，為了分析該方法的有效性和依從性，進行了該項研究。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤7歲；②符合肱骨髁上骨折X線診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合急診日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，出院時生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞7歲；②開放性骨折；③合并血管、神經(jīng)損傷；④合并肘關(guān)節(jié)筋膜間室綜合征；⑤出院時生命體征不平穩(wěn)；⑥無法正確表述疼痛、腫脹等不適癥狀；⑦對方劑中的藥物過敏或不耐受。

1.2一般資料

2018年3月至2021年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院小兒骨科共收治兒童肱骨髁上骨折92例，其中男38例，女54例；年齡：2～7歲，平均（5.63±1.19）歲；BMI：17.3～32.8 kg/m2，平均（21.91±2.09）kg/m2。所有患者按Gartland分型均為Ⅲ型。受傷時間：1～6 h，平均（3.38±1.74）h；手術(shù)時間：25～47 min，平均（34.10±6.48）min。所有患者采用抽簽法隨機分為中藥組45例和對照組47例，兩組間的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究已通過醫(yī)院倫理管理委員會審核通過，所有患者監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.3治療方法

所有患者均由同一組醫(yī)生在急診全麻下行肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90度支具保護，予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護、補液等常規(guī)處理，觀察6～8 h后，由日間病房值班醫(yī)生評估患者生命體征達到出院標(biāo)準(zhǔn)時予以辦理出院。出院后采用不同方案進行延續(xù)性治療，每日到骨科日間門診進行隨訪，由同一組康復(fù)師指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，持續(xù)7天。

1.3.1對照組

出院后5天內(nèi)口服布洛芬混懸液對癥處理，根據(jù)疼痛情況可6～8 h重復(fù)使用，每24 h不超過4次，劑量為5～10 mg/kg，用滴管量取后兌適量溫水沖服。

1.3.2中藥組

藥房以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進行加減，按患者體重配制藥物，采用DK10自動煎藥機（東莞市大康醫(yī)療設(shè)備有限公司提供）制成70 mL中藥濃縮液，過濾藥液并放置自然冷卻后，與70 mL濃度為70%的單糖漿混合，制作成140 mL糖漿藥液。采用DKB液體包裝機（東莞市大康醫(yī)療設(shè)備有限公司提供）將藥液分裝到14袋無菌鋁箔中藥袋，每袋10 mL。出院后7天內(nèi)每日兩次，每次服用10 mL。

1.4觀察指標(biāo)

①疼痛評估：采用WongBaker臉部疼痛量表（WongBaker Faces Pain Rating Scale，WBFACES）評估，由家長和觀察者共同選擇患者疼痛時的臉部表情給予評分。臉譜從最左側(cè)的微笑至最右側(cè)的哭泣，分值為0 ～ 10分。②腫脹評估：參照腫脹分級標(biāo)準(zhǔn)評估肘關(guān)節(jié)腫脹程度：0分：無腫脹；1分：較正常皮膚腫脹，但皮紋還在；2分：較正常皮膚腫脹，但皮紋消失；3分：出現(xiàn)張力性水皰［2］。③發(fā)熱評估：每日測量3次體溫，記錄術(shù)后7天內(nèi)的每日平均體溫。④患者接受程度：自制接受程度問卷調(diào)查表，在術(shù)后第7天隨訪時，家長根據(jù)患者服藥時的表情和配合情況進行填寫，分為容易接受、可以接受和不接受3個級別。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。兩組間重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用球形檢驗，若滿

足條件，采用重復(fù)測量方差分析；若不滿足條件，則采用重復(fù)測量校正檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗或Fisher精確檢驗。兩組間等級資料比較采用MannWhitney U檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié)果

2.1疼痛比較

兩組WBFACES評分均隨時間下降，但中藥組的下降趨勢大于對照組（P＜0.01）。中藥組WBFACES評分在第1天至第5天時均低于對照組（P＜0.01），但在第6、7天時與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見圖1和表1）。

2.2腫脹比較

中藥組腫脹評分下降趨勢大于對照組（P＜0.01）。中藥組腫脹評分在術(shù)后第1、7天時與對照組無差異（P＞0.05），但在第2天至第6天時均低于對照組（P＜0.01）（見表2和圖2）。

2.3發(fā)熱比較

兩組體溫均隨時間下降，但中藥組的下降趨勢大

于對照組（P＜0.01）。中藥組術(shù)后第1天時的體溫低于對照組（P＜0.01），但第2天開始兩組間體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見圖3和表3）。

2.4接受程度比較

兩組接受程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組別n（例）接受程度/例容易接受可以接受不接受中藥組453681對照組4735111Z值-0.611P值0.595

2.5不良反應(yīng)

中藥組出現(xiàn)1例服藥后嘔吐癥狀，予中止服藥；對照組出現(xiàn)1例過敏反應(yīng)，予中止服藥。兩組間的不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.001，P=0.975，P＞0.05）。

3討論

兒童肱骨髁上骨折急診閉合復(fù)位術(shù)作為日間手術(shù)項目已逐漸被醫(yī)護人員和家長所接受，具有高效、費用低、損傷小的優(yōu)點［3］。但這種日間手術(shù)模式也有其不足之處，患者出院后可能需要面臨繼發(fā)炎性反應(yīng)所帶來的疼痛、腫脹或發(fā)熱等一系列術(shù)后癥狀，甚至需要再次入院治療。目前常用的處理方法是術(shù)后給予口服鎮(zhèn)痛或局部冷療等對癥處理，但由于兒童尤其是低齡兒童的特殊性，可使用的鎮(zhèn)痛藥物有限，這也嚴(yán)重影響了日間手術(shù)后的延續(xù)治療，患者的治療體驗將不盡如人意。

中醫(yī)認(rèn)為骨折證型多屬氣滯血瘀或瘀熱互結(jié)，宜采用活血化瘀、消腫止痛或瀉火解毒之法。吳大華發(fā)現(xiàn)在兒童肱骨髁上骨折術(shù)后早期使用桃紅四物湯，可以有效改善疼痛、腫脹等癥狀［4］。熊曉莉也認(rèn)為桃紅四物湯加減在治療外傷性骨折，可提高早期療效，尤其對腫脹的改善具有顯著效果［5］。張楨陽等研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯改善骨折腫痛癥狀的機制包括抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善毛細(xì)血管通透性，并抑制血小板活化，改善局部微循環(huán)等［6］。雖然已有桃紅四物湯應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折的案例報道，但中藥湯劑對兒童并不友好，難以被接受，此外桃紅四物湯對低齡兒童肱骨髁上骨折術(shù)后腫痛癥狀的改善是否優(yōu)于諸如布洛芬或?qū)σ阴０被瘸Ｒ?guī)用藥尚未見報道。本研究中筆者采用中藥糖漿劑型進行低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)后的延續(xù)治療，發(fā)現(xiàn)該劑型口感好，兒童更容易接受，整個中藥組僅出現(xiàn)1例服藥后嘔吐不良反應(yīng)而中止，接受度達到97.78%，與布洛芬混懸液比較，接受程度并無差異，所以筆者認(rèn)為中藥糖漿劑型可以提高中藥在該類日間手術(shù)延續(xù)治療中的參與度。

低齡兒童肱骨髁上骨折術(shù)后疼痛是日間手術(shù)后家長最關(guān)注的癥狀，也是對這種手術(shù)形式最為不滿意的原因之一。出院后由于兒童難以獲得有效的監(jiān)護，諸如神經(jīng)阻滯或中樞鎮(zhèn)痛等方式存在一定的風(fēng)險，術(shù)后疼痛的處理往往給予口服布洛芬或?qū)σ阴０被拥瘸Ｓ脙和雇此?，但?zhèn)痛效果并不理想，如何進行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是該日間手術(shù)參與者亟待研究的課題之一。本研究中，根據(jù)兒童體重和臨床癥狀加減的桃紅四物湯，在術(shù)后早期疼痛控制方面優(yōu)于布洛芬混懸液，雖然術(shù)后第6和第7天兩組間的疼痛評分相似，但在術(shù)后第1天至第5天這段期間內(nèi)，中藥組的疼痛評分顯著低于布洛芬混懸液，而且在術(shù)后第1天即已將疼痛控制在中度水平（5.53±0.92），而相同時間點對照組的疼痛評分仍維持在重度水平（7.19±1.12）。這種差異與桃紅四物湯活血祛瘀、行氣止痛的功效密切相關(guān)，該方以祛瘀為核心，方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀，輔以川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功，全方配伍得當(dāng)，瘀血祛、氣機暢，達到通則不痛之功效。現(xiàn)代藥理研究也表明桃紅四物湯對骨折早期血液流變學(xué)的改善作用顯著，對致炎致痛因子TNFa、IL1、IL6有良好的調(diào)節(jié)作用［7］。

該糖漿制劑除與桃仁、紅花等藥物活血止痛的作用外，尚與局部血循環(huán)改善繼而腫脹消退、間室內(nèi)壓下降有關(guān)。宋良軍等報道桃紅四物湯加減在治療脛腓骨骨折后肢體腫脹方面優(yōu)于甘露醇，可以使手術(shù)時機提前［8］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天兩組的腫脹評分相似，這也符合骨折后軟組織水腫的規(guī)律，但服用中藥后起效迅速，術(shù)后第2天即表現(xiàn)出顯著的消腫作用，消腫曲線顯著低于對照組，這也與常規(guī)兒童止痛藥除抗炎鎮(zhèn)痛作用外，并無消腫作用有關(guān)。腫脹的快速消退既可減輕術(shù)后室間內(nèi)壓增高引起的疼痛，也可減少腫脹引起的并發(fā)癥。所以，筆者認(rèn)為桃紅四物湯在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)后，具有促進腫脹消退的積極作用，該功效優(yōu)于布洛芬混懸液。

由于低齡兒童體質(zhì)的特殊性，骨折后發(fā)熱尤其是低熱也是臨床常見的癥狀［9］。這種發(fā)熱多為中度或低熱，與創(chuàng)傷后局部致炎因子釋放入血有關(guān)［10］。布洛芬混懸液作為解熱鎮(zhèn)痛藥，其退熱作用可以減少體溫升高的發(fā)生率，但術(shù)后第1天體溫仍達到（37.54±1.03） ℃，而中藥組的體溫則僅為（37.04±0.63） ℃，顯著低于對照組。雖然這種體溫差異性在術(shù)后第2天就消失，但桃紅四物湯對體溫的早期控制也可以增加患者父母對日間手術(shù)的接受程度和對后續(xù)治療的信心。

綜上所述，桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)的延續(xù)性治療中，鎮(zhèn)痛和消腫作用優(yōu)于布洛芬混懸液，在術(shù)后早期體溫控制方面也有一定的優(yōu)勢，而且相對于傳統(tǒng)中藥湯劑，糖漿劑型更容易被兒童接受。

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個人簡介：張作丹，女，福建寧德人，講師，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。