張 麗，郝 昆，文 哲，陳 釗，康 磊，童冠圣*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.淋巴外科，北京 100038；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

乳糜胸指富含甘油三酯的乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，可由先天性淋巴管畸形、腫瘤、創(chuàng)傷和外科手術(shù)所致，也可能是多種因素共同作用的結(jié)果[1-2]。目前主要依靠實驗室檢查診斷乳糜胸，以胸腔積液中存在乳糜微粒或甘油三酯含量大于1.24 mmol/L(110 mg/dl)為標(biāo)準(zhǔn)[3]，但無法明確病因。核醫(yī)學(xué)淋巴顯像可評估淋巴引流，主要用于診斷肢體淋巴水腫及進行分期，文獻[4]認(rèn)為其對判斷乳糜性疾病如乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿及乳糜漏等亦有一定價值。本研究觀察99Tcm-右旋糖酐(dextran, DX)淋巴顯像診斷乳糜胸的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院95例因?qū)嶒炇覚z查證實單側(cè)胸腔積液甘油三酯含量高于1.24 mmol/L而臨床診斷為乳糜胸并接受99Tcm-DX淋巴顯像患者，男44例、女51例，年齡1～77歲、中位年齡40.0歲；其中45例特發(fā)性乳糜胸，28例淋巴系統(tǒng)疾病伴發(fā)乳糜胸(包括原發(fā)性淋巴水腫5例、淋巴管瘤11例、Gorham-Stout綜合征5例、淋巴管肌瘤病4例及乳糜痰3例)，22例繼發(fā)性乳糜胸(包括醫(yī)源性及非醫(yī)源性創(chuàng)傷9例、肝硬化4例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤4例及風(fēng)濕性疾病5例)；26例乳糜胸分布于雙側(cè)，19例雙側(cè)乳糜胸+乳糜腹和/或乳糜心包，25例右側(cè)乳糜胸、15例左側(cè)乳糜胸，10例右側(cè)乳糜胸+乳糜腹和/或乳糜心包。對雙側(cè)乳糜胸患者，選擇經(jīng)實驗室檢查證實的單側(cè)病變進行分析。檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 制備顯像劑99Tcm-DX 于20 mg DX(相對分子質(zhì)量150 000)和0.125 mg氯化亞錫(SnCl2·2H2O)凍干粉內(nèi)加入1 480 MBq(2 ml)99TcmO4(北京森科醫(yī)藥有限公司)，混合搖勻，待凍干物溶解后于常溫下靜置5 min備用。應(yīng)用新華1號濾紙，質(zhì)量分?jǐn)?shù)85%甲醇為展開劑，上行層析法測定標(biāo)記率均大于95%。

1.2.2 顯像方法 于雙足第1、2及4、5趾間皮下緩慢注射99Tcm-DX[單足3 mCi(111 MBq)/0.1 ml]，之后囑患者適當(dāng)行走。采用Siemens Symbia T16雙探頭SPECT/CT顯影儀，配備低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰141 keV，分別于注藥后10 min、1 h、3 h和6 h自足向頭采集全身顯像，窗寬20%，矩陣256×1 024，采集倍數(shù)1.0倍。

1.3 圖像分析 由核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師各1名分別閱片，意見有分歧時經(jīng)討論達成一致，觀察、評估以下各項：①下肢淋巴管及淋巴結(jié)鏈?zhǔn)欠裢暾⒘馨突亓魇欠裢〞?，降注藥? h顯像示下肢淋巴管內(nèi)無放射性滯留判定為淋巴回流正常，淋巴管內(nèi)存在放射性滯留判定為淋巴回流緩慢，下肢或軀干皮下存在放射性異常分布判定為淋巴水腫；②將胸導(dǎo)管及靜脈角區(qū)放射性分布分為Ⅰ型(未顯影)、Ⅱ型(一過性顯影)、Ⅲ型(持續(xù)或增寬顯影)、Ⅳ型(顯像劑異常反流)及Ⅴ型(雙側(cè)靜脈角顯影)，Ⅰ及Ⅱ型為胸導(dǎo)管出口未見明顯梗阻，Ⅲ～Ⅴ型為胸導(dǎo)管出口梗阻[5]；③患側(cè)胸腔有無異常放射性分布，將放射性異常增高判定為乳糜胸，縱隔內(nèi)或患側(cè)胸腔內(nèi)局限性放射性增高點判定為可疑乳糜漏出點。

2 結(jié)果

95例中，43例(43/95,45.26%)下肢淋巴回流正常，36例(36/95,37.89%)淋巴回流緩慢，16例(16/95,16.84%)肢體淋巴水腫；33例(33/95，34.74%)胸導(dǎo)管及靜脈角顯影呈Ⅰ型，即左靜脈角未顯影，21例(21/95,22.11%)為Ⅱ型，表現(xiàn)為左靜脈角一過性顯影，12例(12/95,12.63%)為Ⅲ型，即左靜脈角持續(xù)或增寬顯影，9例(9/95,9.47%)為Ⅳ型(即顯像劑異常反流)，20例(20/95,21.05%)為Ⅴ型(即雙側(cè)靜脈角顯像)。95例中，41例(41/95，43.16%)胸導(dǎo)管出口梗阻，其中26例為特發(fā)性乳糜胸、11例為淋巴系統(tǒng)疾病伴發(fā)乳糜胸、4例為繼發(fā)性乳糜胸。89例(89/95,93.68%)乳糜胸，包括59例胸腔放射性明顯增高、30例輕度增高，其中2例(2/95,2.11%)見可疑乳糜漏出點；6例(6/95,6.32%)胸腔內(nèi)未見明顯異常放射性分布。見圖1、2。

圖1 患者女，32歲，Gorham-Stout綜合征 A、B.胸部冠狀位(A)及軸位(B)骨窗CT圖示T12椎體(短箭)及左側(cè)肋骨(長箭)部分骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞處未見異常放射性分布；C.注藥后10 min、1 h、3 h及6 h全身淋巴顯像(上排為前位，下排為后位)圖示左側(cè)胸腔放射性逐漸增高，雙側(cè)靜脈角增寬顯影(箭)

3 討論

淋巴系統(tǒng)由毛細(xì)淋巴管以稍膨大盲端起始于組織間隙，對維持組織液穩(wěn)態(tài)和機體防御功能具有關(guān)鍵作用，是淋巴液回流至血液循環(huán)的單向引流系統(tǒng)。組織液進入毛細(xì)淋巴管后成為透明淋巴液，小腸絨毛內(nèi)的毛細(xì)淋巴管(即乳糜管)能吸收脂肪微粒，使淋巴液呈乳白色，故稱為乳糜液。起源于下肢的淋巴液經(jīng)左、右腰干，起源于乳糜管的乳糜液經(jīng)腸干流入位于T12與L2之間的乳糜池，構(gòu)成胸導(dǎo)管起始端。人體內(nèi)的淋巴液和乳糜液的主要吸收途徑為進入位于膈腳后間隙主動脈右側(cè)、之后向上穿過膈主動脈裂孔走行于主動脈與奇靜脈之間的胸導(dǎo)管[1]。胸導(dǎo)管穿過縱隔后，接收來自肺實質(zhì)和胸膜的淋巴液，于T5水平穿過中線跨越主動脈弓，在左靜脈角即左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈交界處附近匯入靜脈系統(tǒng)。右上半身及右頭頸部淋巴液通過右淋巴導(dǎo)管注入右靜脈角。淋巴循環(huán)系統(tǒng)變異多發(fā)生于淋巴靜脈連接處，表現(xiàn)為淋巴液引流至頸內(nèi)靜脈、頸靜脈角、鎖骨下靜脈或多個入口點。

胸腔積液中的甘油三酯水平大于1.24 mmol/L為診斷乳糜胸的實驗室生化檢測標(biāo)準(zhǔn)[6]。乳糜胸多與胸導(dǎo)管損傷或梗阻相關(guān)，常見于淋巴系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等或病因不明(特發(fā)性乳糜胸)，以繼發(fā)性乳糜胸多見[7-8]；但本組特發(fā)性乳糜胸占47.37%(45/95)。根據(jù)胸導(dǎo)管損傷或梗阻位置，胸導(dǎo)管病變位于T5水平以上?？蓪?dǎo)致左側(cè)乳糜胸，位于T5水平以下則導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸。84%乳糜胸為單側(cè)病變，其中50%～60%發(fā)生于右側(cè)，亦可見雙側(cè)乳糜胸、乳糜胸合并乳糜腹及乳糜心包等[9-11]。本組52.63%(50/95)為單側(cè)乳糜胸，部分病例發(fā)病時表現(xiàn)為單側(cè)乳糜胸，后隨病情進展而為雙側(cè)乳糜胸、乳糜胸合并乳糜腹和/或乳糜心包等。

淋巴顯像技術(shù)利用注入間質(zhì)的放射性顯像劑的生理性轉(zhuǎn)運進行成像，攝取速率與顯像劑的分子大小相關(guān)。DX是一種高分子葡萄糖聚合物，隨聚合的葡萄糖分子數(shù)目不同，可產(chǎn)生不同分子量的化合物。本研究采用相對分子質(zhì)量為150 000的DX制備顯像劑，經(jīng)間質(zhì)注入后進入毛細(xì)淋巴管，而不會穿透毛細(xì)血管；該顯像劑水溶性良好，可快速溶于淋巴液，注射后迅速從注射點處清除，經(jīng)肝臟降解，由腎臟排出；注入顯像劑10 min～1 h，淋巴顯像示雙下肢淋巴管、雙側(cè)腹股溝、髂、腰淋巴結(jié)及靜脈角顯影清晰，隨時間延遲，淋巴管內(nèi)無放射性滯留，故能以之評估反映淋巴系統(tǒng)功能狀態(tài)。文獻[12]報道，99Tcm-DX淋巴顯像可檢出硫膠體淋巴顯像不能明確顯示的乳糜漏出點。存在乳糜胸時，顯像劑經(jīng)胸導(dǎo)管通過橫膈后滲漏至患側(cè)胸腔，表現(xiàn)為胸腔內(nèi)放射性異常增高；縱隔或患側(cè)胸腔出現(xiàn)局限性放射性增高點則提示可疑乳糜漏出點。

圖2 患者男，51歲，特發(fā)性乳糜胸 注藥后10 min、1 h、3 h及6 h全身淋巴顯像圖(上排為前位，下排為后位)示右側(cè)胸腔大片放射性稀疏區(qū)隨時間推移而呈輕度放射性填充，較左側(cè)輕度增高(黑箭)，左靜脈角未見顯影(紅箭)，雙下肢淋巴管內(nèi)見顯像劑滯留(藍箭)

本組95例中，16例肢體淋巴水腫，36例淋巴液回流緩慢。乳糜胸患者胸腔內(nèi)放射性異常增高程度取決于乳糜漏出量及其速度，高輸出量乳糜胸患者胸腔內(nèi)放射性可明顯增高。伴有乳糜胸的淋巴系統(tǒng)疾病存在部分特殊類型，如肺淋巴管肌瘤病[13]及Gorham-stout綜合征等，淋巴顯像呈胸腔異常放射性增高可能是其主要表現(xiàn)形式之一。本組89例胸腔放射性分布異常增高，其中59例明顯增高、30例輕度增高，其中2例高乳糜輸出量患者見可疑乳糜漏點；6例胸腔內(nèi)未見放射性增高，可能與患者治療過程低脂飲食或胸腔內(nèi)乳糜漏出量較少有關(guān)。

99Tcm-DX淋巴顯像靜脈角顯影情況可反映乳糜回流是否受阻，對分析乳糜胸病因至關(guān)重要。本組41例99Tcm-DX淋巴顯像胸導(dǎo)管及靜脈角顯影表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅴ型，其中特發(fā)性乳糜胸26例、淋巴系統(tǒng)疾病伴乳糜胸11例、繼發(fā)性乳糜胸4例，提示不同病因?qū)е氯槊有囟加锌赡艽嬖谛貙?dǎo)管出口梗阻；33例靜脈角未顯影，可能因大量顯像劑進入漿膜腔內(nèi)所致，或靜脈角一過性顯影，而采集影像時未能捕捉到，需結(jié)合淋巴管造影等其他顯像方法進一步明確診斷。

綜上，乳糜胸病因復(fù)雜，99Tcm-DX淋巴顯像可作為診斷乳糜胸簡便有效的方法，以輔助尋找病因。但淋巴顯像評估結(jié)果具有一定主觀依賴性，期待未來得出更合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)。