程濤 韓天勇 劉伯夫 谷志寒 余海放 周亞雄

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041； 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)研究室，四川 成都 610041； 3.四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)工作者在從事醫(yī)療職業(yè)活動中，接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染病物質(zhì)的狀態(tài)[1]。由于醫(yī)院工作環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療及工作的過程中，常有職業(yè)暴露事件發(fā)生，會帶來特殊的健康相關(guān)風(fēng)險[2-5]。全球每年平均約有300萬醫(yī)療工作人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露，其中有200～5000人有患上艾滋病的風(fēng)險[6]。國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生職業(yè)暴露率為62.8%～98%，是臨床工作中的常見意外事件和職業(yè)損害，發(fā)生職業(yè)暴露后，除可能損害醫(yī)務(wù)工作者身體健康外，還可能對其帶來不同嚴重程度的心身損害，出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮等狀況[7-9]，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致心理崩潰，出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[10-12]。國外有研究顯示，有過職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)工作者心理壓力明顯高于未發(fā)生過職業(yè)暴露者[13]，我們應(yīng)該關(guān)注醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露的心理健康狀況[14-18]。對此，本文旨在了解醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生職業(yè)暴露后的心理應(yīng)激狀況，關(guān)愛醫(yī)務(wù)工作者的身心健康，同時為后續(xù)必要的心理危機干預(yù)提供依據(jù)，總結(jié)提供可能降低此類影響的方法措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性調(diào)查研究，對本院2018年11月～2020年10月發(fā)生職業(yè)暴露的人員，通過現(xiàn)場填寫網(wǎng)絡(luò)問卷，對發(fā)生職業(yè)暴露后的心理創(chuàng)傷應(yīng)激進行調(diào)查，比較不同崗位的醫(yī)務(wù)工作者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(Post-traumatic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS)評分，并根據(jù)性別、婚姻狀況、學(xué)歷及職稱等對不同群體暴露者進行亞組分析，了解其職業(yè)暴露后的心理創(chuàng)傷應(yīng)激情況。通過問卷設(shè)置(核心問題為必答題、邏輯跳轉(zhuǎn)和限制、填寫范圍等)對問卷進行質(zhì)量控制。

1.2 研究對象 調(diào)查期間本院發(fā)生職業(yè)暴露的所有人員，排除患有精神疾病者。共發(fā)生職業(yè)暴露者447例，有精神疾病者0例，回收有效問卷447例。

1.3 調(diào)查問卷內(nèi)容 內(nèi)容包括3部分：①暴露者人口學(xué)基本信息，包括職業(yè)、性別、年齡、學(xué)歷和工齡狀況等。②暴露者的職業(yè)暴露情況，包括：發(fā)生職業(yè)暴露方式，暴露時是否知道暴露源，暴露時是否進行標(biāo)準(zhǔn)防護及暴露地點等。③創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表：采用PTSD-SS對暴露者應(yīng)激狀態(tài)進行量化評估。

1.4 職業(yè)暴露后應(yīng)激壓力評估工具 PTSD-SS為一自評量表，由24 個條目構(gòu)成。劃分為對創(chuàng)傷事件的主觀評定(條目1)、反復(fù)重現(xiàn)體驗(條目2、3、4、5、17、18、19)、回避癥狀(條目6、8、9、10、16、21、22)、警覺性增高(條目7、11、12、15、20、23) 和社會功能受損(條目14、24) 5個部分。每個條目根據(jù)職業(yè)暴露創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為沒有影響至很重1～5級評定，分數(shù)越高，表示影響越大，累積24個條目得分為PTSD-SS 總分，得分越高應(yīng)激障礙越重。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 全院發(fā)生職業(yè)暴露447例中男性177例(39.60%)，女性270例(60.40%)，平均年齡(28.54±7.05)歲，平均工齡(5.06±5.62)年；根據(jù)不同職業(yè)分類，其中醫(yī)生286例(63.98%)、護士140例(31.32%)，醫(yī)院行政后勤人員21例(4.70%)。見表1。

表1 職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)分布

2.2 不同群體間PTSD-SS評定總分比較 根據(jù)暴露者的性別、學(xué)歷、職業(yè)、暴露方式、是否標(biāo)準(zhǔn)防護及暴露源知曉情況等進行亞組分析，比較其不同群體的PTSD-SS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同暴露方式(針刺暴露vs黏膜暴露)的暴露者間PTSD-SS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)，其余亞組間評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同群體間PTSD-SS評定總分比較

2.3 不同暴露方式暴露者間PTSD-SS評分比較 根據(jù)不同暴露方式，將所有447例暴露者分為針刺暴露組和黏膜暴露組兩個亞組，針刺暴露組PTSD-SS總評分為(46.54±20.811)，黏膜暴露組PTSD-SS總分為(51.26±23.864)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，兩組間暴露者主觀評定條目和反復(fù)重現(xiàn)體驗條目總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而回避癥狀條目、警覺性增高和社會功能受損條目差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同暴露方式暴露者間PTSD-SS評分比較

3 討論

由于醫(yī)院工作環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療及工作的過程中，常有職業(yè)暴露事件發(fā)生。相關(guān)研究已報道[4,10,19-20]，發(fā)生職業(yè)暴露后，除可能給醫(yī)務(wù)人員造成乙肝、丙肝及艾滋病等相關(guān)傳染性疾病之外，其導(dǎo)致出現(xiàn)的心理反應(yīng)對暴露者亦是一種心理危機，可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)不同嚴重程度的擔(dān)心、焦慮等狀況的發(fā)生，甚至出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙[11,21-22]。美國衛(wèi)生保健人員國立監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)室護士發(fā)生血源性職業(yè)暴露后，出現(xiàn)PTSD總分≥38分比例達到48.57%，遠高于美國PTSD人群7.8%的總體患病率。國內(nèi)相關(guān)研究亦顯示[23-26]，醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生職業(yè)暴露后，感知壓力水平會明顯增加，出現(xiàn)焦慮、抑郁等表現(xiàn)，出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙。

本調(diào)查對所有暴露者心理應(yīng)激狀況分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、學(xué)歷、職業(yè)、暴露防護及暴露源知曉情況暴露者間PTSD-SS評分無明顯差異，不同性別、學(xué)歷、職業(yè)等暴露群體間心理應(yīng)激狀況無明顯差異，這可能與本院嚴格的職業(yè)防護培訓(xùn)及考核相關(guān)，即所有醫(yī)院工作人員均需定期參加醫(yī)院組織的職業(yè)防護相關(guān)培訓(xùn)和考核，考核合格后方可繼續(xù)上崗。但不同暴露方式的暴露者間PTSD-SS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即黏膜暴露者可能存在更嚴重程度的心理應(yīng)激障礙。既往研究更多關(guān)注發(fā)生血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)工作者的心理狀態(tài)，認為發(fā)生血源性職業(yè)暴露后可能更易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。但本調(diào)查研究顯示黏膜暴露者可能更容易出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，進一步對不同暴露方式的暴露者分組分析發(fā)現(xiàn)，黏膜暴露者PTSD-SS評分的主觀評定項評分和反復(fù)重現(xiàn)體驗項評分均高于針刺暴露者，即黏膜暴露者心理應(yīng)激障礙較針刺暴露者壓力更多是由于主觀評定及反復(fù)重現(xiàn)體驗。因此，我們應(yīng)更加關(guān)注并引導(dǎo)其降低主觀感受和重現(xiàn)體驗，避免進一步發(fā)展影響其心身健康。

本研究表明，我們應(yīng)該采取綜合性的多舉措緩解醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露后的心理應(yīng)激障礙，緩解其緊張、焦慮情緒，避免其進一步發(fā)展加重。現(xiàn)將本院為預(yù)防職業(yè)暴露后發(fā)生心理應(yīng)激障礙所采取的措施介紹如下，希望能夠為讀者提供一定的參考。①對暴露者早期開展心理評估疏導(dǎo)，安排心理醫(yī)學(xué)專業(yè)老師對暴露者進行心理輔導(dǎo)治療，減輕其緊張、焦慮情緒，使其保持樂觀、積極的心態(tài)。②不斷優(yōu)化職業(yè)暴露上報流程，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)進行系統(tǒng)上報或手機企業(yè)微信等簡便手段，減少紙質(zhì)上報審批過程，以便暴露者更及時的采取有效的職業(yè)暴露后的處置措施。③加強全院工作人員職業(yè)防護培訓(xùn)，強化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護意識，醫(yī)院院感科或感染科專業(yè)人員定期進行職業(yè)防護相關(guān)培訓(xùn)，并定期進行考核。④加強崗前培訓(xùn)，培養(yǎng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護意識對新入員工、研究生、規(guī)培生、進修生、實習(xí)生等進行崗前培訓(xùn)，考核上崗。⑤定崗定責(zé)，專人負責(zé)職業(yè)暴露處置，規(guī)范改善職業(yè)暴露處置流程。⑥加強院內(nèi)宣傳，院內(nèi)宣傳欄設(shè)置職業(yè)防護專欄，手術(shù)室及操作間張貼宣傳壁報或字幅，全院員工印發(fā)職業(yè)防護手冊等。本研究的局限性：①本研究為單中心研究，在其他不同醫(yī)院文化和制度的醫(yī)院推行可能存在偏差，期待后續(xù)開展多中心研究。②本研究樣本量相對較小，可能存在一定偏移，后續(xù)需要進一步擴大樣本量。③本研究未對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員的進行后續(xù)的心理調(diào)查，缺少動態(tài)評估，后續(xù)我們將動態(tài)追蹤其心理健康狀況。

4 結(jié)論與啟示

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，均可能存在不同程度的心理應(yīng)激障礙，尤其是發(fā)生黏膜暴露者出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙程度可能更重，應(yīng)該引起足夠的重視。因此，我們應(yīng)該從執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護預(yù)防職業(yè)暴露發(fā)生、職業(yè)暴露后及時有效的處置、后續(xù)早期心理引導(dǎo)和干預(yù)等多個層次、多個維度采取綜合性措施避免醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)職業(yè)暴露相關(guān)的心身損害。