查新祎 王依聞 毛朋亮 陳鳴艷 蔣 瑋 王華偉 胡雪峰 施麗萍 朱雪萍 錢繼紅

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科（上海 200092）；2.上海市第一婦嬰保健院新生兒科（上海 201204）；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室（浙江杭州 310003）；4.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科（江蘇蘇州 215025）

乳糖不耐受是因小腸黏膜乳糖酶活性降低或缺失，造成乳糖消化吸收障礙，從而引起腹脹、腹痛和腹瀉等一系列臨床癥狀[1]。早產(chǎn)兒由于未曾經(jīng)歷乳糖酶發(fā)育的最佳時期，乳糖酶活性低，因此乳糖不耐受在早產(chǎn)兒中更易發(fā)生，發(fā)生率高達39.5%～84.7%[2]，如果得不到有效治療，可導(dǎo)致嬰幼兒慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、貧血、骨質(zhì)疏松等長期危害。目前針對嬰幼兒的乳糖不耐受，已有研究報道可通過補充外源性乳糖酶來緩解癥狀[3]。但針對早產(chǎn)兒群體，補充外源性乳糖酶的有效性和安全性在國內(nèi)鮮有報道。本課題組前期已對常用的外源性乳糖酶添加劑進行了單中心研究[4]，在此基礎(chǔ)上，本課題組進一步擴大樣本量，采用多中心研究方法，進一步探究外源性乳糖酶在緩解早產(chǎn)兒乳糖不耐受臨床癥狀的有效性和安全性方面的作用，為減輕患兒癥狀，優(yōu)化早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法提供更有效的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月至2019 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院4所醫(yī)院收治的160例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，胎齡≤34 周；②符合乳糖不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)。乳糖不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)癥狀，包括腹脹、排便次數(shù)增多、吐奶次數(shù)增多等[5]；②實驗室指標(biāo)，糞便還原糖≥0.25%或糞便pH 值≤5.5[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出生時窒息史（1 分鐘Apgar 評分＜7 分）；②存在嚴(yán)重先天畸形，如消化道畸形、先天性心臟病等；③外周血嗜酸粒細(xì)胞增多，考慮為牛奶蛋白過敏[6]；④疑似或確診新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）[7]；⑤母親妊娠期存在嚴(yán)重感染、溶血肝酶升高及血小板減少(HELLP)綜合征、腫瘤等疾病。終止標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間發(fā)生NEC；②研究期間因治療需要改為深度水解奶喂養(yǎng)；③未能遵循研究方案進行喂養(yǎng)和觀察。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：XHEC-C-2017-020-2），所有入組患兒均取得監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究分組

本研究使用分層區(qū)組隨機化方法分組，首先以各中心分層，隨后在各中心根據(jù)喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)及早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)）區(qū)組隨機化，即將喂養(yǎng)方式相同的患兒（區(qū)組）隨機分到乳糖酶治療組和對照組，各80 例（圖1）。研究過程中，如果患兒符合研究終止標(biāo)準(zhǔn)，則不再繼續(xù)觀察。最終，乳糖酶治療組1例患兒因病情變化退出研究，1 例因發(fā)生NEC 退出研究，共78 例完成試驗；對照組2 例患兒因發(fā)生NEC退出研究，1例因自動出院退出研究，實際完成試驗人數(shù)為77例。

圖1 納入病例流程圖

1.3 治療方法

本研究的治療方法與之前單中心前瞻性研究[4]中的治療方案相同。

干預(yù)措施：乳糖酶治療組患兒在每頓喂養(yǎng)的母乳或早產(chǎn)兒配方奶中加入4滴（180 mg）乳糖酶滴劑，對照組則在每頓奶中加入4滴（180 mg）安慰劑（即高溫滅活后的乳糖酶滴劑）。兩組均予以益生菌口服（每日2次，每次1 g，喂養(yǎng)30 min后服用）和腹部按摩（每日3次，每次15 min，喂養(yǎng)1 h后臍周順時針輕柔按摩）作為輔助治療。兩組患兒均干預(yù)并觀察至少2周。

本研究使用的乳糖酶滴劑為康麗賦?復(fù)配乳化劑[Colief Emulsifier，Crosscare Limited，UK，時頤健康科技（上海）有限公司提供]，其乳糖酶活性含量≥5 000 NLU/g；安慰劑為同品牌高溫滅活的乳糖酶滴劑，其中乳糖酶無活性；益生菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)），包含腸型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌，每包重1 g，活菌數(shù)不低于1.0×107CFU。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

本研究的療效評價方法同之前的單中心前瞻性研究[4]。

1.4.1 觀察時間 分別于入組第1 天、干預(yù)后第1周周末及第2周周末進行相關(guān)指標(biāo)的觀察和檢測。

1.4.2 觀察指標(biāo)[4,6]及檢測方法 ①喂養(yǎng)——記錄每位患兒喂養(yǎng)方式，于觀察時間點記錄當(dāng)前喂養(yǎng)量[mL/(kg·d)]。干預(yù)后第1周喂養(yǎng)量增加=干預(yù)后第1 周末喂養(yǎng)量-入組時喂養(yǎng)量；干預(yù)后第2 周喂養(yǎng)量增加=干預(yù)后第2周末喂養(yǎng)量-入組時喂養(yǎng)量。②乳糖不耐受相關(guān)癥狀包括腹脹[6]：使用24 h腹圍增加值評估，≥1.5 cm 為陽性；每日排便次數(shù)；吐奶次數(shù)增多[8]：每日吐奶次數(shù)≥3次為陽性。③糞便pH 值（pH 值＞5.5 為陰性），選取新鮮且不混有尿液的糞便，將測試范圍為pH 值4.0～7.0 的pH試紙（Merck，Germany）浸入糞便2 s，取出并清除殘留物，1 5 s 后根據(jù)比色卡讀取p H 值。④糞便還原糖（＜0.25%為陰性），選取新鮮且不混有尿液的糞便，對糞便進行稱重，按照1 g 糞便加入2 mL 0.9%氯化鈉的比例稀釋，搖勻后取15 滴上清液加入1 片還原糖檢測試劑（Bayer，AimTab Reducing Substances tablets），15 s后輕輕搖晃，根據(jù)比色卡讀數(shù)。⑤體重，在觀察時間點當(dāng)日上午9 點喂奶前，且更換尿不濕后使用電子體重秤測量體重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將符合方案分析集（per protocol set，PPS）者納入統(tǒng)計。以下情況定義為方案違背：①不符合入組標(biāo)準(zhǔn)或達到排除標(biāo)準(zhǔn)，但被隨機入組；②隨機錯誤（如對乳糖酶治療組患兒使用了安慰劑等）；③糞便還原糖或糞便pH值檢測時間據(jù)取樣時間超過2小時；④依從性差（乳糖酶滴劑使用＜80%）；⑤應(yīng)用了本研究禁用的治療手段（如應(yīng)用了無乳糖配方奶）。

本研究使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。分類變量資料用n(%)表示，組內(nèi)差異比較使用McNemar 檢驗，組間比較使用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。連續(xù)變量資料符合正態(tài)分布的使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料以M(P25～P75)表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

最終共納入155 例患兒。對照組77 例，其中男嬰40例（51.95%），平均胎齡（30.98±2.25）周，入組中位日齡為14.00（8.50,23.00）天，入組平均體重為（1 699.69±414.21）g；乳糖酶治療組78 例，其中男嬰42例（53.85%），平均胎齡（31.27±2.81）周，入組中位日齡為14.00（4.75,25.50）天，入組平均體重為（1 778.69±494.76）g。兩組胎齡、性別、入組時日齡、入組時體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4 家醫(yī)院納入分析的早產(chǎn)兒數(shù)分別為49例、40例、25例、41例。各醫(yī)院對照組和乳糖酶治療組患兒的胎齡、性別、入組時日齡、入組時體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 乳糖酶治療組和對照組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組間喂養(yǎng)方式及入組時喂養(yǎng)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。干預(yù)第1 周末及第2 周末兩組喂養(yǎng)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而乳糖酶治療組喂養(yǎng)增加量較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 乳糖酶治療組和對照組患兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒臨床癥狀指標(biāo)比較

入組時、干預(yù)第1周末及第2周末兩組患兒吐奶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與入組時相比，兩組患兒吐奶發(fā)生率在第1周末、第2周末均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 乳糖酶治療組和對照組臨床癥狀比較

入組時乳糖酶治療組和對照組腹脹發(fā)生率分別為50.0%和64.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1 周后，兩組腹脹患兒比例均有下降，分別為19.7%和32.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)2 周后，乳糖酶治療組腹脹率降為2.6%，對照組則降為24.3%，乳糖酶治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

在排便次數(shù)方面，入組時、第1 周末、第2 周末兩組患兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與入組時比較，干預(yù)1周、干預(yù)2周后兩組患兒排便次數(shù)變化差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患兒糞便pH值及還原糖比較

入組時糞便pH 值陽性率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1周后，乳糖酶治療組糞便pH值陽性率下降，但兩組間陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)2周后，乳糖酶治療組糞便pH值陽性率進一步下降，但兩組間差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

入組時兩組患兒還原糖均為陽性。干預(yù)1周后，乳糖酶治療組患兒還原糖下降，還原糖陽性人數(shù)下降，較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)2 周后，兩組患兒還原糖均下降，還原糖陽性率乳糖酶治療組較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 乳糖酶治療組和對照組患兒糞便pH值及還原糖比較

2.5 兩組患兒體重的比較

干預(yù)第1周末和第2 周末，與入組時比較，兩組患兒體重均有增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 乳糖酶治療組和對照組患兒體重比較

2.6 安全性評價

本研究中有3例患兒發(fā)生NEC，其中2例為對照組，1 例為乳糖酶治療組。1 例對照組患兒是由于重癥感染引起，另1例與輸血相關(guān)，乳糖酶治療組1例則是由重癥感染繼發(fā)，3 例患兒的NEC 均與乳糖酶滴劑或益生菌使用無關(guān)。所有入組患兒（包括完成研究和退出研究患兒）也均未出現(xiàn)乳糖酶或益生菌引起的其他不良反應(yīng)。

3 討論

乳糖酶在小腸絨毛上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)生作用，將乳糖分解為半乳糖和葡萄糖，為人體供能，起到促進嬰幼兒智力發(fā)育和鈣吸收的作用[9-11]。當(dāng)乳糖酶活性絕對或相對不足，會導(dǎo)致乳糖不耐受（lactose intolerance，LI）。人體腸道黏膜自胎齡8周起即可檢測到乳糖酶活性，但在34 周前乳糖酶活性較低，僅為足月兒的30%，34 周起乳糖酶活性開始增加，40周達到峰值[10]。早產(chǎn)兒的乳糖不耐受多屬于發(fā)育性乳糖酶缺乏[12]。國內(nèi)一項納入了250例新生兒的臨床研究發(fā)現(xiàn)，乳糖酶缺乏的發(fā)生率在早產(chǎn)兒中高達84.7%，隨訪發(fā)現(xiàn)，乳糖酶缺乏患兒可表現(xiàn)出乳糖不耐受，對體重、營養(yǎng)狀況增長速度均有影響[13]。

針對乳糖不耐受的治療主要有飲食回避，添加乳糖酶、益生菌等[11,14]。無乳糖配方奶的喂養(yǎng)往往需要暫停母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致患兒無法獲得部分必需的營養(yǎng)素及免疫活性物質(zhì)。此外，乳糖可促進鈣質(zhì)吸收[15]，長期無乳糖飲食可能引起患兒鈣磷代謝異常，導(dǎo)致骨代謝異常。因此，飲食回避的治療方式目前仍存在一定爭議[6,16-18]。本研究乳糖酶治療組與對照組均采用母乳或早產(chǎn)兒奶喂養(yǎng)（不改變原有的喂養(yǎng)方式），乳糖酶治療干預(yù)后患兒體重明顯增長，在干預(yù)2 周后，乳糖酶治療組患兒喂養(yǎng)增加量高于對照組，與本課題組前期單中心研究結(jié)果相符，提示外源性乳糖酶的添加可避免喂養(yǎng)方式的改變，促進早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，避免對生命早期生長發(fā)育的影響，還可促進腸內(nèi)喂養(yǎng)，縮短腸外營養(yǎng)使用時間。

乳糖酶活性降低可引起腸道內(nèi)未吸收乳糖的蓄積，導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透壓升高，從而引起腸腔液體量增加并促進腸蠕動，造成水樣便腹瀉[11,19]；同時未消化的乳糖進入結(jié)腸后可被分解為短鏈脂肪酸和氣體等，引起脹氣、腹脹、腹部絞痛、惡心嘔吐等一系列胃腸道癥狀[10]，如果未能及時緩解，將嚴(yán)重影響嬰幼兒的健康發(fā)育[5,20]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳糖酶治療組患兒腹脹及吐奶癥狀在干預(yù)后均顯著改善。干預(yù)2 周后，治療組的腹脹率更是明顯低于對照組，與前期的單中心研究結(jié)果相符[4]。在Erasmus等[21]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)乳糖酶可改善早產(chǎn)兒乳糖不耐受的臨床癥狀。提示外源性乳糖酶可以有效緩解早產(chǎn)兒乳糖不耐受的臨床癥狀。

糞便pH 值和還原糖是評價患兒乳糖不耐受的臨床常用指標(biāo)。糞便pH的測定受標(biāo)本新鮮度及判讀時主觀性的影響具有局限性，多作為初篩手段。而糞便還原糖測定作為半定量檢測，雖然在判讀時存在一定主觀性，同樣也受標(biāo)本新鮮度的影響，但是有文獻報道其特異度可達74%～78%[22]，并且具有無創(chuàng)傷性、操作簡單、價格低廉的優(yōu)點，因此適用于新生兒乳糖不耐受的診斷[5]。其他檢測方法如氫呼氣試驗、空腸黏膜活檢、乳糖耐量試驗等均因各種局限性無法在實際臨床工作中應(yīng)用于新生兒[10]。本研究發(fā)現(xiàn)使用外源性乳糖酶干預(yù)后，乳糖酶治療組還原糖陽性率顯著降低，并明顯低于對照組，這與本課題組前期單中心研究相符[4]。常玉玲[23]在一項納入了124 例早產(chǎn)兒的單中心研究中也發(fā)現(xiàn)，外源性乳糖酶的添加可以有效改善糞便還原糖陽性率。因此，相比益生菌和腹部按摩的輔助治療，額外添加外源性乳糖酶可有效改善早產(chǎn)兒的乳糖不耐受。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，對照組患兒還原糖陽性率也出現(xiàn)下降，這可能是由于對照組患兒自身的生長發(fā)育使得乳糖酶得到補充，一定程度上改善了其乳糖不耐受。本研究中糞便pH 值陽性率在兩組間無明顯差異，這可能與糞便pH 值檢測要求有關(guān)。糞便pH值的檢測需要使用新鮮糞便，否則可能被細(xì)菌酵解而呈假陰性結(jié)果，同時pH 值試紙的判讀存在一定的主觀性[10]，因此，雖然本研究已最大程度按照要求檢測，但仍可能存在一定的誤差。國內(nèi)一項納入217例嬰兒的臨床研究同樣發(fā)現(xiàn)，糞便pH 值的檢測在乳糖不耐受診斷中靈敏度和特異度均較低[24]，結(jié)合本研究，提示糞便pH值檢測在乳糖不耐受的診斷中存在局限性，較適合作為初篩手段。

本研究使用的乳糖酶滴劑為康麗賦?復(fù)配乳化劑，對加入該乳糖酶滴劑的奶液測定滲透壓，結(jié)果為330～380 mOsmol/kg。一項meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給予新生兒包括早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的奶液滲透壓維持在300～500 mOsmol/kg 范圍內(nèi)時，不會引起新生兒胃腸道不耐受[25]。本研究中加入乳糖酶添加劑的奶液密度在安全范圍之內(nèi)。另外乳糖酶滴劑的添加可促進喂養(yǎng)量的增加，同樣提示乳糖酶滴劑的添加未增加患兒胃腸道負(fù)擔(dān)。本研究中所有參與研究的患兒（包括完成研究的患兒及中途退出研究的患兒）均未發(fā)生與乳糖酶滴劑相關(guān)的不良反應(yīng)。以上均提示外源性乳糖酶滴劑的添加是安全的。

目前針對早產(chǎn)兒乳糖不耐受應(yīng)用外源性乳糖酶添加劑治療的有效性和安全性鮮有報道，而多中心研究更是缺乏，本研究作為一項前瞻性、多中心隨機對照研究，為國內(nèi)在這一領(lǐng)域的臨床研究填補了空白。但由于早產(chǎn)兒尤其是低出生體重兒采血困難，本研究未能對骨代謝、白蛋白等營養(yǎng)成分進行監(jiān)測。

綜上，本研究顯示，外源性乳糖酶滴劑可有效改善早產(chǎn)兒乳糖不耐受，促進相關(guān)臨床癥狀的緩解，提高喂養(yǎng)量增加速度，有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。同時，乳糖酶滴劑的使用無需改變?nèi)樘遣荒褪茉绠a(chǎn)兒的喂養(yǎng)方式，對于倡導(dǎo)及推廣早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)具有積極作用。

利益沖突聲明：本文所有作者均不存在利益沖突。