華敏敏 夏 磊 霍婉瑩 張彥華 徐發(fā)林

鄭州大學第三附屬醫(yī)院新生兒科（河南鄭州 450052）

先天性乳糜胸（congenital chylothorax，CC）是一種導致新生兒呼吸困難的罕見疾病，發(fā)病率約為1/24000[1]，男多于女，系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，由于胸導管或胸腔內(nèi)大淋巴管破裂、梗阻致使乳糜液積聚在胸膜腔[2]。乳糜液主要由脂肪、膽固醇、糖、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)（包括較多的免疫球蛋白、白蛋白）和豐富的淋巴細胞組成，持續(xù)的乳糜液丟失在產(chǎn)前可導致胎兒水腫、羊水過多和胎兒死亡，出生早期可引起嚴重的窒息和呼吸窘迫，而治療策略通常是支持性的，病死率高[3]。因發(fā)病率低，目前文獻多以案例報道為主，缺乏針對該病臨床特點及預后影響因素的研究，因此本研究目的是通過對本院收治的60例CC新生兒的臨床病例資料進行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點，確定早期死亡的危險因素，隨訪存活患兒，探討保守治療的遠期預后，旨在為CC新生兒的診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月至2022年5月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室收治的CC患兒的臨床資料。納入標準：①確診為CC[4]的患兒；②癥狀開始時日齡＜28 d；③入院年齡＜2個月。排除標準：①發(fā)病前有臍靜脈置管、深靜脈置管、經(jīng)外周中心靜脈置管、手術(shù)及外傷史的患兒；②臨床資料不完整。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[(2022)醫(yī)倫審第153號]。

按胎齡分為早產(chǎn)兒組和足月兒組，比較其臨床特點；按結(jié)局分為存活組和死亡組，確定CC患兒早期死亡的危險因素，分析存活患兒的治療方式和遠期結(jié)局。

1.2 方法

臨床資料收集通過電子病案管理系統(tǒng)查閱病歷，記錄母孕期及新生兒情況，包括性別、胎齡、出生體重、分娩方式、母親年齡、是否產(chǎn)前使用類固醇激素、是否產(chǎn)前診斷胸腔積液、產(chǎn)前診斷胎齡、產(chǎn)前胸腔積液部位、是否宮內(nèi)治療、出生時有無窒息、是否在產(chǎn)房插管、是否在復蘇時胸穿、生后胸腔積液部位、有無胎兒水腫、胸水白細胞計數(shù)、白蛋白水平、治療方式（保守治療或手術(shù)治療）、住院結(jié)局等，并電話隨訪存活患兒的情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。采用二元logistic回歸分析CC新生兒患者早期死亡的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間共收治乳糜胸患兒71例，符合排除標準11 例，其中經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)后2 例，臍靜脈置管術(shù)后1例，深靜脈置管術(shù)后1例，動脈導管結(jié)扎術(shù)后2例，左膈疝術(shù)后1例，食管狹窄球囊擴張術(shù)后1 例，臨床資料不完整3 例，最終納入分析60 例。男36例、女24例，胎齡36.7（34.7～38.8）周，出生體重3 160.0（2 755.0～3 645.0）g，早產(chǎn)兒31例，足月兒29例。產(chǎn)前診斷胸腔積液52例，產(chǎn)前診斷胎齡（32.8±4.4）周，其中進行胎兒胸膜腔穿刺術(shù)和/或胎兒胸膜腔-羊膜腔分流術(shù)13 例，初次宮內(nèi)治療胎齡（32.7±2.3）周。出生時窒息31例，在產(chǎn)房插管27例，復蘇時胸腔穿刺8例，雙側(cè)胸腔積液30例，胎兒水腫19例，低蛋白血癥29例，合并先天性乳糜腹14例，合并先心病/染色體異常12例。

本組病例均采取了保守的治療措施，死亡11例，均于生后1 周內(nèi)死于呼吸衰竭，存活49 例，電話隨訪存活患兒，因家屬電話無應答導致失訪3例，截至2022年9月，1例復發(fā)，其于3歲4個月、3歲6個月各復發(fā)1次，予以保守治療后痊愈，現(xiàn)9歲5個月，體健，其余45例無復發(fā)，中位年齡2.9（1.4～4.5）歲，均情況良好。

2.2 早產(chǎn)兒組和足月兒組臨床特點比較

與足月兒組相比，早產(chǎn)兒組男性比例較低，出生體重較輕，宮內(nèi)治療、胎兒水腫、窒息、在產(chǎn)房插管、機械通氣、雙側(cè)胸腔積液、白蛋白＜ 30 g/L、合并先天性乳糜腹以及死亡比例均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 早產(chǎn)兒組和足月兒組臨床特點比較

2.3 先天性乳糜胸新生兒早期死亡的危險因素分析

與存活組相比，死亡組胎齡＜37 周、白蛋白＜30 g/L、胎兒水腫的比例較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 死亡組與存活組間CC新生兒臨床特點比較[n (%)]

二元多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎兒水腫是CC新生兒早期死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 CC新生兒早期死亡危險因素的logistic回歸分析

3 討論

先天性乳糜胸是新生兒胸腔積液的最常見原因[5]，多數(shù)發(fā)生在胎兒期，亦是原發(fā)性胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax，F(xiàn)HT）最常見的原因[6]，多在妊娠中晚期發(fā)生，大多在產(chǎn)前可經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液積累到一定程度可嚴重影響胎兒的發(fā)育，甚至致死。目前重度原發(fā)性FHT（胸腔內(nèi)液體量超過胸腔體積的50.0%）可進行宮內(nèi)胸膜腔穿刺術(shù)和/或胸腔-羊膜腔分流術(shù)來減少胸腔積液量，促進胎肺擴張，緩解對胎心的壓迫，進而改善預后[7-8]。本研究中13例CC患兒因重度原發(fā)性FHT進行了宮內(nèi)干預，3例經(jīng)歷了多次宮內(nèi)胸膜腔穿刺術(shù)，考慮與乳糜液在胸穿后重新積聚有關(guān)，2 例因大量腹腔積液同時進行了宮內(nèi)腹腔穿刺術(shù)，抽出的腹水經(jīng)化驗均證實為先天性乳糜腹。先天性乳糜腹較CC 發(fā)病率低，兩者同時出現(xiàn)的情況更為罕見，本研究中合并先天性乳糜腹14 例，早產(chǎn)兒比例較高，原因有待進一步研究，多數(shù)保守治療可痊愈[9]，少數(shù)需手術(shù)治療。

國外的一項綜述顯示，79.0%的CC新生兒的胸腔積液為雙側(cè)，這可能與胸導管的破裂位置有關(guān)，胸導管起源于腹膜后的乳糜池，經(jīng)過主動脈裂孔進入胸腔后轉(zhuǎn)至中線右側(cè)，通常在4～5 胸椎水平由右胸跨至左胸，這段胸導管的破裂會導致乳糜液漏至兩側(cè)胸膜腔[10]。本研究顯示早產(chǎn)兒雙側(cè)胸腔積液的比例較足月兒高，與相關(guān)研究報道一致[11]，窒息及在產(chǎn)房插管復蘇的概率亦較高，考慮與早產(chǎn)兒肺本身發(fā)育不成熟，雙側(cè)胸腔積液導致肺不張的程度較重有關(guān)。故CC 新生兒分娩時，尤其是早產(chǎn)兒，需做好充分的窒息復蘇準備，及早行胸腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液促肺復張[12]，必要時可在產(chǎn)房插管、正壓通氣來改善氧合，以減少窒息對重要臟器的損傷。

CC 患兒病死率介于20.0%～50.0%[3]，本組患兒在積極治療的情況下死亡11 例，病死率18.3%，均于生后早期死于呼吸衰竭。單因素分析顯示早產(chǎn)、白蛋白＜ 30 g/L、胎兒水腫均為CC新生兒早期死亡的危險因素，出生體重并不影響CC 新生兒的生存結(jié)局，二分類logistic 回歸分析表明胎兒水腫是CC新生兒早期死亡唯一的獨立危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果不一致[13-14]。胎兒水腫是指胎兒軟組織及體腔積液，超聲表現(xiàn)為≥2處的胎兒體腔異常體液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及皮膚水腫（皮膚厚度＞5 mm）；按照病因分為免疫性水腫和非免疫性水腫（nonimmune hydrops fetalis，NIFH），NIFH占胎兒水腫的90.0%以上，是各種病因引起疾病的晚期表現(xiàn)，預后不良[15-16]。CC是NIFH的原因之一，NIFH患兒易發(fā)生出生窒息且復蘇困難[17]，合并NIFH 的CC 患兒死亡率高達60.0%～98.0%[18]。有研究主張合并NIFH 的CC 患兒應接受宮內(nèi)干預，有助于提高Apgar 評分、縮短機械通氣時間及并發(fā)癥[19]。而也有研究報道NIFH 并不影響CC 新生兒整體的存活率，但CC 新生兒需要在產(chǎn)房引流胸水及新生兒初期進行積極的機械通氣[20]。本研究中CC 早產(chǎn)兒NIFH 的比例較高，原因考慮如下：①CC 患兒由于蛋白質(zhì)大量丟失到胸膜腔而引發(fā)全身性低蛋白血癥，早產(chǎn)兒更嚴重，血管內(nèi)滲透壓降低更明顯；②早產(chǎn)兒雙側(cè)胸腔積液的比例高，CC患兒胸腔積液為雙側(cè)時，胎兒水腫的可能性有增加的趨勢[20]，可能與雙側(cè)胸腔積液壓迫縱膈阻礙靜脈回流的占位效應更明顯有關(guān)。

針對CC尚沒有診治共識或管理指南，研究報道新生兒乳糜胸保守治療成功率為20.0%～80.0%[2,18]，但保守治療多久定義為失敗尚不明確，本組病例均行保守治療，即禁食、全腸外營養(yǎng)、胸腔閉式引流、富含中鏈三酰甘油的配方奶、呼吸支持、免疫支持等，治愈率81.7%，絕大多數(shù)存活患兒乳糜胸未復發(fā)，遠期預后良好，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[21-22]，提示胸導管愈合或淋巴側(cè)支循環(huán)一旦形成，不易出現(xiàn)病情反復發(fā)作。

綜上所述，CC 早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)窒息、胎兒水腫、低蛋白血癥、雙側(cè)胸腔積液、先天性乳糜腹，在產(chǎn)房插管、機械通氣及死亡的比例亦高于足月兒；胎兒水腫是CC 患兒早期死亡的獨立危險因素；保守治療的遠期預后良好。當然，限于本研究為單中心，且樣本量小，研究結(jié)果的意義主要是為以后更廣泛、深入研究提供思路，需大樣本量的多中心研究才能得出更準確的結(jié)論。