任靜 黃芬 徐靜

(1. 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院感染病院感染性疾病病區(qū),安徽 合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,安徽 合肥 230032；3.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院感染病科,安徽 合肥 230001)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia,KP)是革蘭氏陰性菌(Gram negative bacterium，GNB)中引起血流感染(Bloodstream infections,BSI)的重要病原體之一，僅次于大腸埃希菌[1-2]。肺炎克雷伯菌血流感染(KPBSI)臨床進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。近年來(lái)，由于侵襲性診療操作、廣譜抗生素的應(yīng)用等，耐碳青霉烯類KP(Carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae,CRKP)檢出率越來(lái)越高[3-4]；2018年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[5]里提到肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南及美羅培南耐藥率從2005年的3.0%、2.9%分別升高至2018年的25.0%、26.3%。有研究表明[6]，血流感染CRKP的患者30天病死率高達(dá)40%，對(duì)患者生存構(gòu)成了極大的威脅，對(duì)臨床醫(yī)生構(gòu)成極大的挑戰(zhàn)。本研究對(duì)確診的KPBSI的住院患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，了解KPBSI的臨床特點(diǎn)及CRKP血流感染患者的死亡危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過(guò)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院微生物系統(tǒng)檢索2020年7月～2021年12月血培養(yǎng)提示KP的住院患者，收集其臨床資料并進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：KPBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]如下，血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，且合并下列條件之一，①體溫>38度或者小于36度。②可以從該患者身上找到病原菌的入侵門(mén)戶或遷徙性病灶。③患者有顯著的全身中毒癥狀但找不到感染病灶。④有皮疹或者出血點(diǎn)、肝脾大、血液中性粒細(xì)胞升高伴有核左移。⑤患者收縮壓<90 mmHg或較入院之前的收縮壓下降幅度>40 mmHg。⑥年齡≥18歲，血培養(yǎng)提示KP，并以第一次血培養(yǎng)陽(yáng)性的藥敏為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②孕婦。③病例信息不完整，滿足上述排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)可被排除。

1.2 研究方法 碳青霉烯類耐藥是指對(duì)任一碳青霉烯類抗生素(如亞胺培南、美羅培南、厄他培南耐藥)。本研究共納入136例患者，根據(jù)藥敏結(jié)果中是否對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥將KPBSI患者分為(碳青霉烯類敏感KP)CSKP組88例和(耐碳青酶烯類KP)CRKP組48例，收集兩組患者的病歷資料，包括患者的性別、年齡、入住科室、合并其他部位感染、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、外科手術(shù)、化療、激素及免疫抑制劑應(yīng)用、是否合并感染性休克、是否出現(xiàn)多臟器功能損害等。

1.3 細(xì)菌檢測(cè)方法 采用VITEK Compact2全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀(規(guī)格型號(hào)：VITEK Compact2 System)、對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏的是G-鑒定卡(GN，批號(hào)：2411793203)、G-藥敏卡(AST-N334，批號(hào)：7741796103)，儀器及卡片均從法國(guó)梅里埃公司購(gòu)買；細(xì)菌培養(yǎng)的血平板、巧克力平板購(gòu)自合肥天達(dá)公司。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 136例KPBSI患者中，男性87例(63.97%)，女性49例(36.03%)，平均年齡(62.05±14.7)歲。136例患者分布在21個(gè)科室，分布最多的科室排名前五位的為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)30例(22.06%)、血液科29例(21.32%)、感染病科10例(7.35%)、膽胰外科9例(6.62%)、介入科9例(6.62%)。其中CRKP組分布最多的科室為ICU，CSKP分布最多的科室為血液科，見(jiàn)表1。

表1 136例患者的一般資料及科室分布[n(×10-2)]

2.2 兩組患者感染部位比較 CSKP組中57例(64.77%)患者同時(shí)合并其他部位感染，其中合并肺部感染最多，其次是合并膽道感染。CRKP組中43例(89.58%)患者合并其他部位感染，其中合并肺部感染最多，其次是合并腹腔感染。由此推測(cè)血流感染的原發(fā)病灶多見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)感染、腹腔感染及膽道系統(tǒng)感染。CRKP組合并有肺部感染、腹腔感染的患者比例高于CSKP組，而CSKP組合并肝及膽道感染的患者比例高于CRKP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組合并其他感染部位的比較[n(×10-2)]

2.3 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病比較 CSKP組中95.45%的患者合并有基礎(chǔ)疾病；CRKP組中93.75%的患者合并有基礎(chǔ)疾病。 CSKP組中合并有惡性腫瘤疾病患者比例(62.50%)高于CRKP組(25%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CRKP中患有重癥心腦血管疾病(包括腦出血)和危重癥燒傷、創(chuàng)傷患者比例(58.33%)高于CSKP(12.50%)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。由此可見(jiàn)，CSKP多合并實(shí)體腫瘤、血液腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性肝病等；CRKP多見(jiàn)于重癥心血管疾病(包括腦出血)、高血壓、危重癥燒傷及創(chuàng)傷、糖尿病、實(shí)體腫瘤等。

表3 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病比較[n(×10-2)]

2.4 兩組易感因素的比較 CRKP組插管操作(如留置尿管、胃管、深靜脈穿刺置管、胸腹腔穿刺)、外科手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)、骨折切開(kāi)復(fù)位、根治性膀胱切除、全子宮切除等)、氣管插管/氣管切開(kāi)、入住ICU均高于CSKP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CSKP組化療、干細(xì)胞移植、介入手術(shù)(膽道支架植入、膿腫穿刺引流等)均高于CRKP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 CSKP與CRKP易感因素比較[n(×10-2)]

2.5 血流感染CRKP患者死亡危險(xiǎn)因素分析 將CRKP組根據(jù)血流感染90 d后的預(yù)后情況分為死亡組和存活組，分析其死亡危險(xiǎn)因素，48例中男性30例，女性18例；90 d死亡25例，從出現(xiàn)血流感染到死亡平均時(shí)間30 d，病死率52.08%。單因素分析結(jié)果顯示兩組在外科手術(shù)、多臟器功能障礙綜合征、感染性休克方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。多因素分析提示合并有多臟器功能障礙綜合征(OR=46.41，95%CI：4.061～530.340，P=0.002)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 CRKP血流感染患者的死亡危險(xiǎn)因素分析[n(×10-2)]

3 討論

克雷伯菌屬包括KP、產(chǎn)酸克雷伯菌、解鳥(niǎo)氨酸克雷伯菌、土生克雷伯菌等，KP是其中最為常見(jiàn)的一種，其生物學(xué)特征有以下幾點(diǎn)：①形態(tài)染色：革蘭陰性，卵圓形桿狀，大小(0.5～0.8)μm×12μm,單獨(dú)、成雙或短鏈狀排列。有較厚的莢膜，多數(shù)有菌毛無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛。②培養(yǎng)特性：血平板上較大、圓形、凸起、灰白色、不溶血的菌落。③生化反應(yīng)：氧化酶陰性，產(chǎn)酸產(chǎn)氣；動(dòng)力、H2S、鳥(niǎo)氨酸、精氨酸均為陰性，尿素酶、賴氨酸實(shí)驗(yàn)、硝還實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

KP在世界各地流行，發(fā)病率不斷上升[8]，引起了臨床工作者的關(guān)注：一方面，耐藥菌檢出率的增加[9]使臨床醫(yī)生更難選擇抗生素；另一方面，耐藥KP感染的死亡率很高[10]。因此，本研究收集了KPBSI患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析其臨床特征及死亡危險(xiǎn)因素，有利于臨床醫(yī)生提高對(duì)該病的診治能力。

CRKP組分布最多的科室為ICU，這可能是由于ICU患者使用了多種抗生素，曾患過(guò)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，經(jīng)歷過(guò)重大的手術(shù)，或經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷，還接受各種侵入性操作[11-13]。而本研究中CSKP分布最多的科室為血液科，可能原因是血液科患者接受化療，甚至激素、免疫抑制劑治療，免疫功能受損，胃腸道黏膜屏障功能受損及中性粒細(xì)胞缺乏[14-16]。另外本院血液科的KP對(duì)碳青霉烯類藥物敏感性較高，可能與本院強(qiáng)有力的抗生素管理及本研究中收集的血液科KPBSI患者的住院次數(shù)尚少有關(guān)。

本研究表明，CRKP組中肺部感染、腹腔感染高于CSKP組，原因是肺炎克雷伯菌多寄存于上呼吸道和腸道[11]，呼吸機(jī)表面、氣管內(nèi)套管是CRKP傳播的重要危險(xiǎn)因素[17]，而CRKP組的肺部感染患者72.92%都實(shí)施了機(jī)械通氣、氣道開(kāi)放，病原菌可從呼吸道直接進(jìn)入肺導(dǎo)致感染。CRKP組的腹腔感染患者實(shí)施侵襲性操作、外科手術(shù)較多，導(dǎo)致機(jī)體自然屏障受損，腸道細(xì)菌移位至腹腔。而CSKP組的肝膽道感染的比例高于CRKP組，由此推測(cè)當(dāng)在臨床中遇到疑似KPBSI合并肝膽道感染的非重癥患者，可優(yōu)先給予CSKP抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；而對(duì)于合并肺部感染或腹腔感染、甚至曾入住ICU、氣管插管的KPBSI患者需警惕耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌存在，必要時(shí)需給予相應(yīng)的聯(lián)合抗感染治療方案。

本研究還顯示CRKP組中插管(尿管、胃管、深靜脈置管、胸腔穿刺、腹腔穿刺)、入住ICU、氣管插管/氣管切開(kāi)多于CSKP組，與其他研究結(jié)論一致[18-20]，原因是機(jī)體自然屏障受損，且KP的菌毛非常黏，可以黏附在醫(yī)療器械上[21]，為進(jìn)入人體提供一條通道。

本研究中CRKP組中的重癥心腦血管疾病、危重度燒傷及創(chuàng)傷高于CSKP組，可能與該類患者入住ICU，行氣管插管/氣管切開(kāi)、侵入性操作比例高(50%)有關(guān)。有研究指出，氣管插管超過(guò)48 h后，獲得KP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)有很大增高，原因可能是呼吸道清除機(jī)制被破壞[22]。

單因素分析顯示CRKP死亡組和存活組在外科手術(shù)、感染性休克、多臟器功能障礙綜合癥等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存活組外科手術(shù)患者比例高于死亡組，原因可能是手術(shù)種類不同:存活組外科手術(shù)多為骨折切開(kāi)復(fù)位、大面積皮膚修補(bǔ)植皮、十二指腸穿孔修補(bǔ)，死亡組多為腫瘤患者行全子宮附件切除、根治性十二指腸切除，及腦出血行開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除。其次也和樣本量小，可能存在偏倚有關(guān)，可認(rèn)為是否行外科手術(shù)治療與CRKP死亡無(wú)明顯相關(guān)性。單因素分析提示感染性休克、多臟器功能衰竭是CRKP的死亡危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步行多因素分析顯示合并有多臟器功能障礙綜合癥為CRKP死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與曹培等[23]研究結(jié)果一致。CRKP組病死率52.08%，病死率高，與既往研究的結(jié)論基本相同[24]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果證實(shí)KPBSI在醫(yī)院環(huán)境中比較常見(jiàn)，并且CRKP的發(fā)生率日漸增加。對(duì)于入住過(guò)ICU、行各類侵襲性插管操作、氣管插管/氣管切開(kāi)及外科手術(shù)、合并有重癥心腦血管疾病、危重癥燒傷及創(chuàng)傷疾病、肺部及腹腔感染的疑似KPBSI患者，提示臨床應(yīng)該首先警惕CRKP的可能，可首先經(jīng)驗(yàn)性給予針對(duì)CRKP方案的治療。反之，對(duì)于血液科干細(xì)胞移植及化療、行介入手術(shù)、合并血液/實(shí)體惡性腫瘤、肝膽道感染的疑似KPBSI患者，可優(yōu)先考慮CSKP的感染，給予針對(duì)CSKP的治療方案。但本研究的樣本量較小，可能出現(xiàn)偏倚，需要更進(jìn)一步更大樣本量的研究。