李 浩 陶紅兵

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030)

一、問題的提出

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長是全球性現(xiàn)象，疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group，DRG)這種有別于按項(xiàng)目付費(fèi)的典型預(yù)付制醫(yī)保支付方式為世界各國控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率以及提高醫(yī)、患、保三方價(jià)值取向契合度，提供了重要的管理工具與實(shí)現(xiàn)手段[1]。2019年，國家醫(yī)療保障局(簡(jiǎn)稱國家醫(yī)保局)先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，中國由此開啟了從國家層面“自上而下”統(tǒng)一的DRG支付改革進(jìn)程。2021年11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，要求未來三年DRG支付方式改革從試點(diǎn)走向全覆蓋，全面建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制[2]。

委托代理是醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)提供的典型特質(zhì)，而多層級(jí)的委托代理關(guān)系凸顯了信息不對(duì)稱下的道德風(fēng)險(xiǎn)[3]。DRG作為定價(jià)工具存在天然缺陷，即同一病組支付定價(jià)體現(xiàn)的是實(shí)際同組內(nèi)所有病例費(fèi)用的均值，因此，DRG支付方式改革可能會(huì)誘發(fā)新的道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，我國DRG改革實(shí)施工作已全面進(jìn)入快車道，而如何通過醫(yī)保支付方式改革去有效規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用，則是一個(gè)世界性難題。

低碼高編(Upcoding)行為是醫(yī)方事后道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)典型，指醫(yī)方為提高醫(yī)保報(bào)銷水平而將入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷或進(jìn)一步捏造編纂病程記錄，從而影響DRG入組和權(quán)重的行為[4]。國外多項(xiàng)研究表明，醫(yī)方的低碼高編行為是引入DRG預(yù)付制的系統(tǒng)性難題[5-6]。從局部來看，一方面，低碼高編行為增加了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，該行為會(huì)使每個(gè)病組的定價(jià)不能如實(shí)反映實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致每一病組的權(quán)重失真，降低了DRG系統(tǒng)的運(yùn)行效率[7]。而從整體來看，低碼高編將導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)收支平衡或總額控制下增加保費(fèi)或降低補(bǔ)償比例，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與穩(wěn)定運(yùn)行造成巨大沖擊[8]。

我國醫(yī)療服務(wù)體系以公立醫(yī)院為構(gòu)成主體。由于我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制與公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，當(dāng)前公立醫(yī)院在兼顧公益性與經(jīng)濟(jì)效益上仍面臨諸多挑戰(zhàn)。在創(chuàng)收壓力及防御性醫(yī)療等因素的作用下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給難免于逐利動(dòng)機(jī)。但既有研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)并不能完全解釋DRG下醫(yī)方的低碼高編行為，該行為的影響因素與作用路徑復(fù)雜。醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)生利他性偏好以及醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制均會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)低碼高編的行為決策[9-14]?；诖?，在公立醫(yī)院為主導(dǎo)的前提下，當(dāng)前我國低碼高編行為具有何種制度環(huán)境？其形成邏輯動(dòng)機(jī)如何？如何對(duì)其進(jìn)行機(jī)制性解讀并從理論層面去解釋“低碼高編是DRG最嚴(yán)重的副作用”這一重要論斷？這些問題值得深入探討。

本研究基于委托代理理論和組織內(nèi)部“共謀現(xiàn)象”的制度邏輯，首先探討了DRG下我國公立醫(yī)院低碼高編行為在醫(yī)院內(nèi)形成的外部政策環(huán)境和內(nèi)部支付制度基礎(chǔ)，結(jié)合公立醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀，剖析了現(xiàn)有低碼高編行為的多重邏輯動(dòng)機(jī)。其次，從“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”維度構(gòu)建了低碼高編“多重委托代理、激勵(lì)機(jī)制傳導(dǎo)阻滯、多任務(wù)執(zhí)行偏差”三層分析框架，對(duì)低碼高編行為進(jìn)行機(jī)制性解釋。最后，本研究提出了一個(gè)“壓力—矛盾”轉(zhuǎn)移視角，從宏觀醫(yī)改政策與微觀醫(yī)療行為相互作用層面闡釋了低碼高編行為的形成機(jī)制，以期為理解我國公立醫(yī)院低碼高編行為提供一個(gè)新的理論解釋視角。

二、低碼高編的制度環(huán)境基礎(chǔ)

(一)宏觀政策環(huán)境

1.高質(zhì)量發(fā)展下“提質(zhì)增效”的改革高壓

當(dāng)前，醫(yī)改政策實(shí)施過程中由于多部門牽頭介入以及多階段任務(wù)線程并行，特定政策之間沿各自實(shí)施方向執(zhí)行落地且相互交叉重疊[15]。同時(shí)，醫(yī)改政策制定與執(zhí)行環(huán)節(jié)之間的松散連接、分離偏差是我國長期面臨的問題[16-17]。各醫(yī)改政策間在制定、執(zhí)行環(huán)節(jié)中的摩擦與偏差會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院在面臨外部改革壓力時(shí)，會(huì)“有意”地降低政策執(zhí)行的順應(yīng)性，采取“上有政策，下有對(duì)策”的各種手段，以符合政策制定階段的既定目標(biāo)。2021年9月下旬以來，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家醫(yī)療保障局先后出臺(tái)的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021—2025年)》《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》等[18-19]政策指向明確：一方面，當(dāng)前公立醫(yī)院綜合醫(yī)改強(qiáng)調(diào)高舉公益性旗幟，加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院發(fā)展的引領(lǐng)，通過推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部變革，進(jìn)一步激發(fā)其內(nèi)生“提質(zhì)增效”的動(dòng)力；另一方面，在全國范圍內(nèi)縱深推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，通過調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，主動(dòng)擠出“過度醫(yī)療”的水分，控制供方誘導(dǎo)需求行為帶來的費(fèi)用上漲。

值得注意的是，新醫(yī)改取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)償兩種。《2021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示[20]，2016—2020年政府財(cái)政平均撥款收入僅占綜合醫(yī)院收入的9.84%，全國衛(wèi)生財(cái)政投入稍顯不足；與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制長期扭曲，而公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制正處于重塑階段。因此，對(duì)于大多數(shù)公立醫(yī)院而言，支付方式改革、藥品集采等“擠水”組合拳的“低投入—高產(chǎn)出”邏輯在醫(yī)院各科室、部門的實(shí)際執(zhí)行過程中難以自洽。

本研究以W市10家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(下文以H1～H10代指)2018—2020年的病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)變化趨勢(shì)為例，進(jìn)一步說明低碼高編可能存在的證據(jù)，具體如圖1所示。W市早在2018年已開展全市DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院的遴選工作，并在2019年5月成為全國首批DRG試點(diǎn)改革城市。結(jié)合表1可知：與2018年和2020年相比，2019年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI均有較大幅度增長，遠(yuǎn)高于各自次均住院費(fèi)用增幅，CMI增幅與費(fèi)用增幅不相匹配；由于新冠肺炎疫情等因素的沖擊，2020年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用出現(xiàn)大幅上漲，但CMI的波動(dòng)變化范圍在-3%～6%之間。前后進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2019年各機(jī)構(gòu)的CMI增速已不能完全由住院費(fèi)用增幅來解釋。一方面，這可能與2019年前后的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、病案編碼規(guī)范化進(jìn)程密切相關(guān)；另一方面，在DRG改革試點(diǎn)落地過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)矯枉過正，存在潛在的“應(yīng)激糾偏行為”，即低碼高編。

圖1 2018—2020年W市某10家三級(jí)公立綜合醫(yī)院的CMI變化趨勢(shì)

表1 2018—2020年W市某10家三級(jí)公立醫(yī)院的CMI、次均住院費(fèi)用變化情況 單位：%

2.醫(yī)保監(jiān)管體系適應(yīng)性低與創(chuàng)新滯后

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，國家層面密集出臺(tái)了一系列醫(yī)保監(jiān)管政策，并啟動(dòng)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的建章立制工作。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(下稱《條例》)于2021年5月施行，標(biāo)志著我國醫(yī)保監(jiān)管正式從以往的運(yùn)動(dòng)式檢查時(shí)代步入集中多元的制度化監(jiān)管治理時(shí)代[21]。DRG下醫(yī)療行為導(dǎo)向激勵(lì)方式由按項(xiàng)目付費(fèi)的“收入機(jī)制”轉(zhuǎn)向具有預(yù)付性質(zhì)的“成本機(jī)制”，醫(yī)療行為邏輯發(fā)生了改變。但由于我國醫(yī)保監(jiān)管體系存在適應(yīng)性低、創(chuàng)新滯后等問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī)尚未被完全遏制。具體而言，一方面，傳統(tǒng)監(jiān)管手段對(duì)于DRG下醫(yī)療違規(guī)行為,尤其是更具隱蔽性與專業(yè)性的低碼高編行為，適應(yīng)性低；另一方面，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管體系建構(gòu)過程主要受按項(xiàng)目付費(fèi)下基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管的慣性影響，監(jiān)管方式的路徑依賴仍然顯著，低碼高編作為DRG下醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的上位法《條例》中卻沒有明確的行為界定與監(jiān)管依據(jù)。

綜上所述，低碼高編實(shí)質(zhì)上是在現(xiàn)有醫(yī)保有效監(jiān)管范圍以外，公立醫(yī)院對(duì)外部改革意圖和政策環(huán)境變化的一種“曲解”，即醫(yī)院內(nèi)部具體執(zhí)行者將國家一系列醫(yī)改政策組合拳注入低碼高編行為邏輯的另一種解釋。為進(jìn)一步厘清宏觀環(huán)境與低碼高編行為間的交互方式，筆者整理出了醫(yī)改政策目標(biāo)與公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)方式之間的映射關(guān)系，具體如圖2所示。公立醫(yī)院通過低碼高編提高整體疾病復(fù)雜程度，以達(dá)到名義上的“提質(zhì)增效”，即提高收治患者的“質(zhì)量”，對(duì)收治入院的患者加以挑選；同時(shí)，醫(yī)院通過低碼高編對(duì)單個(gè)病例的權(quán)重進(jìn)行加碼，增加單個(gè)患者的“創(chuàng)收效能”并攫取相應(yīng)報(bào)酬。由此，醫(yī)改組合拳的政策目標(biāo)與醫(yī)院應(yīng)對(duì)形成了一套邏輯自洽的映射關(guān)系。

圖2 政策目標(biāo)與公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)的映射關(guān)系

(二)微觀支付制度

按診斷分組或病種付費(fèi)的預(yù)付制下，支付方和服務(wù)提供方事先約定不同病種/病組的支付費(fèi)率，結(jié)余由服務(wù)提供方留用，超支由服務(wù)提供方承擔(dān)，由此形成了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由供方和支付方共同分擔(dān)的機(jī)制[22]。因此，與按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制相比，按病種付費(fèi)、DRG/DIP等預(yù)付制通過轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，影響服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、衛(wèi)生資源的配置和利用產(chǎn)生影響[23]。然而，后付制向預(yù)付制改革發(fā)揮作用的程度有賴于醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)支付方式的反應(yīng)[24]，通過財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)影響供方行為的前提條件是醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)直接作用于服務(wù)提供者，且無經(jīng)濟(jì)激勵(lì)以外的其他考核目標(biāo)。但現(xiàn)實(shí)情況更加錯(cuò)綜復(fù)雜，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)通常由醫(yī)保部門與醫(yī)院共同分擔(dān)，醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是通過醫(yī)院綜合間接地作用于服務(wù)提供者，醫(yī)保支付到醫(yī)療服務(wù)提供的過程中存在多層級(jí)委托代理關(guān)系。如圖3所示，DRG診斷編碼會(huì)流轉(zhuǎn)于臨床科室、病案部門、醫(yī)保部門三個(gè)環(huán)節(jié)，因此，預(yù)付制下的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)被醫(yī)院內(nèi)診斷信息編碼生成的各環(huán)節(jié)分擔(dān)或轉(zhuǎn)移。

圖3 DRG診斷編碼的關(guān)鍵傳遞環(huán)節(jié)與結(jié)算流程

醫(yī)保支付的多少不僅取決于特定病組的支付費(fèi)率，還與診斷編碼入組結(jié)果掛鉤，這導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部存在兩條化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的路徑。一是“節(jié)流”路徑。醫(yī)院會(huì)在既定的病組下，盡可能節(jié)省醫(yī)療成本，創(chuàng)造盈余，這也是引入預(yù)付制所要實(shí)現(xiàn)的預(yù)期目標(biāo)；二是“開源”路徑。由于醫(yī)學(xué)診斷的不確定性和醫(yī)療信息的不對(duì)稱，診斷入組具有可變動(dòng)性，醫(yī)院通過提高診斷入組的報(bào)銷水平進(jìn)行創(chuàng)收?！肮?jié)流”與“開源”路徑的可選擇性，為滋生低碼高編行為提供了制度基礎(chǔ)。

三、低碼高編的多重邏輯動(dòng)機(jī)

DRG下低碼高編的底層邏輯是在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全與監(jiān)管制度安排不完善的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張(經(jīng)濟(jì)性)與公益性之間的矛盾沖突、公立醫(yī)院績(jī)效考核壓力以及醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等多重因素相互作用導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“管理短視”行為。

(一)經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使

Dafny的研究證實(shí)，低碼高編行為是醫(yī)院在權(quán)衡得失后的一種理性選擇，低碼高編對(duì)特定診斷的經(jīng)濟(jì)誘因異常敏感[25]。Januleviciute等發(fā)現(xiàn)，特定病組費(fèi)率上漲會(huì)導(dǎo)致該病組的患者數(shù)量增加[26]。Silverman和Skinner等認(rèn)為，低碼高編行為是醫(yī)療信息不對(duì)稱情境下經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的結(jié)果，在美國DRG改革初期，支付費(fèi)用最高的DRG病組的死亡率呈下降趨勢(shì)，但該病組的入組數(shù)量卻不斷增加，這說明患者病情嚴(yán)重程度被夸大[27]。

當(dāng)前，我國醫(yī)保部門會(huì)通過高倍率組和低倍率組來動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者住院費(fèi)用和入組支付標(biāo)準(zhǔn)的匹配度，這樣可以從低倍率組中篩除僅修改診斷編碼和入組，而不對(duì)病例實(shí)際費(fèi)用消耗做過度調(diào)整的高編行為，但實(shí)際上醫(yī)院的低碼高編行為也可以是“取巧”的。例如，課題組在W市某醫(yī)院病案科調(diào)研時(shí)，大部分編碼員表示編碼工作的主要內(nèi)容是對(duì)病案填寫進(jìn)行質(zhì)控，盡可能保證病例實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與DRG支付費(fèi)用相一致，避免診斷入組出現(xiàn)歧義病例或進(jìn)入異常倍率組，而導(dǎo)致醫(yī)保出現(xiàn)結(jié)算失敗或局部虧損。但編碼員上述針對(duì)病案編碼的質(zhì)控工作并不能有效排除在病案質(zhì)控階段發(fā)生低碼高編行為的可能性?！半[性”的低碼高編行為往往具有專業(yè)性、可操作空間大等特點(diǎn)。具體而言，一是由于異常倍率入組的界定范圍比較寬泛，在病例入組環(huán)節(jié)，編碼員可通過對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單診斷編碼的選擇、組合搭配，在正常倍率入組的范圍內(nèi)適當(dāng)“注水”，取得更高的DRG入組權(quán)重，從而保證從每個(gè)病例上獲取額外的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬。二是看似實(shí)際消耗費(fèi)用與DRG支付費(fèi)用較為吻合的病例，可能是對(duì)高費(fèi)用消耗病例進(jìn)行修飾的結(jié)果。臨床醫(yī)生和病案編碼員在臨床主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作選擇以及病程記錄等環(huán)節(jié)有偏向性地對(duì)病人最終入組路徑進(jìn)行修飾，進(jìn)而保證最終入組所得的DRG權(quán)重與其實(shí)際消耗的費(fèi)用相匹配，這也是通過常規(guī)手段難以對(duì)部分低碼高編行為進(jìn)行稽查的重要原因。

此外，醫(yī)方不僅要考慮患者的健康效益產(chǎn)出，也要考慮自身的經(jīng)濟(jì)利益，避免過度提供服務(wù)而導(dǎo)致科室虧損。在預(yù)付制下，通過診斷升級(jí)來填補(bǔ)實(shí)際消耗費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)的空缺，對(duì)抗醫(yī)?？刭M(fèi)(過度醫(yī)療/不合理檢查項(xiàng)目)以及成本費(fèi)用對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、療效的限制。因此，低碼高編行為是預(yù)付制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利的體現(xiàn)，同時(shí)也是過度醫(yī)療的另一種表征。

(二)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

根據(jù)病人的疾病診斷、嚴(yán)重程度、資源消耗等因素進(jìn)行疾病診斷分組并賦予對(duì)應(yīng)的費(fèi)用權(quán)重是DRG作為支付工具的基礎(chǔ)。因此，DRG權(quán)重是決定醫(yī)療費(fèi)用支付的核心指標(biāo)，其計(jì)算公式如式(1)所示。由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)比醫(yī)療成本數(shù)據(jù)更易獲取，目前大多數(shù)地區(qū)采用醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)法計(jì)算基礎(chǔ)權(quán)重。如公式(2)～(4)所示，每一DRG出院病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不僅與出院病例的DRG權(quán)重有關(guān)，還跟地區(qū)DRG費(fèi)率和機(jī)構(gòu)系數(shù)緊密相關(guān)。

一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)低碼高編行為是醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的形式體現(xiàn)。當(dāng)前大多數(shù)改革城市是在總額預(yù)付下實(shí)施的DRG付費(fèi)，醫(yī)?；鹂傤~仍然有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過增加DRG各組別的權(quán)重來獲取更高的總權(quán)重。同時(shí)，機(jī)構(gòu)之間存在一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，醫(yī)院之間每一權(quán)重的支付系數(shù)并不完全相同。CMI增速是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門談判商議的重要依據(jù)[28]，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CMI增速越快代表其診療病例的技術(shù)難度及收治疑難重癥的能力提升越快。當(dāng)前，某些地區(qū)醫(yī)保部門為扶持區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，會(huì)視各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？茢?shù)量以及CMI增速的情況，在醫(yī)保結(jié)算方面對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策傾斜，并在既定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的基礎(chǔ)上調(diào)高其機(jī)構(gòu)系數(shù)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更高的機(jī)構(gòu)系數(shù)，會(huì)想方設(shè)法在不增加額外開支的前提下，通過低碼高編提高均例報(bào)銷費(fèi)用以及CMI。

某DRG權(quán)重=該DRG病例的平均費(fèi)用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本

(1)

DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費(fèi)率×機(jī)構(gòu)系數(shù)×各DRG調(diào)整后的權(quán)重

(2)

當(dāng)年DRG費(fèi)率=當(dāng)年預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用/預(yù)測(cè)DRG總權(quán)重

(3)

機(jī)構(gòu)系數(shù)=某等級(jí)機(jī)構(gòu)全病組的例均費(fèi)用/統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全病組的例均費(fèi)用

(4)

另一方面，惡性的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，又會(huì)加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低碼高編行為。在運(yùn)用歷史平均費(fèi)用計(jì)算權(quán)重的情況下，“不誠實(shí)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低碼高編行為不僅會(huì)稀釋原有DRG分組的權(quán)重，還會(huì)進(jìn)一步降低每一DRG權(quán)重對(duì)應(yīng)的費(fèi)率，從而導(dǎo)致嚴(yán)格按照規(guī)定編碼入組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨更大的財(cái)務(wù)壓力。由于實(shí)際診斷入組對(duì)應(yīng)的報(bào)銷水平無法體現(xiàn)醫(yī)療成本與價(jià)值，低碼高編行為會(huì)倒逼“誠實(shí)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變自身的行為策略，從而加劇機(jī)構(gòu)間無休止的惡性高編競(jìng)爭(zhēng)，最終使整個(gè)地區(qū)DRG分組和報(bào)銷費(fèi)用結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失真[29]。

(三)績(jī)效考核中的策略性行為

公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)帶來了績(jī)效考核目標(biāo)的多元性，而目標(biāo)多元性又要求公立醫(yī)院在不同目標(biāo)之間進(jìn)行選擇與權(quán)衡。當(dāng)醫(yī)院營收受到國家出臺(tái)的一系列政策(醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中招采等)影響時(shí)，會(huì)主動(dòng)選擇業(yè)務(wù)和管理上的“開源節(jié)流”，而在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，這些“開源節(jié)流”措施還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于實(shí)現(xiàn)經(jīng)營效率與公立醫(yī)院的其他價(jià)值愿景存在競(jìng)爭(zhēng)替代關(guān)系，加之績(jī)效指標(biāo)考評(píng)體系在目標(biāo)制定上具有多重標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)行彈性等內(nèi)在局限性，部分醫(yī)院會(huì)錯(cuò)誤解讀政策內(nèi)涵要求，導(dǎo)致績(jī)效評(píng)估產(chǎn)生目標(biāo)游離，即被考核對(duì)象將注意力過度放在數(shù)字生產(chǎn)上，而這些行為本身對(duì)項(xiàng)目績(jī)效的提升并沒有產(chǎn)生實(shí)際作用[30]。

當(dāng)前基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效測(cè)度指標(biāo)體系是圍繞相對(duì)權(quán)重(Relative Weight,RW)和CMI來建構(gòu)的，其直接或間接地反映醫(yī)療服務(wù)能力與效率[31-32]。因此，指標(biāo)體系的權(quán)威性和有效性有賴于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。不論是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核還是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》衍生而來的公立醫(yī)院評(píng)價(jià)體系均將醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI作為重點(diǎn)考評(píng)指標(biāo)。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸將CMI變化趨勢(shì)與科室內(nèi)部績(jī)效掛鉤，考核壓力從醫(yī)院管理層進(jìn)一步傳導(dǎo)至臨床科室[33]。而這種“錦標(biāo)賽式”的考核制度設(shè)計(jì)相應(yīng)地誘發(fā)了一系列的負(fù)效應(yīng)[34]，其中最為突出的是考核中出現(xiàn)績(jī)效博弈行為，被評(píng)估對(duì)象對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行不正當(dāng)干預(yù)，以確保在考核排名中取得優(yōu)勢(shì)。筆者所在課題組在對(duì)2019—2021年H省三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)行調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，考評(píng)組會(huì)對(duì)醫(yī)院收治病人RW小于0.5和RW大于2的占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，橫向?qū)Ρ雀鲄⒃u(píng)醫(yī)院的CMI變化趨勢(shì)，并對(duì)參評(píng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分排名，定期通報(bào)考評(píng)結(jié)果。對(duì)此，參評(píng)醫(yī)院有足夠動(dòng)機(jī)采取不正當(dāng)干預(yù)行為，提高醫(yī)院的整體CMI，以達(dá)到績(jī)效考核預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)。

(四)醫(yī)生的利他性與診療決策的自主性

早期DRG付費(fèi)試點(diǎn)推進(jìn)過程中，因考慮到預(yù)付制可能對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成非預(yù)期的不利影響，醫(yī)院管理者傾向弱化支付方式產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，不完全將醫(yī)保支付結(jié)果與醫(yī)生績(jī)效掛鉤[35]。醫(yī)生與醫(yī)院的利益共同體通過醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療制定的績(jī)效考核方案來維系，醫(yī)生在進(jìn)行診療決策時(shí)，并不會(huì)直接考慮由醫(yī)保支付方式改革所導(dǎo)致的醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)營壓力。

醫(yī)生有提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。低碼高編的動(dòng)機(jī)并不僅局限于經(jīng)濟(jì)利益，還包括醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)其診療決策的影響。有的醫(yī)生為避免診療路徑依賴下過度醫(yī)療或過度檢查造成的醫(yī)保虧損，還會(huì)對(duì)住院病例進(jìn)行“代償性高編”[36]。例如，Bastani指出，在某些情況下，醫(yī)生會(huì)跳過或延遲進(jìn)行必要的生化檢查步驟，而直接使用抗生素來對(duì)患者進(jìn)行治療，這可能導(dǎo)致最終診斷與實(shí)際提供診療服務(wù)間的不匹配，因而，過度開具抗生素的醫(yī)生需要對(duì)病例進(jìn)行代償性的低碼高編[37]。還有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員故意報(bào)低新生兒的出生體重是為了減少醫(yī)保報(bào)銷額度的差異對(duì)其醫(yī)療決策的影響，臨床醫(yī)生或助產(chǎn)士會(huì)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)新生兒的健康狀況和存活率進(jìn)行初步判斷，并出于好意對(duì)那些預(yù)期存活率高的新生兒進(jìn)行“代償性高編”(把新生兒體重記錄的更低)，以獲得更高的可報(bào)銷費(fèi)用以及與高費(fèi)用相匹配的醫(yī)療資源與照護(hù)強(qiáng)度[38]。此外，低碼高編也可能是醫(yī)生規(guī)避考核的策略，Mcneely等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)因?yàn)樵\療慣性而對(duì)患者進(jìn)行一些不符合臨床指南的檢查或操作，以應(yīng)付上級(jí)部門的考核或飛行檢查，他們也可能會(huì)通過高編來合理化其診療過程[39]。

四、低碼高編行為的形成機(jī)制：矛盾與壓力的轉(zhuǎn)移

DRG下患者的診斷信息編碼會(huì)沿著多層級(jí)的“委托-監(jiān)督-代理”結(jié)構(gòu)而不斷累積失真[40]，同時(shí)激勵(lì)機(jī)制在多任務(wù)委托代理關(guān)系中進(jìn)行間接傳導(dǎo)[41]，不同激勵(lì)強(qiáng)度將影響最終任務(wù)執(zhí)行的選擇與落點(diǎn)[42]。因此，本研究基于低碼高編的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、激勵(lì)機(jī)制傳導(dǎo)過程以及行為決策結(jié)果，對(duì)DRG下低碼高編行為的形成機(jī)制進(jìn)行闡釋，具體如圖4所示。

圖4 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的低碼高編形成機(jī)制

(一)“多層級(jí)—多任務(wù)”委托代理結(jié)構(gòu)

DRG下醫(yī)保部門、醫(yī)院、醫(yī)生及病案部門之間存在的“多層級(jí)—多任務(wù)”委托代理關(guān)系是低碼高編行為形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。如圖4所示，“多層級(jí)”是指醫(yī)保DRG付費(fèi)過程中形成的“醫(yī)保部門—醫(yī)院”“醫(yī)院—科室醫(yī)生”“科室醫(yī)生—病案部門”三層委托代理關(guān)系；“多任務(wù)”則指每一級(jí)委托代理關(guān)系中存在多個(gè)待完成任務(wù)，公立醫(yī)院運(yùn)行存在多重目標(biāo)，醫(yī)院管理者有賴于醫(yī)生完成多項(xiàng)任務(wù)。具體而言，首先，醫(yī)保部門將維系患者健康的任務(wù)委托給醫(yī)院，并承諾按照醫(yī)院收治患者的疾病診斷分組為醫(yī)院預(yù)付醫(yī)保額度；其次，由醫(yī)院將患者的診療任務(wù)委托給醫(yī)生執(zhí)行；再次，由醫(yī)生提供疾病診斷入組和臨床病程記錄給病案部門，并生成包括疾病診斷與手術(shù)操作編碼在內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算清單；最后，醫(yī)保部門按照病案部門提供給醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行報(bào)銷，并定期監(jiān)管醫(yī)保基金使用的規(guī)范性。

然而在多層級(jí)委托代理結(jié)構(gòu)中，不同層級(jí)的委托方與代理方之間存在明顯的信息不對(duì)稱。如圖4所示，本文以“強(qiáng)”或“弱”來表示各級(jí)委托代理關(guān)系中委托人與代理人之間信息量獲取不對(duì)稱的程度。其中，醫(yī)生不論是在應(yīng)對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核的過程中還是在委托給病案部門編碼任務(wù)的過程中，均具有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)。一方面，醫(yī)生直接負(fù)責(zé)臨床一手資料的生成與上報(bào)，而醫(yī)保部門和醫(yī)院的病案部門獲取的均為臨床病程記錄等經(jīng)過加工處理的二手資料；另一方面，醫(yī)生對(duì)于臨床病程信息的操縱空間更大，醫(yī)療的各種不確定性(疾病個(gè)體的差異、診斷邊界不清晰、治療路徑的多樣性和疾病轉(zhuǎn)歸的滯后性)為滋生道德風(fēng)險(xiǎn)提供了合適的“土壤”。

多層級(jí)委托代理關(guān)系中信息流動(dòng)強(qiáng)度的不對(duì)等導(dǎo)致醫(yī)生的自主決策權(quán)經(jīng)由信息優(yōu)勢(shì)被層層放大[43]。作為監(jiān)管方和支付方，醫(yī)保部門在醫(yī)療基金安全使用、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等方面均處于信息弱勢(shì)的一方。一是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息獲取量上存在不對(duì)等關(guān)系。基金監(jiān)管工作常以事后介入調(diào)查為主，醫(yī)保部門無法獲取診療全過程動(dòng)態(tài)變化的信息。二是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息獲取時(shí)間上存在差異。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)大多會(huì)按照歷史數(shù)據(jù)計(jì)算，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均提前知曉編碼規(guī)則以及入組對(duì)應(yīng)的權(quán)重，而醫(yī)保部門作為規(guī)則制定者，其所有調(diào)整與糾偏措施只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度已發(fā)生費(fèi)用的基礎(chǔ)上，從下一年度開始實(shí)施。由于上下層級(jí)中委托人與代理人的預(yù)期目標(biāo)并不始終一致，代理人在完成上級(jí)委托的多項(xiàng)任務(wù)過程中會(huì)引入個(gè)人利益或選擇性執(zhí)行，因此，醫(yī)保DRG付費(fèi)衍生出的“多層級(jí)—多任務(wù)”任務(wù)委托代理關(guān)系為低碼高編行為提供了一個(gè)能夠嵌入醫(yī)院組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)。

(二)激勵(lì)機(jī)制傳導(dǎo)受阻

1.后付制到預(yù)付制：激勵(lì)機(jī)制傳導(dǎo)阻滯

醫(yī)生在多重任務(wù)之間投入的努力程度與任務(wù)績(jī)效目標(biāo)的完成度，很大程度上取決于醫(yī)院管理措施中的激勵(lì)機(jī)制[44]。隨著DRG支付方式改革的縱深推進(jìn)，各地區(qū)醫(yī)保部門對(duì)于公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)已實(shí)現(xiàn)由收入機(jī)制向成本機(jī)制的基本轉(zhuǎn)變，但在改革壓力下產(chǎn)生的成本激勵(lì)機(jī)制向醫(yī)院科室內(nèi)部激勵(lì)管理傳導(dǎo)的過程存在阻滯。

醫(yī)院內(nèi)部的成本激勵(lì)機(jī)制傳導(dǎo)阻滯在醫(yī)院管理層與科室以及科室與醫(yī)生兩個(gè)不同科層上。一方面，當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院考慮到預(yù)付制可能會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全產(chǎn)生不利影響，傾向弱化支付方式的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)在科室績(jī)效分配中的作用，主要以科室的實(shí)際產(chǎn)出和創(chuàng)收來分配績(jī)效；另一方面，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)由來自不同職責(zé)部門并帶有各自想法、情感、利益的社會(huì)人構(gòu)成，成本激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院內(nèi)部垂直傳導(dǎo)下放時(shí)，并不是被機(jī)械地執(zhí)行，而是會(huì)被具體執(zhí)行者注入不同的解釋或用不同的方式執(zhí)行[45]。

在DRG付費(fèi)的場(chǎng)景下，醫(yī)生收入大致來自兩條途徑：一是醫(yī)生通過精準(zhǔn)把握每一診斷分組的診療規(guī)范，努力踐行成本激勵(lì)機(jī)制(1)DRG付費(fèi)下，支付方和服務(wù)提供方事先約定不同病種/病組的支付費(fèi)率，結(jié)余由服務(wù)提供方留用，超支由服務(wù)提供方承擔(dān)，由此形成了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由供方和支付方共同分擔(dān)的成本激勵(lì)機(jī)制。，實(shí)現(xiàn)科室的收支結(jié)余，最終從科室結(jié)余中獲得績(jī)效獎(jiǎng)金；二是醫(yī)生在診療自主決策范圍內(nèi)獲取“灰色收入”，將其作為補(bǔ)充的收入來源。控費(fèi)形成的科室收支結(jié)余會(huì)經(jīng)由醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)放、科室再分配等過程再變?yōu)閭€(gè)人所得，這導(dǎo)致醫(yī)生控費(fèi)的努力程度在最終收入回報(bào)上體現(xiàn)得并不直觀。同時(shí)，科室成本控制會(huì)限制診療自主決策權(quán)，往往不利于醫(yī)生獲取“灰色收入”。此外，部分DRG試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)用病種績(jī)效管理工具，對(duì)科室能力、效率和質(zhì)量等維度進(jìn)行考核，但成本費(fèi)用控制僅是其中一個(gè)考量因素，并非決定性因素。服務(wù)能力(業(yè)務(wù)量、病種組數(shù)、CMI)和醫(yī)療質(zhì)量(危急重癥病例救治能力、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、I類手術(shù)切口感染率)仍是醫(yī)院內(nèi)部管理的考核重點(diǎn)[46]。因此，DRG付費(fèi)下形成的成本激勵(lì)機(jī)制僅在醫(yī)保與醫(yī)院層級(jí)間進(jìn)行了傳導(dǎo)，受醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)多元化、績(jī)效考核等因素的影響，醫(yī)院與醫(yī)生間的成本激勵(lì)機(jī)制并未或完全被落實(shí)。

2.激勵(lì)扭曲與組織目標(biāo)替代：“開源”替代“節(jié)流”

當(dāng)前DRG下出現(xiàn)了支付方式的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)與組織目標(biāo)不兼容甚至沖突的情形，促成了與改革政策愿景相悖的利益共同體，由此，DRG下組織內(nèi)部的共謀行為具備了一個(gè)制度化基礎(chǔ)。出于醫(yī)療質(zhì)量安全以及管理秩序等方面的考量，醫(yī)院層面淡化了對(duì)于科室的成本激勵(lì)機(jī)制，而進(jìn)一步將科室成本費(fèi)用管控的效果評(píng)估機(jī)制變成了一種問責(zé)機(jī)制。例如，在醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用控制維度排名不理想的臨床科室中，其負(fù)責(zé)人會(huì)定期被約談并勒令內(nèi)部整改。該情境下，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生層面的考核機(jī)制演化為“收入+問責(zé)”機(jī)制。DRG下以成本控制為主的激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院與臨床科室或醫(yī)生之間的傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致代理人實(shí)際行為偏離或選擇性執(zhí)行委托人的預(yù)期目標(biāo)，并逐漸在組織內(nèi)部形成了目標(biāo)替代。預(yù)付制下，服務(wù)提供方不再將“節(jié)流”當(dāng)作首要任務(wù)，而是想方設(shè)法地“開源”，即DRG下醫(yī)院內(nèi)利益相關(guān)者通過低碼高編將“節(jié)流”成本費(fèi)用轉(zhuǎn)為“開源”創(chuàng)收。同時(shí)，醫(yī)院通過低碼高編獲取更高的總權(quán)重和CMI，醫(yī)院營收和績(jī)效排名也會(huì)得以改善。基于此，低碼高編可被認(rèn)為是醫(yī)院由收入機(jī)制向成本機(jī)制轉(zhuǎn)變的“緩沖器”或是激勵(lì)機(jī)制被誤讀、扭曲后的異化行為。

(三)多任務(wù)執(zhí)行偏差：醫(yī)院、科室以及醫(yī)生之間的容忍機(jī)制

1.公立醫(yī)院的多重任務(wù)：公益性與經(jīng)濟(jì)性取舍

無論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體效用來看，還是從醫(yī)院運(yùn)行的必備條件來看，公立醫(yī)院有其必須達(dá)成的經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)，追求收入最大化的內(nèi)在動(dòng)機(jī)是不可避免的；但在國家層面多次強(qiáng)調(diào)的“堅(jiān)持公益性主導(dǎo)”“推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性”等要求，以及社會(huì)輿論與群眾呼聲下，公立醫(yī)院又必須履行其社會(huì)職能。“公益性”要求往往會(huì)與公立醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)性”目標(biāo)產(chǎn)生沖突。“多層次—多任務(wù)”委托代理模型下，醫(yī)療服務(wù)提供方既要控制成本，又要保證服務(wù)質(zhì)量。由于醫(yī)保部門與醫(yī)院之間形成了“結(jié)余留用”的成本激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院管理層有足夠動(dòng)機(jī)去縮減成本以增加結(jié)余。當(dāng)臨床科室醫(yī)生在成本費(fèi)用控制方面出現(xiàn)問題時(shí)，醫(yī)院管理層會(huì)啟動(dòng)問責(zé)機(jī)制。因此，在內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和問責(zé)機(jī)制作用下，醫(yī)生個(gè)體也面臨提高醫(yī)療業(yè)務(wù)量、病種數(shù)量/難度、醫(yī)療質(zhì)量，以及控制費(fèi)用成本等多重任務(wù)。

2.選擇性問責(zé)與組織共謀

事實(shí)上，當(dāng)前DRG改革呈現(xiàn)出成本和質(zhì)量?jī)墒肿サ母邏簯B(tài)勢(shì)，出于營收和績(jī)效考核壓力等方面考慮，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生診療行為結(jié)果的監(jiān)管或問責(zé)是有選擇性的。通常而言，在醫(yī)生診療行為不觸碰醫(yī)療質(zhì)量與患者安全“警戒線”的前提下，醫(yī)院會(huì)容忍或“默許”醫(yī)生重點(diǎn)任務(wù)以外的行為，二者甚至在內(nèi)部達(dá)成默契的“共謀共識(shí)”。例如，在能夠通過低碼高編提高住院患者的入組權(quán)重并保證醫(yī)療成本與醫(yī)保支付費(fèi)用相吻合的前提下，醫(yī)院給予醫(yī)生充分的診療自主決策權(quán)，默許醫(yī)生按照個(gè)人診療偏好選擇患者的治療路徑。

問責(zé)機(jī)制的選擇性啟動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)院組織內(nèi)部形成了一套基于“共謀共識(shí)”的容忍機(jī)制，它解釋了醫(yī)生的多任務(wù)執(zhí)行偏差[47]。醫(yī)院內(nèi)部存在對(duì)醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差的容忍機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)生執(zhí)行的任務(wù)或需要達(dá)成的目標(biāo)之間存在強(qiáng)替代性，其為醫(yī)院內(nèi)部“共謀行為”提供了機(jī)制性基礎(chǔ)。由于業(yè)務(wù)和管理上的“節(jié)流”涉及對(duì)內(nèi)部管理制度和臨床路徑流程的“窮盡”[48]，例如，壓縮行政后勤運(yùn)營成本、縮短患者住院天數(shù)、降低護(hù)理質(zhì)量等，醫(yī)院可能存在醫(yī)療質(zhì)量下滑，甚至發(fā)生安全事故的風(fēng)險(xiǎn)，這會(huì)使醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)受損，因此大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于業(yè)務(wù)和管理上的“節(jié)流”相對(duì)克制。此時(shí)，“開源”成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)外部政策環(huán)境變化的首選策略。

(四)低碼高編的形成：“壓力-矛盾”轉(zhuǎn)移路徑

1.醫(yī)保支付方式改革壓力的內(nèi)化：內(nèi)部矛盾的起源

DRG下醫(yī)保部門與醫(yī)院層面尚能達(dá)成醫(yī)療控費(fèi)目標(biāo)與醫(yī)院精細(xì)化管理改革之間的激勵(lì)相容[49]，即從制度層面調(diào)整醫(yī)療行為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)導(dǎo)向，促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)和規(guī)范診療行為的內(nèi)生機(jī)制；而在多層級(jí)委托代理結(jié)構(gòu)中，由于DRG以成本控制為主的激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院內(nèi)部傳導(dǎo)不通暢以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間存在激勵(lì)不相容，醫(yī)生對(duì)原先按項(xiàng)目付費(fèi)下的診療模式產(chǎn)生了路徑依賴，無法在短時(shí)間內(nèi)對(duì)診療方式做出及時(shí)調(diào)整。如圖5所示，醫(yī)生診療行為與醫(yī)院期望并不總是一致，醫(yī)生在提供診療服務(wù)時(shí)會(huì)引入個(gè)人利益，形成多層級(jí)委托任務(wù)的執(zhí)行偏差，科室績(jī)效表現(xiàn)往往不佳。初期的支付方式改革會(huì)促使醫(yī)院發(fā)生自上而下的組織變革，而變革所導(dǎo)致的局部資源匱乏會(huì)加劇醫(yī)院組織內(nèi)的相互競(jìng)爭(zhēng)，容易引發(fā)組織沖突，此時(shí)，由政策執(zhí)行產(chǎn)生的改革壓力，將會(huì)內(nèi)化成為醫(yī)院內(nèi)部科室與醫(yī)生之間的矛盾。

2.內(nèi)部矛盾的外化路徑：低碼高編的形成

解決醫(yī)院內(nèi)局部資源匱乏是化解組織沖突的有效手段[50]。尋求管理上的“開源”，即低碼高編，恰好為醫(yī)院減輕外部改革與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的雙重壓力提供了機(jī)會(huì)?！伴_源”創(chuàng)收的手段能將現(xiàn)有預(yù)付制下以成本控制為主導(dǎo)的醫(yī)保支付激勵(lì)機(jī)制扭轉(zhuǎn)成收入機(jī)制，進(jìn)而確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。可根據(jù)診斷與編碼的先后順序?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部矛盾外化的過程大致分為兩條路徑。一方面，“高治后高編”。醫(yī)院科室與病案編碼部門通過提高出院患者的疾病診斷權(quán)重來修飾實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與醫(yī)院所得收入的差距，“瓦解”預(yù)付制下醫(yī)保部門對(duì)于醫(yī)院成本控制的制度安排，以消解醫(yī)院成本控制的壓力，進(jìn)而幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)期的經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)。另一方面，“高編后高治”。在既定的高診斷權(quán)重下，醫(yī)生可以獲得更多診療自主權(quán)，其利他性偏好最大限度得到滿足且不產(chǎn)生對(duì)于特定患者的醫(yī)保“赤字”。最終，醫(yī)院內(nèi)部管理層與科室以及科室與醫(yī)生之間的矛盾經(jīng)由低碼高編所構(gòu)筑利益共同體內(nèi)的“共謀”，外化為醫(yī)療市場(chǎng)上醫(yī)保份額以及收治患者數(shù)量的競(jìng)爭(zhēng)。

綜上所述，低碼高編行為是在醫(yī)院經(jīng)營和績(jī)效考核的雙重壓力下，為消除醫(yī)院與醫(yī)生之間的利益分歧，化解由外部改革壓力所導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)部矛盾，進(jìn)一步修補(bǔ)醫(yī)院逐利創(chuàng)收和績(jī)效考核之間沖突的策略性手段。

圖5 外部改革壓力與內(nèi)部管理矛盾的轉(zhuǎn)移路徑

五、結(jié)語與政策建議

從上述醫(yī)方低碼高編行為的邏輯動(dòng)機(jī)和形成機(jī)制闡述中，可進(jìn)一步明晰低碼高編與分解住院、住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移、縮減醫(yī)療服務(wù)、挑揀患者或推諉重患、高碼低編等DRG下其他醫(yī)方負(fù)向行為變化的區(qū)別，具體而言：一是DRG支付制度基礎(chǔ)與原理導(dǎo)致低碼高編行為監(jiān)管的成本代價(jià)更高、專業(yè)性更強(qiáng)。二是逐利創(chuàng)收不能夠完全解釋醫(yī)方低碼高編行為的動(dòng)機(jī)，低碼高編所要達(dá)成的預(yù)期目標(biāo)是多重交織的，該行為不僅能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，也可以滿足其績(jī)效考核需求，預(yù)期目標(biāo)的多重性是低碼高編有別于其他DRG負(fù)向行為的典型特質(zhì)。三是低碼高編行為與醫(yī)生職業(yè)精神可以形成一套自洽的邏輯，即醫(yī)生的逐利行為不會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)提供的強(qiáng)度，可避免該職業(yè)群體出現(xiàn)角色認(rèn)知偏差。四是低碼高編行為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)性與機(jī)制性基礎(chǔ)，能夠通過“壓力—矛盾”路徑轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)個(gè)體預(yù)期與組織目標(biāo)的高度統(tǒng)一。以上幾點(diǎn)也從側(cè)面印證了為什么低碼高編是長期根植于各國DRG支付系統(tǒng)的難題。鑒于此，本研究從目前國內(nèi)外DRG下低碼高編行為主要?jiǎng)訖C(jī)、編碼形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及國際上成熟的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，立足于中國DRG改革實(shí)踐提出了以下對(duì)策建議。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的建議

一是通過簡(jiǎn)化診斷編碼流通環(huán)節(jié)、減少各環(huán)節(jié)停留時(shí)間，來消除“多層級(jí)—多任務(wù)”委托代理結(jié)構(gòu)中普遍存在的信息不對(duì)稱以及累積的編碼信息“失真”。建立診斷編碼責(zé)任人制度，形成“誰診斷，誰記錄，誰審核，誰負(fù)責(zé)”的編碼閉環(huán)管理工作機(jī)制，明晰各關(guān)鍵部門對(duì)診斷編碼的修改權(quán)限。降低診斷編碼的可變動(dòng)性，盡可能避免人為因素對(duì)診斷編碼生成的干預(yù)或操控，探索引進(jìn)嵌入式編碼組件或診斷入組智能輔助決策系統(tǒng)，使之自動(dòng)生成診斷編碼結(jié)果。形成編碼生成、調(diào)整、變更等日志記錄軌跡和預(yù)警機(jī)制，避免出現(xiàn)跨級(jí)、跨部門對(duì)診斷編碼進(jìn)行大幅度篡改、變更的情況。

二是及時(shí)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)制度，使之與DRG頂層設(shè)計(jì)相一致，加速由收入機(jī)制向成本機(jī)制轉(zhuǎn)移。DRG下醫(yī)務(wù)人員薪酬績(jī)效考核不應(yīng)僅局限于科室業(yè)務(wù)量和疾病復(fù)雜程度等維度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部過度強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益和診斷編碼的重要性會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)醫(yī)生潛在的低碼高編行為，并可能衍生為“高編后高治”下的過度醫(yī)療。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從調(diào)整薪酬績(jī)效結(jié)構(gòu)入手，探索以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)人員薪酬績(jī)效改革，將病案首頁填寫質(zhì)量、主要診斷選擇、入組正確率等納入考核，弱化低碼高編的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，減少“多層級(jí)—多任務(wù)”委托代理結(jié)構(gòu)下醫(yī)生的多任務(wù)執(zhí)行偏差。

(二)醫(yī)保部門層面的建議

研究證據(jù)表明，在DRG付費(fèi)制度實(shí)施初期，醫(yī)方低碼高編行為最為活躍[51-52]。此時(shí)，對(duì)診斷編碼填報(bào)的監(jiān)管與治理是建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的重要保障。經(jīng)濟(jì)利益已被證實(shí)是驅(qū)動(dòng)醫(yī)方低碼高編行為的首要?jiǎng)訖C(jī)[53]，因此，提高醫(yī)方低碼高編的成本并降低其預(yù)期收益將是遏制低碼高編行為的有效治理手段。一方面，醫(yī)保部門可以借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過規(guī)定每個(gè)診斷入組的最短住院時(shí)長門檻[54]，提高醫(yī)方潛在低碼高編行為的運(yùn)行成本和準(zhǔn)入門檻；另一方面，需平衡醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供需雙方利益訴求，積極探索預(yù)付制與后付制相結(jié)合的混合支付方式，分散單一支付方式過度向需方或供方傾斜所帶來的非預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)。

此外，根據(jù)前文“壓力—矛盾”轉(zhuǎn)移視角的分析，在DRG改革過程中要警惕過度追求地區(qū)或醫(yī)院的CMI增長，不能簡(jiǎn)單地將個(gè)別指標(biāo)(例如CMI、住院次均費(fèi)用等指標(biāo))絕對(duì)值變化，用于衡量DRG改革成效。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)CMI動(dòng)態(tài)縱橫向?qū)Ρ?，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身歷史以及與同水平機(jī)構(gòu)的CMI變化情況，并結(jié)合醫(yī)療資源消耗、平均住院天數(shù)、各細(xì)分病組診斷入組比例等指標(biāo)，綜合地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為變化進(jìn)行跟蹤分析。同時(shí)，依托大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建事前的、主動(dòng)的、全過程的監(jiān)管體系，設(shè)置CMI增速預(yù)警門檻，加強(qiáng)對(duì)歷史病例入組分布的對(duì)照研究，長期追蹤各病組入組診斷比例變化，警惕短期形成的編碼“學(xué)習(xí)效應(yīng)”(2)“學(xué)習(xí)效應(yīng)”指編碼人員通過前期積累的編碼經(jīng)驗(yàn)與技巧，在類似病例上獲取額外經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，從而導(dǎo)致同組病種內(nèi)病例扎堆向高費(fèi)率組轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。，避免出現(xiàn)地區(qū)內(nèi)“重癥病人增多、輕癥病人減少”的集中趨勢(shì)。