王遠(yuǎn)征 錢(qián)龍

膽囊切除術(shù)為臨床針對(duì)膽囊疾病的常見(jiàn)治療術(shù)式,LC 則具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),在臨床應(yīng)用較為廣泛［1］。對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),LC 具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、預(yù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),但其仍有較高的術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。咪達(dá)唑侖為全身麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜輔助的常見(jiàn)用藥,其起效溫和,對(duì)心血管與呼吸功能抑制相對(duì)較小,但起效較慢,存在藥物代謝物殘留,可導(dǎo)致患者麻醉蘇醒期延長(zhǎng),并出現(xiàn)記憶暫時(shí)缺失,影響患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)［3］。瑞馬唑侖為臨床應(yīng)用的新型鎮(zhèn)靜藥,其能夠經(jīng)γ-氨基丁酸受體對(duì)神經(jīng)元興奮性產(chǎn)生抑制,使機(jī)體處于鎮(zhèn)靜、少動(dòng)狀態(tài)；且該藥物經(jīng)非特異性酶代謝,而非肝臟,體內(nèi)無(wú)蓄積、滯留時(shí)間短,起效及術(shù)后麻醉恢復(fù)均較快［4,5］。因此,本次研究選取70 例全身麻醉下LC 患者為研究對(duì)象,分析應(yīng)用瑞馬唑侖麻醉的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年5 月～2022 年8 月在本院接受全身麻醉下LC 治療的患者70 例為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各35 例。對(duì)照組男女比例為18∶17；年齡34～71 歲,平均年齡(52.76±6.52)歲；體質(zhì)量44.2～89.9 kg,平均體質(zhì)量(61.57±5.38)kg。觀察組男女比例為17∶18；年齡34～70 歲,平均年齡(52.57±6.42)歲；體質(zhì)量43.5～88.7 kg,平均體質(zhì)量(61.71±5.45)kg。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉前患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)介于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②符合LC 適應(yīng)證；③無(wú)藥物或食物過(guò)敏史；④研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)；⑤患者對(duì)研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腦、腎等臟器器質(zhì)性或功能性疾?。虎诓l(fā)惡性腫瘤；③既往長(zhǎng)時(shí)間有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑使用史；④伴認(rèn)知溝通障礙。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,)

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

1.2 方法 兩組術(shù)前8 h 均保持禁飲禁食,插喉罩,于一側(cè)上肢開(kāi)放靜脈通道,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦電狀態(tài)指數(shù)(CSI)、HR、MAP 等指標(biāo)。

對(duì)照組采用靜脈輸注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222,規(guī)格：10 ml∶50 mg)0.05 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格：2 ml∶100 μg)0.50 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn) 字H20060869,規(guī) 格：10 mg(按C53H72N2O12計(jì))］0.15 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。插管期間,予以患者間歇正壓通氣,靜脈輸注0.10 mg/kg 丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114,規(guī)格：50 ml∶0.5 g)+0.30 μg/kg 瑞芬太尼［江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格：1 mg(以瑞芬太尼堿基CHNO 計(jì))］進(jìn)行麻醉維持,術(shù)畢拔管、麻醉停用、轉(zhuǎn)麻醉監(jiān)護(hù)室觀察。

觀察組將麻醉誘導(dǎo)期間咪達(dá)唑侖換為0.30 mg/kg瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034,規(guī)格：36 mg),其他藥物、操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)前(T0)、T1、T2、T3 的HR、MAP 變化情況。②恢復(fù)時(shí)間：記錄兩組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。③術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)：兩組均采集術(shù)后24 h 外周血標(biāo)本5 ml,室溫靜置0.5 h,離心分離血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NE、Cor、INS、C-P 水平。④不良反應(yīng)：包括躁動(dòng)、嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 T0 時(shí),兩組HR、MAP 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1、T2、T3 時(shí),觀察組HR、MAP 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組同期對(duì)比,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(,min)

表3 兩組恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(,min)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后24 h,觀察組NE、Cor、INS、C-P 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比()

表4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

LC 為當(dāng)前臨床治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性膽囊病變的主要術(shù)式,該術(shù)式具有機(jī)體損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［6］。LC 需于全身麻醉下進(jìn)行,但術(shù)后仍有較高的POCD 發(fā)生率,不利于患者術(shù)后恢復(fù)［7］。POCD 主要表現(xiàn)為注意力、學(xué)習(xí)力、執(zhí)行力、語(yǔ)言能力等下降,為精神紊亂綜合征的一種,對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量存在嚴(yán)重威脅,但該病癥具有一定波動(dòng)性、可逆性,故對(duì)POCD 發(fā)病因素進(jìn)行合理控制有助于改善患者術(shù)后認(rèn)知能力［8］。臨床對(duì)POCD 的發(fā)病機(jī)制尚不明確,但認(rèn)知功能主要由大腦調(diào)節(jié),而在全身麻醉手術(shù)麻醉誘導(dǎo)、插管期間,受到血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大的影響,患者腦血管疾病發(fā)生幾率也較高,可能造成大腦損傷,增加POCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因而針對(duì)全身麻醉下LC 患者采取合理的麻醉誘導(dǎo)期鎮(zhèn)靜藥物十分關(guān)鍵。

麻醉藥的種類(lèi)及劑量選擇對(duì)防治POCD 至關(guān)重要,選擇起效緩慢的麻醉藥物具有效果溫和的優(yōu)勢(shì),但其也存在麻醉殘留時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)不佳、蘇醒質(zhì)量差等問(wèn)題［9］；而麻醉藥用量不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常、恢復(fù)質(zhì)量差,并增加心腦血管病、認(rèn)知障礙發(fā)生率。咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖均屬于苯二氮類(lèi)藥物,其能夠與苯二氮受體特異位點(diǎn)相結(jié)合,發(fā)生變構(gòu),誘導(dǎo)相應(yīng)神經(jīng)元氯離子通道開(kāi)放,促進(jìn)氯離子進(jìn)入,實(shí)現(xiàn)中樞抑制作用,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效果,在麻醉誘導(dǎo)中可發(fā)揮積極療效［10］。其中,相較咪達(dá)唑侖,瑞馬唑侖具有代謝快、起效快、蓄積少、心血管抑制輕等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,T1、T2、T3 時(shí),觀察組HR、MAP 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后24 h,觀察組NE、Cor、INS、C-P 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示瑞馬唑侖較咪達(dá)唑侖麻醉誘導(dǎo)效果更具優(yōu)勢(shì),對(duì)患者生理影響較小。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示瑞馬唑侖對(duì)心血管影響相對(duì)較小,具有較高安全性；苯二氮類(lèi)藥物與苯二氮受體結(jié)合變構(gòu),能夠有助于氯離子入胞,誘導(dǎo)超極化,進(jìn)而發(fā)揮中樞抑制效果,對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響［11］；但瑞馬唑侖在進(jìn)入機(jī)體后能夠經(jīng)非特異性血漿酯酶快速代謝,對(duì)比咪達(dá)唑侖經(jīng)肝代謝的方式可大大減少體內(nèi)蓄積量、縮短蓄積時(shí)間,且代謝物活性較低,因而患者能夠在麻醉停止后快速恢復(fù)認(rèn)知能力,且不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)［12］。

綜上所述,全身麻醉下LC 以瑞馬唑侖誘導(dǎo)麻醉效果顯著,可減少患者麻醉后蘇醒時(shí)間,減輕生理應(yīng)激反應(yīng),且安全性高,值得推廣應(yīng)用。