潘 菲，李 娜，葉明俊

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 210011

早期建立靜脈通道是早產(chǎn)、窒息等高危新生兒救治成功的關(guān)鍵。 臍靜脈置管（umbilical venous catheter,UVC）具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用范圍廣的特點(diǎn)，可以迅速建立給藥通路，且可較長(zhǎng)時(shí)間置管，減輕患兒痛苦的同時(shí)保護(hù)外周血管，為后續(xù)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管贏得了時(shí)間[1-2]。UVC 常規(guī)選擇未結(jié)扎的臍帶進(jìn)行穿刺，新生兒出生后即可插管，一般推薦在出生后12 h 內(nèi)完成[3]。產(chǎn)房新生兒斷臍時(shí)常規(guī)保留3～4 cm 臍帶方便插管[4]。部分高危新生兒生后一段時(shí)間出現(xiàn)病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療，而此時(shí)臍帶已結(jié)扎；外院轉(zhuǎn)入的新生兒來(lái)院時(shí)往往臍帶已結(jié)扎，因此，我院嘗試將已結(jié)扎的臍帶拆開行UVC，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年1 月—2021 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行UVC 的患兒178 例。依據(jù)患兒臍帶是否結(jié)扎分為觀察組（已結(jié)扎）76 例，對(duì)照組（未結(jié)扎）102 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢血運(yùn)障礙；臍帶局部存在感染或膨出等異常；腹脹明顯、壞死性小腸結(jié)腸炎或腹膜炎[5]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：信息記錄不完全者，病情變化需拔除UVC、自動(dòng)出院和轉(zhuǎn)院的患兒。本研究開展前均獲得患兒家屬簽署的知情同意書。

1.2 置管方法

1.2.1 置管材料 選擇美國(guó)UATH 公司生產(chǎn)的臍血管導(dǎo)管，規(guī)格型號(hào)：4183505（5.0Fr，單腔），材質(zhì)為聚氨酯。

1.2.2 成立UVC 小組 由醫(yī)護(hù)人員共同組成UVC小組，小組成員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)行置管。每次置管至少需醫(yī)生、護(hù)士各1 名，共同配合完成置管工作。

1.2.3 對(duì)照組置管方法 參照《實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)》中的UVC 方法置管。即在建立最大化無(wú)菌屏障后，手持血管鉗將臍帶拉直，邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢插入臍血管導(dǎo)管，插至臍輪時(shí)把臍帶拉向下腹壁呈60°左右，導(dǎo)管向患兒頭方向插入。將導(dǎo)管送至預(yù)定位置后攝片確定導(dǎo)管末端位置。

1.2.4 觀察組置管方法 碘伏消毒臍帶殘端、臍帶根部及臍周范圍5 cm，共2 次，達(dá)到最大化無(wú)菌屏障。以氣門芯結(jié)扎的臍帶，用無(wú)齒眼科鑷輕輕伸入氣門芯圈內(nèi)，再用無(wú)菌剪刀沿?zé)o齒鑷順勢(shì)伸入氣門芯內(nèi)圈，將結(jié)扎臍帶的氣門芯輕輕剪去，注意避免損傷臍帶根部。以臍帶固定器固定的臍帶，用專用剪去除即可。剪去氣門芯或去除固定器后，臍帶暴露，用碘伏消毒局部2 次。置管前用無(wú)齒眼科鑷充分?jǐn)U張臍靜脈血管前端以達(dá)到恢復(fù)局部血管管徑的目的。UVC 方法同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患兒UVC 成功率、置管位置（本研究中，將置管后X 線下導(dǎo)管尖端位于T8～T10定義為高位，導(dǎo)管尖端位于L3～L5定義為低位）、置管保留時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較（見表1）

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒UVC 成功情況比較（見表2）

表2 兩組患兒UVC 成功情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組患兒UVC 留置時(shí)間比較（見表3）

表3 兩組患兒UVC 留置時(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位：d

2.4 兩組患兒UVC 位置比較（見表4）

表4 兩組患兒UVC 位置比較 單位：例（%）

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組置管期間出現(xiàn)胸腔積液1 例（0.98%），高位變低位2 例（1.96%）；觀察組出現(xiàn)高位變低位1 例（1.32%）。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 已結(jié)扎臍帶剪開行UVC 的可行性 新生兒出生后早期臍帶為膠質(zhì)狀，易出血。故在生后早期進(jìn)行UVC 易因出血導(dǎo)致視野模糊導(dǎo)致置管成功率下降。臨床觀察顯示，出生后一段時(shí)間內(nèi)的臍帶雖已結(jié)扎，但新鮮有韌性，尤其是24 h 內(nèi)的臍帶。將已結(jié)扎的臍帶重新拆開后發(fā)現(xiàn)，臍帶韌性良好，動(dòng)靜脈血管清晰可辨，在消毒臍部及其周圍皮膚后，用無(wú)菌刀片在距臍部1 cm 處將臍帶切斷[3]，出血量較未結(jié)扎的臍帶少，便于置管。本研究觀察組將已結(jié)扎臍帶拆開后行UVC，置管成功率為92.11%，對(duì)照組成功率為88.24%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明已結(jié)扎臍帶拆開后行UVC 不會(huì)增加置管難度。本研究中觀察組置管成功率高于蔡玉桃等[6]研究的置管成功率（64.8%）及Haase 等[7]研究的置管成功率（73.2%）。相較于生后12 h 內(nèi)的置管推薦時(shí)間，本研究結(jié)果顯示，對(duì)于已結(jié)扎臍帶且超過(guò)12 h 的高危新生兒可以將已結(jié)扎臍帶剪開正常置管，與對(duì)照組留置時(shí)間、置管位置等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為高危新生兒置管通路及置管時(shí)機(jī)提供了新的選擇。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，新生兒出生24 h 后臍帶逐漸干涸，面積縮小，不適合行UVC。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管成功率較高，分析原因?yàn)椋簩?duì)于結(jié)扎時(shí)間超過(guò)12 h 或者臍帶表面干涸的患兒，先使用溫生理鹽水進(jìn)行局部濕敷，然后用小號(hào)無(wú)菌鑷擴(kuò)充臍靜脈血管前端，促使臍靜脈暴露。本研究中，拆開臍帶行UVC 置管的人員操作熟練且均為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及?？谱o(hù)士，置管技術(shù)較為成熟。觀察組患兒行UVC后，置管留置時(shí)間為[8.50（4.25，14.00）]d，對(duì)照組留置時(shí)間為[8.00（5.00，12.00）]d，兩組患兒UVC 留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明已結(jié)扎臍帶拆開行UVC 留置時(shí)間與未結(jié)扎臍帶行UVC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，對(duì)于UVC 留置時(shí)間尚無(wú)明確的依據(jù)和指南，2011 年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心[8]推薦，當(dāng)不再需要UVC 時(shí)應(yīng)盡快拔除，但如果符合無(wú)菌管理規(guī)范可使用至14 d。我國(guó)的《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]認(rèn)為UVC 留置14 d 時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高。因此，本研究UVC 的最長(zhǎng)使用期限是14 d。新生兒臍血管與外周靜脈相比，管壁更厚、管徑更粗，置管操作更容易實(shí)施，且可以避免患兒外周靜脈反復(fù)穿刺所帶來(lái)的痛苦及血管損傷[9]。此外，合理留置UVC，有助于促進(jìn)患兒盡早開始靜脈營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)出生體重，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[10]。目前，關(guān)于UVC 高位和低位的判斷尚無(wú)統(tǒng)一定論。Narla 等[11]關(guān)于早產(chǎn)兒UVC 的研究指出，導(dǎo)管尖端位于T6～T10是高位，L3～L5是低位，在肝影區(qū)是危險(xiǎn)的。也有研究認(rèn)為尖端位置在膈上0.5～1.0 cm 或T8～T9是安全的[12]。新生兒UVC 相關(guān)并發(fā)癥防控指南[13]推薦的最佳位置是UVC 尖端在膈肌上0.5～1.0 cm或骨性標(biāo)志T9水平。本研究中，將置管后X 線下UVC 尖端位于T8～T10定義為高位，尖端位于L3～L5定義為低位。本研究結(jié)果中，觀察組高位占71.05%，對(duì)照組高位占68.63%，兩組置管位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明已結(jié)扎臍帶剪開行UVC 與未接扎臍帶行UVC 兩組留置位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，在UVC 后的1 h 和24 h，位移率分別為36%和23%[14]。本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)2 例高位變低位情況，觀察組出現(xiàn)1 例高位變低位情況。位移原因可能與導(dǎo)管固定方式、臍體殘端的收縮、腹圍大小的改變、肢體或頭部運(yùn)動(dòng)的影響或常規(guī)護(hù)理活動(dòng)有關(guān)[15-16]。

3.2 已結(jié)扎臍帶拆開行UVC 的臨床應(yīng)用價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，已結(jié)扎臍帶拆開行UVC 是安全可行的，在實(shí)施期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。UVC 臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，可以減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，更適合在高危新生兒中應(yīng)用。有研究表明，反復(fù)外周靜脈穿刺的疼痛程度高于UVC，治療過(guò)程中，反復(fù)或急性疼痛會(huì)導(dǎo)致病情加重，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后，遠(yuǎn)期造成心理陰影、人格障礙和發(fā)育滯后等負(fù)面影響[17-18]。黃丹等[19]的研究表明，行UVC 的患兒恢復(fù)至出生體重和全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均短于靜脈留置針組，且喂養(yǎng)不耐受、滲出及腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率低。因此，UVC 對(duì)于新生兒的救治和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要作用，已結(jié)扎臍帶行UVC 為高危新生兒的救治提供了一條新的靜脈通路選擇。

4 小結(jié)

UVC 具有操作簡(jiǎn)單、成功率高的特點(diǎn)，在高危新生兒中的應(yīng)用日益廣泛。將已結(jié)扎臍帶拆開進(jìn)行UVC 為高危新生兒提供一條新的靜脈搶救通路。由于本研究的樣本量較小，在今后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證拆開已結(jié)扎臍帶行UVC 的安全性。