劉 越，彭菲菲，饒子龍，邵 強

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.神經(jīng)外科； b.重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

顱腦損傷是外傷患者常見的損傷部位，也是臨床常見的急危重癥，常伴有不同程度的意識和呼吸功能障礙，容易繼發(fā)肺部感染，是顱腦損傷常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不佳的獨立危險因素，因此，如何加強氣道管理，避免肺部感染尤為重要[1]。首先，應(yīng)及時撤離機械通氣，避免呼吸機相關(guān)性肺炎及肺損傷，其次，加強氣道管理，避免氣管重插和保持痰液充分引流。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)是近年來受到廣泛關(guān)注的氧療技術(shù)，它能提供高流速和穩(wěn)定氧濃度的氣體，并能加溫加濕氣體，對于急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)用HFNC可以改善低氧及預(yù)后[2]。本研究對35例顱腦損傷術(shù)后患者脫機拔管后選用HFNC方式，取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年10月至2021年10月ICU收治的70例顱腦損傷術(shù)后脫機拔管患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)氧療組(對照組)35例和HFNC組35例。對照組：男22例，女13例；年齡18～78歲，平均(42.81±10.42)歲；體重指數(shù)(BMI)(22.2±1.2)kg·m-2；格拉斯哥昏迷評分(GCS)(12.34±1.40)分，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)(5.46±1.68)分；硬膜外血腫16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦挫裂傷6例，硬膜下血腫4例。HFNC組：男24例，女11例；年齡18～76歲，平均(44.48±12.34)歲；BMI(22.1±1.1)kg·m-2；GCS(12.57±1.23)分，APACHEⅡ(5.57±1.56)分；硬膜外血腫18例，腦挫裂傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜下血腫3例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入選的所有患者均已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，且征得患者及其家屬知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1)輕中度顱腦損傷術(shù)后脫機拔管患者；2)無心肺急慢性病變；3)臨床資料完整；4)無肺部手術(shù)；5)無胸部嚴重外傷。排除標準：1)重度顱腦損傷患者；2)循環(huán)衰竭患者；3)術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾??；4)年齡小于18歲，大于80歲。

1.3 治療方法

2組患者術(shù)后均入ICU監(jiān)護，脫機拔管后行常規(guī)治療。對照組使用鼻導(dǎo)管給氧進行呼吸支持，氧流量1～5 L·min-1；HFNC組應(yīng)用費雪派克呼吸濕化治療儀進行經(jīng)鼻高流量濕化氧療，氧流量40～60 L·min-1、氧濃度為30%～50%、溫度為37 ℃設(shè)定為初始參數(shù)[3]。當患者出現(xiàn)以下任何一種不能耐受的情況時經(jīng)治醫(yī)師將終止試驗，行有創(chuàng)機械通氣：呼吸頻率(RR)>35次·min-1，動脈血氧飽和度<90%，心率(HR)>140次·min-1或較基礎(chǔ)心率上升或降低超過20%，收縮壓高于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或低于80 mmHg，躁動，出汗，或焦慮[4]。

1.4 觀察指標

觀察2組治療前及治療后1、24、48 h RR、HR、平均動脈壓(MAP)等的變化；比較2組治療后48 h內(nèi)氣管再插管率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前2組RR、HR、MAP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后1、24、48 h的RR、HR、MAP值均較治療前顯著降低(P<0.05)，且HFNC組治療后1、24 h的RR、HR、MAP值降低較對照組更為顯著(P<0.05)，治療后48 h的RR、HR、MAP值與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

脫機拔管后48 h內(nèi)HFNC組再插管1例(2.86%)，對照組再插管6例(17.14%)，HFNC組氣管再插管率顯著低于對照組(χ2=3.968，P=0.046)。

表1 2組治療前后生理指標比較

3 討論

HFNC作為一種新型的氧療模式，能夠產(chǎn)生高流量、穩(wěn)定氧濃度及加溫加濕的氣體進行呼吸支持，具有以下特點：1)通過高流速氣體沖刷鼻咽部，減少生理死腔，有利于O2和CO2的交換；2)高流速氣體減少患者吸氣努力，有效降低呼吸做功，且持續(xù)的高流速氣體能提供低水平的持續(xù)氣道正壓，改善肺通氣；3)能夠加溫加濕氣體，達到適宜溫度和濕度，增強氣道黏膜纖毛的清理能力，使氣道分泌物能更好地排出。

SZTRYMF等[5]將HFNC應(yīng)用于急性呼吸衰竭患者，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用HFNC 15 min后，患者指脈氧飽和度和呼吸頻率獲得改善，1 h后PaO2明顯升高，并且治療過程中患者感覺舒適，依從性好，避免了部分急性呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣。CARRATAL等[6]報道了5例心力衰竭合并急性肺水腫患者，應(yīng)用普通文丘里面罩氧療無效后改用HFNC，明顯改善了患者呼吸困難和低氧血癥。YOO等[7]應(yīng)用HFNC于脫機拔管后呼吸衰竭的患者，研究顯示，HFNC能有效避免患者再插管，提高患者脫機成功率，縮短患者ICU的住院時間。本研究結(jié)果也表明HFNC能迅速穩(wěn)定患者生命體征，增加患者舒適度，有效維持患者氧合，與ROCA等[8]研究結(jié)果相似。由此可以看出，HFNC可顯著改善患者呼吸狀況，利于患者早日康復(fù)。

急性顱腦損傷患者往往存在意識和呼吸障礙，為了避免低氧血癥和保持呼吸道通暢，常需要有創(chuàng)機械通氣，待病情好轉(zhuǎn)后撤機拔管，序貫面罩或鼻導(dǎo)管吸氧以維持患者氧合，但部分患者順利撤機拔管后，再次氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，延長了患者機械通氣時間，增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎或肺損傷[9-12]。BROTFAIN等[13]研究顯示，相對于儲氧面罩，HFNC可改善患者拔管后的PaO2/FiO2，提高患者耐受性，減少再插管風險。MAGGIORE等[14]研究報道，急性肺損傷患者撤機拔管后應(yīng)用HFNC，可明顯改善患者PaO2/FiO2，降低PaCO2，并且能夠顯著減少再插管率。本研究對照組6例再插管患者在氧療過程中出現(xiàn)痰液黏稠、呼吸急促，CO2潴留及低氧血癥，采取措施后均不能改善，不得不二次插管；而HFNC組再插管率患者1例，低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)，提示HFNC作為顱腦外傷患者術(shù)后拔管的序貫治療，可以很好避免患者再插管的發(fā)生，縮短機械通氣時間，降低患者的醫(yī)療費用，縮短患者住院時間。

此外，由于本研究為單中心研究，且樣本量少，因此，顱腦損傷術(shù)后脫機拔管的患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療的效果尚需擴大樣本量、多中心隨機對照研究進一步證實。