林丹丹,莊耀寧,林 敏,陳一媛,張奕馨，許曉宇，阮煉杰

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 351100

細(xì)菌生物膜是指細(xì)菌黏附于接觸表面，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂質(zhì)蛋白等，將其自身包繞其中而形成的大量細(xì)菌聚集膜樣物[1]。細(xì)菌生物膜是一種復(fù)雜的多微生物群落,它能夠保護(hù)自己免受抗生素和宿主防御機(jī)制的傷害[2]。細(xì)菌生物膜是導(dǎo)致壓力性損傷難以愈合的主要因素和病理基礎(chǔ)[3]。隨著人口老齡化和慢性病患病率的增加，壓力性損傷已成為嚴(yán)重的慢性病并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生壓力性損傷，會給病人帶來痛苦，也會給家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也增加了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量[4]。維護(hù)皮膚完整性是護(hù)士的重要工作環(huán)節(jié)之一，護(hù)士作為病人醫(yī)療行為具體執(zhí)行者及接觸時間最多者，其對細(xì)菌生物膜正確認(rèn)知在壓力性損傷整個預(yù)防與治療過程就顯得尤為重要。近年來，盡管敷料技術(shù)和壓力性損傷臨床實(shí)踐方面研究取得了巨大進(jìn)步[3]，但對護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行報道甚少。因此，本研究采用自行編制的問卷調(diào)查了福建省各家護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行現(xiàn)狀，分析其影響因素，為制訂有效的防護(hù)對策和臨床教學(xué)、培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取福建省21所醫(yī)院的護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有職業(yè)資格，各單位正常在編在崗護(hù)士。性別：男24名(2.06%)，女1 143名(97.94%)；年齡：21～30歲399名(34.19%)，31～40歲573名(49.10%)，≥41歲195名(16.71%)；文化程度：中專12名(1.03%)，專科501名(42.93%)，本科648名(455.53%)，碩士研究生3名(0.26%)，博士研究生3名(0.26%)；職稱：護(hù)士123名(10.54%)，護(hù)師459名(39.33%)，主管護(hù)師480名(41.13%)，副主任護(hù)師90名(7.71%)，主任護(hù)師15名(1.29%)；工作年限：<1年36名(3.08%)，1～2年75名(6.43%)，3～5年171名(14.65%)，6～10年369名(31.62%)，>10年516名(44.23%)；傷口造口?？谱o(hù)士27名(2.31%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、產(chǎn)假、實(shí)習(xí)及進(jìn)修的護(hù)士。所有研究對象均有知情同意權(quán)且自愿參加該研究，共納入1 167名研究對象。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由課題組自行設(shè)計問卷，包括年齡、性別、文化程度、職稱、層級、從事護(hù)理事業(yè)年限、是否為專科護(hù)士、是否參加過相關(guān)培訓(xùn)、獲取早期生物膜治療相關(guān)知識的途徑和需求等。

1.2.2 壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行問卷

課題組在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以知信行理論為框架自行編制問卷，邀請5名傷口領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行論證，副主任醫(yī)師1名，碩士研究生，從事綜合外科工作年限≥15年；副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師1名，本科及以上學(xué)歷，參與傷口、造口管理10～15年。最終通過課題組討論進(jìn)行修訂。該問卷共修訂2次，包括3個維度，共28個條目。①知識問卷，共13個條目，包括細(xì)菌生物膜的基本概念、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危害、清除策略、敷料選擇等。所有條目采用Likert 5級計分法，正向條目選擇是“完全不了解”到“非常了解”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分。該維度總分13～65分，分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)士知識掌握度越高。②態(tài)度問卷，共10個條目，包括正確認(rèn)識早期生物膜知識、早期生物膜預(yù)防與治療、科室對壓力性損傷早期生物膜治療的重視度、是否應(yīng)有切實(shí)可行的壓力性損傷早期生物膜治療的管理方案等，采用Likert 5級計分法，正向條目選擇“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分。該維度總分10～50分分值越高，提示護(hù)士態(tài)度越積極。③行為問卷，共5個條目，其中2個條目為主觀題“壓力性損傷早期生物膜治療及管理的難點(diǎn)”，涵蓋是否主動學(xué)習(xí)壓力性損傷早期生物膜治療相關(guān)知識、是否在工作中運(yùn)用相關(guān)指南等，仍采用Likert 5級計分法，正向條目選擇“從不”到“總是”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分。該問卷總分5～25分，分值越高，提示護(hù)士態(tài)度越積極。于2021年4月選取莆田市某三級甲等醫(yī)院150名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，總問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.917，其中知識、信念、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.924，0.906，0.939。

1.3 問卷收集及質(zhì)量控制方法

本研究采用電子問卷收集資料，借助問卷星平臺生成鏈接及二維碼。調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人的同意及配合，逐級發(fā)放問卷鏈接或二維碼。問卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對被調(diào)查者講解此次調(diào)查目的、注意事項(xiàng)及填寫方法等，護(hù)士獨(dú)立填寫并提交問卷。秉承自愿的原則，問卷采取不記名的方式進(jìn)行，填寫完畢后提交即可，研究者登錄后導(dǎo)出相關(guān)研究數(shù)據(jù)。每1個條目必須填寫完成，方可跳轉(zhuǎn)至下一個條目，1臺設(shè)備只能作答1次，確保每份問卷的質(zhì)量。于2021年5月開放平臺，回收1 170份，剔除答卷時間少于250 s、年齡、性別等基本信息填寫不完整或其他信息填寫不足90%視為無效問卷，經(jīng)過認(rèn)真核實(shí)排查、剔除，最終剔除無效問卷3份，共收取有效問卷1 167份，有效回收率為99.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知識、信念、行為的調(diào)查結(jié)果

護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行總分(85.29±15.11)分，合格率為49.87%。

2.1.1 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知識得分情況

護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略知識得分為(31.69±9.24)分，合格率為23.39%，各條目具體評估情況見表1。護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知識得分率最低3個條目分別為“您知道細(xì)菌生物膜概念是什么時候提出來的”“您了解細(xì)菌生物膜的清除步驟”“您了解細(xì)菌生物膜的病理機(jī)制”，條目依次得分為(2.21±0.78)分、(2.25±0.79)分、(2.26±0.79)分。

表1 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的知識評估情況 (n=1 167) 單位：人(%)

2.1.2 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略態(tài)度得分情況

護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的態(tài)度得分為(39.11±4.77)分,合格率為97.94%，各條目具體評估情況見表2。護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略信念得分率前3名的條目分別為“您覺得正確認(rèn)識壓力性損傷早期生物膜知識很有必要”“您認(rèn)為壓力性損傷傷口治療需多學(xué)科協(xié)作”“您希望有有效、可行壓力性損傷早期生物膜治療的管理方案作為參考依據(jù)”。

表2 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的態(tài)度評估情況 (n=1 167) 單位：人(%)

2.1.3 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略行為得分情況

護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的行為得分為(14.49±4.94)分，合格率為50.10%，各條目具體評估情況見表3。得分率最低的3個條目分別為“您在平時工作中是否主動為病人講解壓力性損傷早期生物膜治療相關(guān)知識及其重要性”“您在平時工作中是否主動運(yùn)用傷口治療相關(guān)指南”“您在平時工作中是否主動指導(dǎo)病人進(jìn)行壓力性損傷早期生物膜的預(yù)防”，條目依次得分為(2.74±1.23)分、(2.83±1.17)分、(2.85±1.23)分。

表3 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的行為評估情況 (n=1 167) 單位：人(%)

2.1.4 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略實(shí)施難點(diǎn)情況

護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的實(shí)施難點(diǎn)為缺乏預(yù)防工具、病人不配合、增加工作量、自身原因、醫(yī)院未重視。詳見表4

表4 壓力性損傷早期生物膜治療策略的實(shí)施難點(diǎn)

2.2 影響護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略的單因素分析(見表5)

表5 影響護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略的單因素分析 單位：分

2.3 影響護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略的多因素分析

將知信行認(rèn)知水平作為因變量，把認(rèn)知水平分為“<84分為不合格，≥84分為合格”二分類。把單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量歸為自變量(年齡、文化程度、職稱、工作年限、層級、是否壓力性損傷管理小組、培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)方式、是否為傷口治療師)，自變量賦值，年齡：18～20歲=1，21～30歲=2，31～40歲=3，≥40歲=4；文化程度：中專=1，?？?2，本科=3，碩士研究生=4，博士研究生=5；職稱：護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主護(hù)師=4，主任護(hù)師=5；工作年限：<1年=1，1年或2年=2，3～5年=3，6～10年=4，>10年=5；能級：0級=1，N1級=2，N2級=3，N3級=4，N4級=5；是否是醫(yī)院壓力性損傷管理小組成員：是=1，否=2；培訓(xùn)次數(shù)：0次=1，1次=2，2次或3次=3，3次以上=4；培訓(xùn)方式院內(nèi)培訓(xùn)=1，市級培訓(xùn)=2，省級培訓(xùn)=3，國家級培訓(xùn)=4，未參加過相關(guān)培訓(xùn)=5；是否為傷口治療師：是=1，否=2。采用逐步向前法進(jìn)行賦值及Logistic回歸分析，見表6。調(diào)查結(jié)果顯示：年齡、學(xué)歷、工作年限、是否是醫(yī)院壓力性損傷管理小組成員、培訓(xùn)次數(shù)是護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略認(rèn)知的獨(dú)立影響因素，調(diào)查結(jié)果顯示：是否為醫(yī)院壓力性損傷管理小組成員及培訓(xùn)次數(shù)是首位影響因素。

表6 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的認(rèn)知Logistic回歸分析 (n=1 167)

3 討論

3.1 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行總體水平

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行得分為(85.29±15.11)分，合格率為49.87%，其中知識得分合格率僅為23.39%，行為合格率為50.10%，由此可以看出護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的知識認(rèn)知及個人行為的總體水平過低，從信念的各個條目具體得分可以看出，其對壓力性損傷早期生物膜治療策略信念較好，合格率為97.94%，說明大部分護(hù)士已經(jīng)意識到正確認(rèn)識壓力性損傷早期生物膜知識的重要性，表示有興趣開展，但受各種原因的影響，導(dǎo)致知識獲得率偏低，實(shí)施該行為的主觀能動性較差。從壓力性損傷早期生物膜治療策略實(shí)施難點(diǎn)情況來看，39.16%的護(hù)士認(rèn)為是自身原因，25.36%的護(hù)士認(rèn)為增加了工作量，26.22%的護(hù)士認(rèn)為是缺乏預(yù)防工具，6.00%的護(hù)士認(rèn)為病人不配合，3.26%的護(hù)士認(rèn)為是醫(yī)院未重視?？傮w來看，護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治治策略的認(rèn)識水平非常低下，甚至多數(shù)人對概念、病理機(jī)制、癥狀與體征、危害性完全不知曉。雖然信念較好，但缺乏主動學(xué)習(xí)、引用相關(guān)文獻(xiàn)指南等。越來越多的數(shù)據(jù)表明，在慢性無法愈合的傷口必然存在細(xì)菌生物膜[5-8]。大多數(shù)臨床護(hù)士關(guān)注點(diǎn)側(cè)重于人工氣道管理、生命體征的監(jiān)測、配合醫(yī)生治療，而忽視了壓力性損傷傷口的防治[9]。護(hù)士對早期生物膜治療策略及效果主要受臨床護(hù)士對早期生物膜知識的了解和清除早期生物膜重要性的認(rèn)知影響，護(hù)士提高壓力性損傷傷口生物膜治療策略的知信行水平，直接關(guān)系到病人壓力性損傷傷口的預(yù)后，改善護(hù)士認(rèn)知這種現(xiàn)狀就顯得尤為重要，醫(yī)院應(yīng)該要重視并引導(dǎo)護(hù)士改善自身原因，調(diào)動護(hù)士的積極性、定期組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)?？谱o(hù)士，成立?？菩〗M，加強(qiáng)自身理論實(shí)踐知識的學(xué)習(xí)。與此同時，隨著社會的進(jìn)步與時代發(fā)展，新技術(shù)的開展，護(hù)理工作難度逐步增大，護(hù)理工作量也隨之增加，有研究表明，護(hù)理人力資源總量不足及配置的不合理將影響護(hù)理工作的效率及質(zhì)量[10]，從而導(dǎo)致病人平均住院日延長、護(hù)理差錯事故增多，合理安排，減輕護(hù)理工作量，把護(hù)士的工作時間還給病人，提升護(hù)理工作質(zhì)量。

3.2 護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，在對壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行的單因素分析上，年齡、文化程度、工作年限、是否參與醫(yī)院壓力性損傷管理小組、培訓(xùn)次數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，其OR值分別為0.601，1.496，1.254，2.226，0.669，說明這個幾個自變量是影響護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行的獨(dú)立影響因子。隨著工作年限的不斷增加，經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，有較強(qiáng)的安全意識，對壓力性損傷早期生物膜知信行較年齡小、工作年限短的護(hù)士更積極，能夠自覺規(guī)范自己的行為；文化程度低，工齡短，臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，易被外界環(huán)境、不良因素影響，動搖信念[11-13],文化程度越高，學(xué)習(xí)的能力就越好，接受知識就越廣及對知識理解能力越強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果越好，表現(xiàn)出對壓力性損傷早期生物膜知信行得分越高，信念越好，行為動機(jī)越強(qiáng)；最后，醫(yī)院的壓力性損傷管理小組能夠主動學(xué)習(xí)壓力性損傷預(yù)防與治療的知識，通過院內(nèi)、外的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、設(shè)立微信平臺、案例分享，護(hù)理人員之間能夠相互交流溝通，共享學(xué)習(xí)資源，提高專業(yè)知識水平[14]。建議醫(yī)院及個人應(yīng)該多培養(yǎng)?？谱o(hù)士，倡導(dǎo)走出去，引進(jìn)來的學(xué)習(xí)理念，選派優(yōu)秀骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)，在臨床過程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提升文化素養(yǎng)與認(rèn)知水平，促進(jìn)護(hù)士對壓力性損傷早期生物膜治療策略的認(rèn)知水平。

4 小結(jié)

綜上所述，對壓力性損傷早期生物膜治療策略信念較好，知識及行為偏低。其主要的影響因素有是否為年齡、文化程度、工作年限、是否參與醫(yī)院壓力性損傷管理小組、培訓(xùn)次數(shù)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其影響因素開展相關(guān)知識培訓(xùn)，同時加強(qiáng)護(hù)士的心理建設(shè)，提高護(hù)士的主動性，幫助護(hù)士提高壓力性損傷早期生物膜治療策略的認(rèn)知，改進(jìn)護(hù)理行為，提高壓力性損傷傷口的愈合率,減輕病人的痛苦。