魚 莎，高照渝

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院

重癥監(jiān)護室(ICU)護士常常接觸危及生命的創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故和衛(wèi)生突發(fā)事件，病人的死亡率較大[1]。有研究表明，歐洲ICU病人死亡率為6.0%～27.0%，美國為10.0%～29.0%，我國高達33.4%[2]。ICU護士作為急危重癥病人的主要照護者，比普通病房護士有更多機會接觸和面對病人死亡，死亡給護士帶來不同程度的生理和心理方面的困擾，造成了ICU護士死亡應(yīng)對能力不足。另外，ICU病房環(huán)境喧鬧嘈雜、工作強度大等對護士掌握死亡應(yīng)對能力也是一項巨大的考驗。本研究就國內(nèi)外ICU護士死亡應(yīng)對能力進行系統(tǒng)闡述，為制定ICU護士死亡應(yīng)對能力干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 概念

國內(nèi)外尚未統(tǒng)一死亡應(yīng)對能力的概念。美國賓夕法尼亞大學(xué)Robbins教授認(rèn)為死亡應(yīng)對能力是指個體在面對死亡時，處理自我和他人死亡所具備的應(yīng)對和適應(yīng)能力，以及對這些能力的態(tài)度和信念[3]。我國陳煒琳等[4]認(rèn)為死亡應(yīng)對能力包括容忍與處理病人和家屬臨終、死亡、喪親等問題的專業(yè)技能。相比于國外，我國注重于護士對病人死亡管理等專業(yè)技能卻忽略了護士處理自我應(yīng)對死亡的能力。

2 ICU護士死亡應(yīng)對能力現(xiàn)狀

護士死亡能力應(yīng)對不足時，表現(xiàn)為身心不適和應(yīng)對方式不當(dāng)?shù)?。從業(yè)時間較短的ICU護士應(yīng)對死亡時經(jīng)驗不足，常常出現(xiàn)焦躁、喜怒無常、疲憊、睡眠紊亂和注意力缺失等癥狀[5]。Zheng等[6]對298名新入職的護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示應(yīng)對死亡和死亡自我效能的平均得分較低。從業(yè)時間較長的ICU護士雖然表現(xiàn)為較少的恐懼、焦慮等情緒，但她們采取逃避方式來應(yīng)對病人的死亡。Fridn等[7-8]的質(zhì)性研究結(jié)果表明，ICU護士在病人死亡后會抑制自己的悲傷反應(yīng)，避免與病人交流來應(yīng)對死亡。Peters等[9]對56名急診科和加護病房護士進行死亡焦慮和死亡應(yīng)對能力調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)護士持有低至中度的死亡恐懼(44%)、死亡逃避(34%)、逃離接受(47%)和趨近接受(59%)。馬蕙等[10]調(diào)查了144名ICU護士，研究發(fā)現(xiàn)死亡應(yīng)對能力量表得分為(89.64±11.30)分，處于偏低水平?？梢姡琁CU護士死亡應(yīng)對能力水平急需進一步提高。

3 評估工具

3.1 死亡應(yīng)對能力量表(Coping with Death Scale，CDS)

死亡應(yīng)對能力量表是由美國學(xué)者Bugen于1980年開發(fā)，用于評價個體應(yīng)對死亡的能力和死亡教育的效果。該量表有30個條目、8個維度，包括接受死亡的能力、處理死亡的能力、死亡思考表達的能力、處理葬禮的能力、生命省察的能力、處理損失的能力、談?wù)撍怂劳龅哪芰驼務(wù)撟约核劳龅哪芰11-12]。我國臺灣學(xué)者曾煥棠[13]將其漢化，采用Likert 7級評分，1～7分對應(yīng)“完全不同意”到“完全同意”，總分30～210分，總分越高代表死亡應(yīng)對能力越強。該量表目前是測量ICU護士死亡應(yīng)對能力的一種可靠工具，經(jīng)驗證量表總體的Cronbach′s α為0.87[10]。

3.2 死亡工作自我勝任量表(The Self-Competence in Death Work Scale,SC-DWS)

SC-DWS用于評價在臨終照護環(huán)境中工作的醫(yī)護人員的自我認(rèn)識能力。該量表由Chan等[14]編制，包含16個條目，以Likert 5級評分，從1分(完全不同意)到5分(完全同意)，總分為16～80分，得分越高代表死亡工作能力越強，經(jīng)驗證，SC-DWS的Cronbach′s α系數(shù)為0.88。在我國內(nèi)地，該量表還未在ICU護士中應(yīng)用。

3.3 死亡自我效能量表(Death Self-Efficacy Scale,DSES)

死亡自我效能量表是1994年由Robbins開發(fā)，包括臨終關(guān)懷、哀傷應(yīng)對和死亡準(zhǔn)備3個分量表，中文版是我國臺灣學(xué)者張利中等[15]翻譯的，并對原量表進行修改，量表共33條，采用Likert 5級評分，從1～5表示“確定不會”到“很確定會”，分?jǐn)?shù)越高代表死亡應(yīng)對自我效能越強。經(jīng)驗證，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88[4]。在我國內(nèi)地，該量表還未在ICU護士中應(yīng)用。

4 護士死亡應(yīng)對能力影響因素

4.1 死亡態(tài)度

死亡態(tài)度是個體面對死亡時的一種評價性的、穩(wěn)定的心理傾向，包括死亡恐懼、死亡逃避、死亡焦慮等消極態(tài)度和自然接受、接近接受、逃避接受等積極態(tài)度[16]。死亡態(tài)度對死亡應(yīng)對能力有一定的預(yù)測作用，F(xiàn)aronbi等[17]調(diào)查了尼日利亞一所醫(yī)院的213名護理人員的死亡態(tài)度，研究結(jié)果顯示，大多數(shù)護士對死亡(76.5%)和照顧臨終病人(68.0%)持消極態(tài)度。Wang等[18]對我國15所醫(yī)院的770名護士進行調(diào)查，結(jié)果表明，大多數(shù)人會為臨終者的家人提供護理，但對臨終者的溝通態(tài)度不積極，在死亡逃避和自然接受方面得分較低。由此可見，護士對死亡多持有負(fù)向態(tài)度。因此，引導(dǎo)護士接受死亡、積極解決病人及其家屬相關(guān)死亡問題有助于護士坦然面對死亡。

4.2 社會支持

良好的社會支持對護士死亡應(yīng)對能力水平的提高起著積極作用。Chang[19]對社會支持影響死亡應(yīng)對能力進行了研究，研究發(fā)現(xiàn)上級支持和同伴支持都會對護士死亡應(yīng)對能力產(chǎn)生積極影響，其中同伴支持的作用更加顯著。同伴間相互傾訴，分享相似的經(jīng)歷和感受，更有助于護士應(yīng)對病人的死亡。國內(nèi)有研究表明，同伴支持有助于護士為死亡做好自我準(zhǔn)備，有助于緩解應(yīng)對死亡后的多種情緒，包括不確定性、無助、沮喪和憤怒等[20]。

4.3 自我護理能力

自我護理能力對死亡應(yīng)對能力起到積極的預(yù)測作用。Sansó等[21]調(diào)查了西班牙387名姑息治療醫(yī)護人員，結(jié)果表明，自護能力與死亡應(yīng)對能力呈正相關(guān)，這可能與臨終護理護士經(jīng)常接觸到死亡出現(xiàn)的生存問題、心理挑戰(zhàn)和情緒困擾有關(guān)。目前，自我護理能力和死亡應(yīng)對能力的關(guān)系還需進一步研究，從而幫助護士制定有效的自我護理策略，提高護士應(yīng)對死亡方面的自護能力。

4.4 死亡教育

死亡教育能力是ICU護士職業(yè)核心能力[22]，死亡教育對護士死亡應(yīng)對能力起到積極的影響作用。有研究表明，死亡教育對提高應(yīng)對死亡的能力有顯著效果，接觸的臨終病人越多，對死亡教育的需求越高[23]。此外，有研究顯示，專業(yè)知識繼續(xù)教育、團體教育、幕課線上培訓(xùn)等可以提高死亡應(yīng)對能力[4]。死亡教育能有效預(yù)防人們對死亡產(chǎn)生的焦慮，幫助護士識別死亡發(fā)生時可能遇到的困難或障礙，增強自我效能感，幫助護士選擇積極地策略應(yīng)對死亡。

4.5 其他因素

死亡應(yīng)對能力還與年齡、性別、照顧臨終者工作經(jīng)歷、壓力等因素相關(guān)。西班牙學(xué)者Povedano-Jimenez等[24]對534名護士進行調(diào)查，研究表明與高年資護士相比，年輕護士更容易出現(xiàn)死亡應(yīng)對能力不足。此外，男性在應(yīng)對死亡時比女性表現(xiàn)的更理性和果斷，與自我應(yīng)對死亡呈顯著正相關(guān)。韓國學(xué)者Seo等[25]對3所醫(yī)院的187名護士死亡應(yīng)對能力進行調(diào)查，研究顯示死亡應(yīng)對能力與護理績效呈正相關(guān)，并隨著護士年齡的增長和工作經(jīng)驗的豐富而提高。Kisorio等[26]研究了職業(yè)壓力和護士應(yīng)對病人死亡之間的關(guān)系，該研究比較了ICU護士和安寧療護護士的職業(yè)壓力水平、倦怠水平、死亡焦慮，結(jié)果顯示，ICU護士承受著更多的職業(yè)壓力，表現(xiàn)出更高的職業(yè)倦怠率，并經(jīng)歷了更大的死亡焦慮。

5 護士應(yīng)對死亡的策略

5.1 情感分離

情感分離是護士保護自己的一種方式。Puente-Fernndez等[27]的Meta分析結(jié)果顯示，在應(yīng)對死亡的過程中，較少參與病人護理能夠更好地應(yīng)對病人死亡。雖然這種應(yīng)對方式可以短暫緩解護士面對死亡時的痛苦，但對自身死亡應(yīng)對能力的提高并沒有幫助，而且還會影響臨終護理的服務(wù)質(zhì)量。加拿大ICU護士分享了護理臨終病人方面的經(jīng)驗，指出與病人、家人和醫(yī)生進行公開和誠實的溝通可以提高對死亡的認(rèn)識，創(chuàng)造一個積極的臨終護理環(huán)境[28]。因此，提高ICU護士臨終護理溝通技巧不僅有助于死亡應(yīng)對能力的提高，也有利于臨終護理服務(wù)質(zhì)量的提高，可借鑒“問答問(ASK-TELL-ASK)”“傾聽(SPIKES)”以及“安慰(COMFORT)”等國外成熟的溝通模式[29]。

5.2 加強死亡教育

病人的死亡會喚醒護士的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，開展死亡相關(guān)的教育可以幫助護士更好地應(yīng)對病人死亡。李鳳俠等[23]研究結(jié)果表明，可以通過講授法、影片欣賞法、仿真模擬法、在線教育、體驗式學(xué)習(xí)、案例教學(xué)、教學(xué)查房和反思日記等方法加強死亡教育。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，死亡教育需求受年齡、學(xué)歷、臨床經(jīng)驗、喪親經(jīng)歷的影響，高年資、高學(xué)歷、經(jīng)歷過喪親事件的護士對死亡教育需求更大[16]。分析原因可能跟我國長期缺乏死亡教育課程有關(guān)，隨著年齡的增長和學(xué)歷的提升，現(xiàn)有的死亡教育知識已不能滿足臨床工作的需要。經(jīng)歷過喪親之痛的護士通過共情意識到臨終關(guān)懷對病人及其家屬的重要性，對死亡教育知識的需求更加強烈。因此，在進行死亡教育時，可以針對性地選擇培訓(xùn)的群體，從而提高死亡教育的效果和意義。

5.3 尋求社會支持和學(xué)會自我調(diào)節(jié)

社會支持是影響護士死亡應(yīng)對能力的一個重要因素，醫(yī)院管理層提供的支持非常重要。一項研究表明，當(dāng)護士為病人提供臨終關(guān)懷時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供的支持對護士有積極的影響[29]。此外，同事的支持對于護士應(yīng)對病人死亡也很重要。一項質(zhì)性研究表明，15名護士通過與同事或同學(xué)傾訴自己對死亡事件的心理感受，從而緩解負(fù)性情緒[30]。心理咨詢也是社會支持不錯的選擇。葉麗花等[31]研究表明，團體咨詢可以減輕低年資護士應(yīng)對病人死亡情境的心理壓力，提高其心理健康水平。除了尋求有利的社會支持，也要具備一定的自我調(diào)節(jié)能力，日常生活中定期鍛煉、閱讀、充足的睡眠和良好的營養(yǎng)等都有助于護士平衡個人生活和恢復(fù)精力。

5.4 精神信仰

護士認(rèn)為心懷信仰有助于應(yīng)對病人死亡。信仰不同，護士的死亡應(yīng)對方式不同。信仰佛教和道教的護士認(rèn)為可以從宗教支持和虔誠的祈禱中找到安慰。有研究表明，有宗教信仰的人經(jīng)歷更少的死亡焦慮、死亡抑郁和死亡痛苦，并表現(xiàn)出對死亡的積極態(tài)度[32]。Zheng等[33]的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，祈禱等精神性應(yīng)對策略很有用，常常被護士使用。信仰伊斯蘭教的護士認(rèn)為死亡是無法控制的命運問題，與死亡共存有助于她們照顧臨終病人。信仰伊斯蘭教的護士可通過閱讀《可蘭經(jīng)》來緩解病人死亡帶來的不良影響[34]。

6 小結(jié)

綜上所述，ICU護士的死亡應(yīng)對能力還有很大的進步空間，死亡應(yīng)對能力是護士必須具備的技能之一，良好的死亡應(yīng)對能力不僅可以促進護士的身心健康，還能提高臨終護理服務(wù)質(zhì)量。目前，我國大陸地區(qū)對ICU護士死亡應(yīng)對能力的調(diào)查還鮮有報道，且國際上大多為質(zhì)性研究，不能確定死亡應(yīng)對能力與影響因素之間的因果關(guān)系，希望有越來越多的學(xué)者能進一步研究影響護士死亡應(yīng)對能力的因素并探究其中的作用機制，從而為制定護士死亡應(yīng)對能力的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。