饒 艷，江大為，姚梅琪

1.衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學院，浙江324000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

醫(yī)學敘事能力是指醫(yī)護人員傾聽、吸收、理解、重構病人的疾病故事，并在此過程中共情、反思，從而改善自身醫(yī)療護理行為的能力[1]。具備良好醫(yī)學敘事能力的護理人員能敏銳、理智地發(fā)現(xiàn)和處理病人在疾病中的情感需求，挖掘故事背后與疾病關聯(lián)的隱藏意義，并為病人的利益而行動，可有效緩解病人的負面情緒和軀體不適，有助于建立和諧護患關系[2-4]。臨床實習是護理教育的最后環(huán)節(jié)，同時是護生職業(yè)生涯照護病人的初始時期，其醫(yī)學敘事能力的高低與護生角色轉變和護理職業(yè)價值觀形成密切相關。人文關懷是護理的本質，也是提升醫(yī)學敘事能力的基礎。研究表明，護理人員人文關懷品質與醫(yī)學敘事能力呈正相關[5]，人文關懷教學可提高護士醫(yī)學敘事核心能力—共情[6]。生命意義感是個體領會到自己生活意義和價值的程度[7]。擁有較強生命意義感的護生不僅對于自己想要從事的護理職業(yè)有更清楚的目標[8]，而且能更好地領悟病人生命的存在及意義[9]。目前，鮮見關于實習護生生命意義感與醫(yī)學敘事能力的相關研究，也未能從護生角度評估人文關懷教學現(xiàn)狀對醫(yī)學敘事能力產(chǎn)生的影響，以及探究其影響的內在機制。本研究擬通過探討生命意義感在實習護生感知人文關懷教學與醫(yī)學敘事能力間的中介作用，以期進一步詮釋護理的內涵，為實習護生的教育與管理提供有價值的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月—2022年2月采用便利抽樣法選取浙江不同地區(qū)的6所綜合性教學醫(yī)院的實習護生進行調查。根據(jù)肖順貞[10]樣本量計算方法，樣本計算公式為N=[最大條目數(shù)×(5～10)]×[1+(10%～30%)]。本研究中量表的最大條目數(shù)為39，樣本量至少為215名。納入標準：①正在實習或已經(jīng)結束實習尚未參加工作的護生；②實習時間≥6個月；③知情同意并自愿參加。排除標準：中途停止實習或特殊原因無法作答者。最終納入333名實習護生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

自設問卷，包括性別、實習醫(yī)院性質、生源地、是否為獨生子女、有無學生干部經(jīng)歷等。

1.2.2 感知人文關懷教學現(xiàn)狀調查問卷

由熊晗等[11]編制，包括教學環(huán)境(5個條目)、教師教學能力(8個條目)、教師關懷行為(7個條目)、教學設計(15個條目)和考核評價(4個條目)5個維度，共39個條目。問卷采用Likert 5級評分法，要求護生從完全不符合～完全符合依次賦值1～5分，得分越高表明護生感知到的人文關懷教學越到位。本研究中該量表的Cronbach′ s α 系數(shù)為0.988。

1.2.3 生命意義感量表

由Sleger等[12]編制，劉思斯等[13-14]進行漢化和驗證。包括擁有意義(5個條目)和尋求意義(5個條目)2個維度，共10個條目。采用Likert 7級評分法，要求護生從完全不符合～完全符合依次賦值1～7分，其中條目2反向計分，得分越高，代表個體生命意義感越強。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.877。

1.2.4 醫(yī)學敘事能力量表

由馬婉貞等[15]編制，包括關注傾聽(9個條目)、理解回應(12個條目)和反思再現(xiàn)(6個條目)3個維度共27個條目。采用Likert 7級評分法，從完全不符合到完全符合依次賦值1～7分。其中條目4和條目11反向計分，得分越高，代表護生醫(yī)學敘事能力水平越高。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.955。

1.3 調查方法

使用問卷星編輯電子問卷，取得醫(yī)院相關部門同意后，研究團隊通過微信等途徑將問卷二維碼發(fā)送給醫(yī)院負責人，附上本次調查的目的、內容及填寫說明，承諾調查的匿名性和保密性。由醫(yī)院負責人篩選符合條件的實習護生并發(fā)送問卷，實習護生在線作答，所有條目填寫完整才可提交，設定同一IP地址、電腦或手機限填1次。共收回問卷352份。雙人核查問卷，刪除答題時間<3 min、所有題目都填寫相同答案等無效問卷19份，得到有效問卷333份，問卷有效率為94.6%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0進行描述統(tǒng)計、相關性分析、回歸分析等；使用AMOS 22.0分析生命意義感在感知人文關懷教學及醫(yī)學敘事能力之間的中介效應。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

333名護生中，男27名(8.1%)，女306名(91.9%)；獨生子女108名(32.4%)；農(nóng)村生源225名(67.6%)；實習醫(yī)院等級：三級甲等242名(72.7%)，三級乙等31名(9.3%)，二級甲等60名(18.0%)；有學生干部經(jīng)歷143名(42.9%)。

2.2 共同方法偏差分析和共線性診斷

本研究采用Harman單因子檢驗共同方法偏差。結果顯示，特征值>1的因子有10個，第1個因子解釋變異量為35.53%[<臨界標準(40%)]，說明共同方法偏差不顯著。通過檢驗變量共線性問題發(fā)現(xiàn)，容差均>0.1，方差膨脹系數(shù)(VIF)均<10，表明自變量之間無多元共線問題。以醫(yī)學敘事能力為因變量進行共線性診斷，見表1。

表1 共線性診斷

2.3 實習護生感知人文關懷教學、生命意義感及醫(yī)學敘事能力得分

實習護生感知人文關懷教學及各維度的條目均分為3.64～3.74分，標準差為0.54～0.64；生命意義感、醫(yī)學敘事能力及各維度的條目均分為5.19～5.88分，標準差為0.55～0.76，說明3個量表及其各維度得分普遍較高且分布均衡。數(shù)據(jù)偏度均<2，峰度均<5，服從正態(tài)分布，可進行進一步的檢驗[16]。見表2。

表2 實習護生感知人文關懷教學、生命意義感及醫(yī)學敘事能力的總體情況

2.4 實習護生感知人文關懷教學、生命意義感及醫(yī)學敘事能力的相關性分析

感知人文關懷教學、生命意義感以及醫(yī)學敘事能力間均呈正相關，且各維度之間均呈顯著相關，可做進一步分析。見表3。

表3 實習護生感知人文關懷教學、生命意義感及醫(yī)學敘事能力的相關性分析(r值)

2.5 實習護生感知人文關懷教學對其醫(yī)學敘事能力的影響

以感知人文關懷教學的5個維度為自變量、醫(yī)學敘事能力為因變量進行逐步回歸分析，結果顯示教學設計和教學環(huán)境對醫(yī)學敘事能力有正向預測作用，多元相關系數(shù)為0.526，決定系數(shù)R2為0.272，回歸模型整體性檢驗的F=63.110，P<0.001。因此，這2個預測變量共可有效解釋醫(yī)學敘事能力27.2%的變異量。從每個變量的預測力來看，對醫(yī)學敘事能力最具預測作用的是教學設計(β=0.374)。見表4。

表4 感知人文關懷教學各維度對醫(yī)學敘事能力影響的逐步多元回歸分析

2.6 實習護生生命意義感對其醫(yī)學敘事能力的影響

以生命意義感的2個維度為自變量，醫(yī)學敘事能力為因變量進行逐步回歸分析。結果顯示，生命意義感的2個維度對醫(yī)學敘事能力均產(chǎn)生顯著影響，這2個變量共可有效解釋醫(yī)學敘事能力23.4%的變異量。其中，預測力最強的是擁有意義(β=0.346)。見表5。

表5 生命意義感各維度對醫(yī)學敘事能力影響的逐步多元回歸分析

2.7 生命意義感的中介作用

以醫(yī)學敘事能力總分為因變量，感知人文關懷教學總分為自變量，生命意義感總分為中介變量，建立假設模型并進行中介效應分析。根據(jù)運算結果對假設模型進行修正，修正后各項擬合指標均在可接受范圍內，見表6。表明修正后的假設模型成立。修正后的模型見圖1。限定2 000個樣本隨機抽樣，采用Bias-Corrected Bootstrap程序檢驗中介效應的顯著性。結果顯示，感知人文關懷教學和生命意義感對實習護生的醫(yī)學敘事能力直接效應為0.326,0.446，95%置信區(qū)間(CI)均不包含0?？傂獮?.507，間接效應為0.181，95%CI均不包含0。說明生命意義感在感知人文關懷教學和醫(yī)學敘事能力之間有部分中介作用，中介效應占比為0.181/0.507×100%=35.70%。見表7。

表6 實習護生人文關懷教學、生命意義感及醫(yī)學敘事能力在結構方程模型中的適配度

圖1 實習護生生命意義感在感知人文關懷教學及醫(yī)學敘事能力中的中介效應模型

表7 實習護生感知人文關懷教學在生命意義感及醫(yī)學敘事能力中介效應的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 實習護生感知人文關懷教學、生命意義感和醫(yī)學敘事能力的總體情況良好

研究結果顯示，本組實習護生感知人文關懷教學、生命意義感和醫(yī)學敘事能力的條目得分分別為(3.71±0.54)分、(5.53±0.55)分、(5.35±0.67)分，說明實習護生總體情況良好。側面反映目前課程思政強調的著力培養(yǎng)護生“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫(yī)者精神，取得了一定成效。本研究發(fā)現(xiàn)，感知人文關懷教學中教學環(huán)境、生命意義感中擁有意義、醫(yī)學敘事能力中理解回應這3個維度得分相對較低，與程麗楠等[9,17]的調查結果一致。教學環(huán)境是指在人文關懷教學過程中盡可能還原真實的護理場景，激發(fā)護生參與學習的熱情，沉浸式地去感知與體驗[18]。本研究結果表明，教師還需通過多種途徑為護生營造充滿人文關懷的情境和場景；在生命意義感中，擁有意義是指護生對自己是否活得有意義的主觀評價，尋求意義得分高而擁有意義得分低，說明大多數(shù)實習護生為追尋者[19]，教師要善于引導護生去發(fā)現(xiàn)和實現(xiàn)自己的生命目標，激發(fā)其主觀能動性去守護健康、建設護理事業(yè)。在醫(yī)學敘事能力上，理解回應是指領會病人的故事和困境并給予恰當回應的能力[20]，理解回應得分相對低說明在教學中要加強實踐指導，多途徑培養(yǎng)護生對病人故事的傾聽、分析能力。

3.2 感知人文關懷教學能正向預測醫(yī)學敘事能力，教學設計和教學環(huán)境對醫(yī)學敘事能力影響較大

人文關懷教學是以培養(yǎng)護生關懷意識和能力、幫助服務對象獲得身心整體健康為目標而采用的融合人文關懷情感、態(tài)度教學方法的過程[21]。護生可通過教學環(huán)境、教師教學能力、教師關懷行為、教學設計和考核評價5個維度去感受人文關懷教學現(xiàn)狀，感知到的人文關懷教學越到位，越能筑牢人文關懷品質[11]。研究結果顯示，本組實習護生感知人文關懷教學能正向預測醫(yī)學敘事能力?；貧w分析表明，教學設計和教學環(huán)境預測力更強。教學設計是人文關懷教學環(huán)節(jié)中的主體內容，包括教學內容與方式。將人文理念與專業(yè)知識深度融合的教學設計，有利于提高護生的關懷與共情能力，并在與病人共同應對疾病中凸顯其生命價值感。目前院校都開設了人文關懷課程，但存在重理論傳授輕實踐指引的現(xiàn)象。研究顯示，只有理論與實踐相結合的教學過程才能有效提高護生共情等醫(yī)學敘事素養(yǎng)[22]，可采取情景教學[23]、體驗式教學[24]、反思性討論[25]等教學策略，同時有機融入課程思政，培養(yǎng)護生的家國情懷、社會責任，自然而然地提升其人文關懷能力。人文關懷教學環(huán)境的創(chuàng)造是比較容易忽視的重要環(huán)節(jié)，這會導致護生對于人文關懷的體驗匱乏。袁翠紅等[18]通過搭建基于養(yǎng)老服務及產(chǎn)品設計、制作和作品展示的開放、創(chuàng)新、協(xié)作性等的養(yǎng)老服務中心創(chuàng)客實驗室，在盡可能真實的現(xiàn)場教學環(huán)境中加深了護生對人文關懷的理解，值得借鑒。

3.3 生命意義感能正向預測醫(yī)學敘事能力，擁有意義的預測力最強

生命意義感包括擁有意義和尋求意義，生命意義感較強的護生樂于主動去傾聽病人的疾病困境，不斷反思自己的行為，提供高質量護理，在這個過程中其醫(yī)學敘事能力也得到不斷地提升。研究結果顯示，本組實習護生的生命意義感能正向預測醫(yī)學敘事能力。回歸分析結果表明，擁有意義預測力最強。當護生認為自己的存在是有意義、有價值時，就會正確認知和面對生命，從而積極理性地對待病人[26]。因此，作為未來的護理人才，護生越清楚地知道自我存在的意義，越能夠對病人的疾痛感同身受，并給予關注和回應，形成良好的醫(yī)學敘事能力[2]。提示學校可以從生命意義的視角去培養(yǎng)護生的醫(yī)學敘事能力。一方面增設生命教育課程，從概念、生命價值和生命關系的教育，同時融入課程思政來講解；另一方面開展以關愛空巢老人、殘障兒童、失獨家庭等為主題的社會實踐，讓護生在實踐中認識生命、感悟敬畏生命，不斷提升生命意義感[27]。另外，有研究顯示，提高護生靈性照護認知可激發(fā)其生命意義感，因此可從靈性照護認知培訓方面著手，構建科學合理的靈性照護課程[28]。

3.4 生命意義感在感知人文關懷教學對醫(yī)學敘事能力的影響中起部分中介作用

生態(tài)心理學提示人文關懷教學是影響護生醫(yī)學敘事能力的重要外部環(huán)境變量，其通過傳達和實踐對生命的尊重、理解和關懷,激發(fā)護生內在強烈的生命意義感，而這種積極的情感會讓護生在實習過程中,保持對護理工作的熱情，愿意付出時間和精力去傾聽、體會病人的疾痛經(jīng)驗并提升照護行為，潛移默化中提升了醫(yī)學敘事能力[29]。本研究中介效應模型顯示，感知人文關懷教學不僅僅能直接作用于醫(yī)學敘事能力，還能通過生命意義感來間接影響護生的醫(yī)學敘事能力，中介效應占比為35.70%。具有感染力和指導性的人文關懷教學作為良好的環(huán)境因素，會讓護生對人文關懷有一個更為積極的內化，促使其發(fā)展相關技能，最終獲得促進醫(yī)學敘事能力提升的行為結果。而生命意義感能夠讓護生肯定生命的價值，領悟生命的意義，以更廣大的目標來驅動護生的行為，與人文關懷教學可共同作用于護生醫(yī)學敘事能力的積極建構。護理人員不僅要為病人提供優(yōu)質的護理服務，還要提供情感陪伴和精神支持，而醫(yī)學敘事能力為護理人員在對病人的情感與道德實踐中指明了具體路徑[30]，是護理人員必須具備的能力。本研究結果提示，在提升護生醫(yī)學敘事能力水平時，既應關注人文關懷教學的直接作用，從教學環(huán)境、教師教學能力、教師關懷行為、教學設計、考核等人文關懷教學途徑來喚醒護生的人文關懷意識，進而影響或建構護生的醫(yī)學敘事能力，亦應發(fā)揮生命意義感的中介效應，幫助護生找到生活的目標和方向，從而更加積極地投入護理工作中。

4 小結

本研究實習護生感知人文關懷教學、生命意義感和醫(yī)學敘事能力的總體情況良好，其生命意義感在感知人文關懷教學和醫(yī)學敘事能力中起到部分中介作用。因此，護理教育者在提升實習護生醫(yī)學敘事能力過程中，應注重加強人文關懷教學和生命教育，通過思政引領，創(chuàng)新教學方式，創(chuàng)設真實教學環(huán)境，有意識地培養(yǎng)和提升護生對人文關懷的體驗和感知，激發(fā)其生命意義感，促進醫(yī)學敘事能力良性健康的發(fā)展。本研究的不足之處是樣本來源局限于浙江省，建議進一步開展大規(guī)模縱向研究，以更好地論證研究的時效性和科學性。