張嬋娟 邵雪英 王 玲

前斜角肌綜合征（anterior scalene syndrome）指由于前、中斜角肌肥厚痙攣或是因?yàn)榻馄蕦W(xué)變異，使斜角肌間隙變小，卡壓通過的神經(jīng)、動(dòng)脈而出現(xiàn)的癥候群。主要臨床癥狀表現(xiàn)為患側(cè)上肢酸痛、脹痛、隱痛或者放射性疼痛，感覺發(fā)涼、麻木感，肢體無力，以上癥狀以尺神經(jīng)支配區(qū)域尤為明顯，病程較長者常常伴有不同程度的肌力減弱甚至肌肉萎縮等；鎖骨上窩處可見局部腫脹，可覺酸痛；前斜角肌往往比較僵硬。該病病程纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，筆者采用輕揉推拿法配合走罐治療前斜角肌綜合征取得滿意的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020 年5 月至2022 年5 月杭州市中醫(yī)院推拿科門診確診為前斜角肌綜合征的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為輕揉組和對(duì)照組，每組30 例。本院倫理委員會(huì)審議通過并備案（倫理批件號(hào)：2022KY043）。所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》[1]及《臂叢神經(jīng)血管受壓征的特殊試驗(yàn)調(diào)查報(bào)告》[2]擬定本研究相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸肩、臂、手麻痛、無力，患肢沿尺神經(jīng)干支配區(qū)域主要是前臂內(nèi)側(cè)與手橈側(cè)脹痛、感覺異常，鎖骨上窩腫脹、酸痛。（2）查體見鎖骨上窩壓痛，患側(cè)上肢腫脹、涼，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；肩外展、外旋、曲肘肌力較健側(cè)下降，嚴(yán)重者肌肉萎縮。（3）肩外展試驗(yàn)（Wright 試驗(yàn)）、斜角肌壓迫試驗(yàn)（Adson 試驗(yàn)）、上臂缺血試驗(yàn)（Roos 試驗(yàn)）、肋鎖擠壓試驗(yàn)（Eden 試驗(yàn)）和鎖骨上壓迫試驗(yàn)（Moselege 試驗(yàn)）中有三項(xiàng)或者三項(xiàng)以上陽性[2]。（4）頸椎CR 片排除胸肋異常、頸肋異常、頸7椎橫突過長等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]“痹癥”相關(guān)內(nèi)容擬定：（1）癥狀以肩頸關(guān)節(jié)酸痛、肌肉脹痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。（2）病證特點(diǎn)為痛痹著痹癥狀兼而有之，痛有定處。可以是表現(xiàn)為遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸困難為主的痛痹者；也可以是表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利為主的著痹者。（3）發(fā)病與個(gè)人體質(zhì)、生活習(xí)慣、氣侯變化等因素相關(guān)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70 歲；（3）治療期間停用相關(guān)藥物和其他治療方法；（4）能配合推拿和走罐治療并進(jìn)行臨床觀察；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、頸椎結(jié)核和腫瘤等；（3）神經(jīng)根型頸椎病、重度頸椎間盤突出、頸椎椎管狹窄；（4）傷處于急性損傷期；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）精神類疾病。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）由于各種原因無法完成本研究者；（2）發(fā)生不良反應(yīng)不宜繼續(xù)治療者；（3）不按治療方案執(zhí)行者；（4）治療期間發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病而不適宜繼續(xù)治療者；（5）自行退出試驗(yàn)者。

2 方 法

2.1 治療方法 輕揉組采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療。具體操作：（1）輕揉推拿：患者取坐位，用按揉、彈撥及勾揉等手法放松頸項(xiàng)部和斜角肌起止部。繼之側(cè)臥位，患側(cè)朝上，側(cè)臥位尤為重要，能充分暴露前、中斜角肌體表，容易放松頸部側(cè)面肌肉。術(shù)者用拇指指腹或者食指、中指、無名指三指的指腹沿胸鎖乳突肌后緣，自頸3～6 橫突由上而下將緊張痙攣的斜角肌穩(wěn)定于指下，輕輕按揉前、中斜角肌起止點(diǎn)使其松弛；在側(cè)面橫突處彈撥到筋結(jié)多伴有小關(guān)節(jié)紊亂，即可在側(cè)臥位用旋轉(zhuǎn)定位扳法輕松調(diào)整，調(diào)整后再用拿法放松肩井穴及鎖骨上窩處緊張的肌肉。最后患者取平臥位，術(shù)者用指撥法和拿法放松鎖骨上窩、鎖骨下緣區(qū)域和上肢。輕揉推拿共15 min 左右。（2）走罐治療：由于前、中斜角肌體表展露面積狹小，病位較深，選用體積小，刺激小，無明火，無安全隱患，且操作簡便的5 號(hào)抽氣罐。具體操作如下：患者取同上側(cè)臥位，充分暴露患側(cè)前、中斜角??；將醫(yī)用凡士林在天鼎穴處涂抹均勻，于患側(cè)天鼎穴或者頸3～6 橫突旁胸鎖乳突肌后緣[4]，用抽氣罐沿胸鎖乳突肌后緣從上向下快速移動(dòng)，注意需將罐體略向一側(cè)傾斜，使得手下更容易感觸到筋結(jié)，在筋結(jié)處可小幅度反復(fù)滑動(dòng)，理出深層筋結(jié)使之松解，以皮膚出現(xiàn)均勻痧粒或隆起的紫紅、暗紅色斑點(diǎn)痧塊為度，每周1 次。對(duì)照組予以常規(guī)推拿治療，具體操作參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)-前斜角肌綜合征》[5]相關(guān)內(nèi)容：患者取坐位，采用?法、按揉法、拿法、擦法、搓法、牽法、抖法等進(jìn)行治療。兩組患者推拿治療均每周治療3 次，連續(xù)4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 肢體功能評(píng)估 采用DASH Chinese[6]肢體功能評(píng)分表評(píng)估患者治療前后、治療結(jié)束3 個(gè)月后隨訪的頸部與上肢功能活動(dòng)情況及疼痛變化。DASH Chinese 評(píng)分由A 表、B 表組成。A 表是日常生活能力自我評(píng)估，有23 項(xiàng)，B 表是癥狀評(píng)估，有7 項(xiàng)，每項(xiàng)最低分1 分（表示功能完全正常或無癥狀），最高分5 分（表示功能喪失或癥狀極度嚴(yán)重）。DASH 值=（A 分值+B 分值-30）/1.2，DASH 值100 分，表示肢體功能完全受限，0 分表示則肢體功能無異常。

2.2.2 評(píng)估疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估患者疼痛程度，采用長度為10cm 的標(biāo)尺，“0”端代表0 分，“10”端代表10 分。VAS 評(píng)分范圍：0～10 分，無痛（0 分），輕度疼痛（1～3分),中度疼痛（4～6 分），重度疼痛（7～10 分）。于治療前后、治療結(jié)束3 個(gè)月后隨訪進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)疼痛嚴(yán)重程度。

2.2.3 不良反應(yīng) 觀察并比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.2.4 隨 訪 治療結(jié)束后3 個(gè)月電話隨訪兩組患者，了解病情狀況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]軟組織損傷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后DASH Chinese 上肢體功能評(píng)分較治療前下降≥95%；顯效：治療后DASH Chinese 上肢體功能評(píng)分較治療前下降≥70%且＜95%；有效：治療后DASH Chinese 上肢體功能評(píng)分較治療前下降≥30%且＜70%；無效：治療后DASH Chinese 上肢體功能評(píng)分較治療前下降＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組前斜角肌綜合征患者一般資料比較 輕揉組30 例，男8 例，女22 例，年齡（42.83±14.52）歲，病程（10.92±13.87）個(gè)月；患病部位：左側(cè)10 例，右側(cè)11例，雙側(cè)6 例；對(duì)照組30 例，男7 例，女23 例，年齡（41.96±11.88）歲；病程（9.02±11.74）個(gè)月；患病部位：左側(cè)5 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

3.2 兩組前斜角肌綜合征患者臨床療效比較 輕揉組1 例因疫情原因無法繼續(xù)治療而脫落；對(duì)照組2例因就診不便退出觀察。最終輕揉組29 例，對(duì)照組28 例，共57 例納入療效統(tǒng)計(jì)分析。輕揉組29 例中治愈3 例，顯效25 例，有效1 例，愈顯率96.55%，總有效率100.00%；對(duì)照組28 例中顯效10 例，有效12例，無效6 例，愈顯率35.71%，總有效率78.57%，兩組療效比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，χ2=6.945）。

3.3 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個(gè)月DASH Chinese 上肢體功能評(píng)分比較 兩組治療前DASH Chinese 上肢功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后及治療結(jié)束后3 個(gè)月，兩組患者DASH Chinese 上肢功能評(píng)分均有明顯降低（P 均＜0.05），輕揉組較對(duì)照組顯著改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個(gè)月DASH Chinese 上肢功能分比較（分，）

表1 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個(gè)月DASH Chinese 上肢功能分比較（分，）

注：輕揉組采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療；對(duì)照組給予常規(guī)推拿治療；DASH Chinese 為DASH Chinese 肢體功能評(píng)分表；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組治療后及治療后3 個(gè)月比較，bP＜0.05

3.4 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個(gè)月視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后及治療后3 個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分明顯降低（P 均＜0.05），輕揉組較對(duì)照組顯著改善（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（分）

表2 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（分）

注：輕揉組采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療；對(duì)照組給予常規(guī)推拿治療；VAS 為視覺模擬評(píng)分；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照治療后及治療后3 個(gè)月比較，bP＜0.05

4 討論

前斜角肌綜合征是胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome，TOS）的一種類型，血管神經(jīng)束、下臂叢神經(jīng)經(jīng)過鎖骨上窩，在頸椎橫突前緣或者第一肋骨上緣部，受到發(fā)生痙攣、肥大、強(qiáng)直或止點(diǎn)異常的前斜角肌壓迫，產(chǎn)生一系列神經(jīng)、血管受壓綜合征[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，前斜角肌病變或者異常纖維束帶是TOS的主要致病原因[9-10]。該病臨床早期主訴多以痛、麻、涼為多，大約三分之一的患者在初期時(shí)完全沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷癥狀，以致誤診率頗高，其潛在的致殘率更是不易被察[11-13]。

久坐不動(dòng)，長時(shí)間的頸部伸長頸椎屈曲，肩部過度外展和內(nèi)旋，導(dǎo)致肌群、脊柱和周圍神經(jīng)系統(tǒng)失衡，可能是前斜角肌綜合征成為常見多發(fā)之病的主要原因，且有年輕化趨勢(shì)。更有落枕、前斜角肌急性扭傷、急性挫傷等；異常呼吸模式，也使得前斜角肌負(fù)荷明顯增加；夏季空調(diào)過涼，冬天保暖不足引起的前斜角肌持續(xù)收縮等原因。隨著國內(nèi)外對(duì)前斜角肌病變與頸臂痛相關(guān)性研究的不斷深入，充分證實(shí)前斜角肌病變也是頸臂痛的重要原因。由于各種原因?qū)е碌那靶苯羌〉娜毖d攣肥厚變性、間隙變窄、內(nèi)壓升高，直接或間接擠壓、刺激斜角肌間隙內(nèi)容--臂叢神經(jīng)，引起局部的酸痛和放射性疼痛、刺痛及麻木、灼熱，甚至肌肉功能隨之下降；擠壓或刺激鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)致供血不足，出現(xiàn)上肢膚白膚冷、麻木、乏力；擠壓鎖骨下靜脈，導(dǎo)致上肢靜脈回流受阻，出現(xiàn)上肢腫脹。

前斜角肌綜合征屬中醫(yī)病“痹證”、“筋痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，邪之所湊，其氣必虛。素體羸弱、衛(wèi)陽不固，寒濕久困，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血凝滯，筋肌攣急、肩頸疼痛，前斜角肌綜合征由此而生。治以祛寒除濕，舒筋通絡(luò)為則。

目前，前斜角肌綜合征的手術(shù)治療缺乏廣泛適用性，而保守治療則在適用性和早期治療上體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)[14]。在保守治療中，較之理療、局封和高壓氧，針灸、推拿、拔罐、中藥無疑更勝一籌，而輕柔推拿法比常規(guī)推拿又棋高一著。針刀醫(yī)學(xué)“網(wǎng)眼理論”認(rèn)為，軟組織損傷存在多個(gè)點(diǎn)的病變，不只是一個(gè)點(diǎn)有病變，在人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，形成了以點(diǎn)連線、以線帶面的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，像一張漁網(wǎng)，弓弦結(jié)合部即漁網(wǎng)的結(jié)點(diǎn)，是攣縮黏連病變的關(guān)鍵所在[14-16]?；谠摾碚?，筆者采用坐位、側(cè)臥位和平臥位三種體位整體治療，而并非只是針對(duì)有臨床癥狀的局部組織進(jìn)行治療；以揉法為主，在前、中斜角肌起止點(diǎn)痙攣、緊張?zhí)?，輕揉指摩逐漸滲透，而走罐則集溫灸、拔罐、刮痧和按摩各種長處于一體，可加強(qiáng)開泄腠理、祛寒除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血功效。通過輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療，恢復(fù)變小的前斜角肌間隙，解除神經(jīng)血管的壓迫，使功能狀態(tài)恢復(fù)或改善。而常規(guī)推拿法治療斜角肌綜合征類肩及上肢疾病時(shí)多以一指禪推法、滾法、按法為主，手法相對(duì)較重，用力相對(duì)要強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療前斜角肌綜合征的療效優(yōu)于常規(guī)推拿治療，患者DASH Chinese 上肢體功能評(píng)分和視覺模擬量表（VAS）評(píng)分均獲得顯著改善（P 均＜0.05）。同時(shí)在長期臨床實(shí)踐中，我們還注意到前斜角肌綜合征患者常常伴有小關(guān)節(jié)紊亂，進(jìn)行手法復(fù)位后也收到滿意療效。因其療效確切、無創(chuàng)傷、副作用小，可能是目前治療前斜角肌綜合征的首選方法之一。此外，糾正患者不良生活和工作習(xí)慣也同樣重要。

綜上所述，輕揉推拿配合走罐治療可以阻斷或延緩前斜角肌綜合征患者后期的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，有助于降低該病的手術(shù)治療率，未見明顯不良反應(yīng)，操作簡便，患者依從性較強(qiáng)。