張濤

龍巖市中醫(yī)院 (福建龍巖 364000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由膝關(guān)節(jié)長期慢性勞損及急性損傷所致的膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，屬于中醫(yī)“痹病”的范疇。該病的病理變化是指膝關(guān)節(jié)長期勞損或急性損傷后出現(xiàn)炎癥反應，關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)纖維化和變性破壞，導致軟骨下骨損傷增生，從而引起的以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙等為主要癥狀的慢性退行性疾病[1]。隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，KOA成為一種常見且多發(fā)的嚴重影響老年人生命質(zhì)量的疾病。據(jù)統(tǒng)計，KOA在我國60歲以上老年人中的發(fā)病率可達49%，且在女性中的發(fā)病率更高[2]。臨床治療KOA患者的方法有很多，如藥物對癥治療、非藥物治療及滿足手術(shù)指征的手術(shù)治療等。藥物治療的療程較長，患者易產(chǎn)生不良反應；手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、費用相對較高等弊端。近年來，中醫(yī)手法結(jié)合小針刀在KOA治療中得到應用，可迅速有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能?；诖?，本研究旨在探討余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療KOA患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年12月我院骨傷科收治的80例KOA患者為研究對象，將患者隨機分為試驗組與對照組，各40例。試驗組男12例，女28例；年齡45～66歲，平均(49.24±10.12)歲；病程1.2～6.5年，平均(3.45±0.51)年。對照組男10例，女30例；年齡43～65歲，平均(48.19±10.08)歲；病程1.1～7.5年，平均(3.72±0.48)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吡私獗狙芯績?nèi)容，簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

診斷標準：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年)》[3]中KOA的相關(guān)診斷標準，即滿足以下條件中的(1)，同時滿足(2)～(5)中的任意2條：(1)近1個月內(nèi)反復或持續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)給予膝關(guān)節(jié)X線片(取站立位或負重位)檢查可見，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變明顯，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；(3)年齡≥50歲；(4)晨僵時間≤30 min；(5)活動時伴有明顯的骨摩擦音或摩擦感。納入標準：KOA的X線分級為0～3級。排除標準：伴有較嚴重的器官衰竭；神志不清；難以配合治療或功能鍛煉；有半月板或韌帶損傷史；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并膝關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、類風濕等疾?。辉衅诨虿溉槠谂?。

1.2 方法

試驗組采用余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療。

余氏膝痹理筋六法操作步驟如下。(1)推擦法：推擦膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織3 min。(2)點揉法：操作者用拇指、食指、中指等點揉患者膝關(guān)節(jié)周圍痛點(注意尋找及治療髕、股髁關(guān)節(jié)軟骨面的痛點)，每點持續(xù)30 s。(3)推髕骨：操作者用雙手手指固定髕骨四角，分別向不同方向推髕骨，每次向一側(cè)移動，至極限后維持3～5 s，然后松開，各6次，如髕骨活動度差、移動幅度小，則重點推明顯受到牽掣的方向，并可增加推髕次數(shù)。(4)按揉法：選擇足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)，以循經(jīng)走向為主要操作路線，從踝上三寸到大腿根部進行推揉，有陽性反應的經(jīng)絡(luò)可反復按揉；腰臀腿痛患者可循太陽、少陽經(jīng)繼續(xù)上行按揉至腰臀部，并著重點按腰三橫突，行腰部斜扳手法。(5)舒筋法：分為3個步驟進行，第一步，患膝取伸直位，操作者抓握患者踝部，向下拔伸，并在持續(xù)拔伸時使小腿適當做小范圍內(nèi)、外旋活動，當力達到膝部時，停留3～5 s后放松，內(nèi)、外旋各操作3次；第二步，患膝取伸直位，分別做膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶分離試驗，以膝內(nèi)外側(cè)韌帶有緊張感為度，停留3～5 s后放松，內(nèi)、外側(cè)動作各操作3次；第三步，操作者一手扶患者膝關(guān)節(jié)上方，另一手握踝關(guān)節(jié)，在痛感不增的情況下緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，盡可能加大膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，分別在伸屈最大角度位置各停留3～5 s，連續(xù)操作3次，對于粘連較重、活動較差的患者，需適當增加舒筋法次數(shù)。(6)拍擊法，以足三陰三陽經(jīng)循行路線為準，自下而上或自下而上用虛掌以輕快手法拍擊，持續(xù)約1 min。每周治療3次。

小針刀治療操作步驟如下：選定筋結(jié)點、肌筋膜肌痛點及頑固痛點后，常規(guī)消毒、鋪巾，操作者佩戴無菌手套，用左手拇指按住選定的進針點，用右手豎持針刀，保持刀口縱軸與人體縱軸平行；然后將小針刀緊貼左手拇指進針，至患者有明顯酸痛感后，對條索狀等結(jié)節(jié)進行切割松解，至局部張力減輕；操作者需嚴格無菌操作，在進針點操作完畢后再次消毒，并用無菌輸液貼進行包扎。每2周治療1次。

對照組采用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊配合玻璃酸鈉治療：餐后口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20066985，規(guī)格：0.1 g)，50 mg/次，2次/d；取2.5 ml玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838，規(guī)格：3 ml)，緩慢推注進膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再適當行膝關(guān)節(jié)被動屈伸10次；注射完畢后，囑患者休息約10 min，每周注射1次。

兩組均4周為1個療程，治療期間指導患者每日進行股四頭肌功能訓練。

1.3 評價指標

(1)疼痛程度：于兩組治療前及治療4周后，分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scoring，VAS)評估其疼痛程度；取一條刻有0到10數(shù)字的游動標尺，患者根據(jù)自身疼痛程度移動標尺數(shù)字，分值越高代表疼痛越嚴重。(2)膝關(guān)節(jié)功能：兩組治療前及治療4周后，分別采用日本骨科協(xié)會膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標準(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評其膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括疼痛對步行能力的影響，包括步行1 km、500 m、100 m及站立行走有無疼痛等評分，評分0～30分；疼痛對上下樓梯產(chǎn)生影響，自由上下樓梯、使用扶手等分級評分，評分0～25分；膝關(guān)節(jié)屈曲角度及膝關(guān)節(jié)強直攣縮程度評分0～35分；膝關(guān)節(jié)腫脹程度，是否需要穿刺等，評分0～10分。調(diào)查問卷總評分100分，總分越高代表功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較(分，

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組JOA評分均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較(分，

3 討論

KOA是臨床常見且多發(fā)的一種膝關(guān)節(jié)退行性疾病，發(fā)病機制為患者的關(guān)節(jié)軟骨磨損、彈性降低或喪失[4-5]，導致關(guān)節(jié)的破壞與修復平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)受力加重，關(guān)節(jié)面磨損加劇，且兩者相互作用，導致關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉肌腱等軟組織的勞損與修復失衡，從而使整個膝關(guān)節(jié)周圍的生物力學失衡[6]，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應。由于關(guān)節(jié)軟骨缺乏血管神經(jīng)，故關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞及失衡是骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生疼痛的來源[7]。患者可出現(xiàn)長期反復發(fā)作的膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，嚴重影響生命質(zhì)量，若長期未得到規(guī)范診治，可進一步發(fā)展，引起關(guān)節(jié)畸形，從而致殘。

采用非甾體藥物治療時，藥物通過抑制環(huán)氧化酶、花生四烯酸等的活性，可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但不良反應較多，且治療后疾病易復發(fā)[8]。第二關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療可在一定程度上緩解KOA患者的臨床癥狀，但從長期來看，無法從根本上治療疾病，停藥后復發(fā)率高，且有部分患者的癥狀會加重[9]。

中醫(yī)根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)將其歸為“痹病、骨痹”等范疇。中醫(yī)認為，膝痹病的外因為感受風寒濕邪等，外邪侵襲關(guān)節(jié)局部肌表、筋絡(luò)，導致氣血阻滯、運行不暢，不通則痛，進而導致關(guān)節(jié)酸脹、疼痛、麻痹，屈伸活動不利、負重困難；內(nèi)因則為患者年老體衰，肝腎虧虛、氣血不足，無力推動血液循環(huán)，導致血行不暢而發(fā)生瘀滯，瘀滯集聚于關(guān)節(jié)，導致經(jīng)脈瘀阻，不通則痛[10]。在KOA的發(fā)病過程中，骨及軟骨的退變伴有筋的損傷，筋傷則致骨受力不均，加重骨的退變，故在治療過程中，需筋骨并重、筋骨同治。不僅需要通過手法及針刀對筋即膝關(guān)節(jié)周圍軟組織治療，還需要通過使用如推髕、舒筋等手法緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，使用針刀緩解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，調(diào)整骨關(guān)節(jié)微結(jié)構(gòu)，使其恢復其動態(tài)靜態(tài)平衡，達到治療效果。

推拿手法可通過局部治療，改善患者關(guān)節(jié)血液內(nèi)環(huán)境、血液循環(huán)及血流動力學，減少局部炎癥因子及堆積，不但有利于緩解患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織痙攣的癥狀，還可恢復其關(guān)節(jié)的靜態(tài)動態(tài)平衡，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能[11-12]。膝痹理筋六法可通過推擦、點揉、推髕、按揉、舒筋及拍打6種不同的手法，從不同方向修復膝關(guān)節(jié)周圍的病變軟組織，改善局部韌帶、肌肉及肌腱等組織微循環(huán)及血液循環(huán)，減少局部炎癥因子，改善并恢復髕骨的正常運動軌跡，從而取得良好的遠期療效[13]。其中，推擦及推髕骨可通過作用于髕骨及周圍軟組織，消除局部軟組織痙攣，松解粘連，恢復膝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等軟組織彈性，并可在一定程度上降低髕股關(guān)節(jié)的壓力，達到緩解髕股關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的目的；點揉及按揉法通過對內(nèi)外膝眼、陽陵泉、陰陵泉及鶴頂、痛點阿是穴等局部穴位通過中醫(yī)點按及揉法等手法按試驗組方法進行點按彈撥治療[14-16]，可舒筋理氣、調(diào)經(jīng)通絡(luò)、活血消腫等，緩解關(guān)節(jié)疼痛。其中，舒筋法可理順筋骨、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連，恢復和建立關(guān)節(jié)的動靜態(tài)平衡及應力張力平衡，從而改善關(guān)節(jié)功能；拍打法可改善局部循環(huán)，促進藥物吸收，增加筋膜軟組織彈性，從而更加有效地保護關(guān)節(jié)[17]。采用小針刀治療KOA的機制為，對膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織深層病變進行切割和剝離，尤其是較深層、張力較高、需較強刺激的筋結(jié)點和肌筋膜肌痛點的刺激，是治療KOA患者的關(guān)鍵[7、18]。小針刀通過對深層組織及關(guān)鍵點的充分松解，緩解張力，可達到活血通絡(luò)、益氣止痛等目的，最終可改善患者臨床癥狀，獲得良好的療效。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，試驗組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可顯著減輕其疼痛程度，改善其膝關(guān)節(jié)功能。