何玲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (福建福州 350001)

慢性難愈性創(chuàng)面是指經(jīng)4周以上正規(guī)治療仍無愈合傾向或創(chuàng)面面積每周縮小<15%，又稱慢性創(chuàng)面。惡性腫瘤、放射性潰瘍、動靜脈性潰瘍、壓迫性潰瘍(褥瘡)、創(chuàng)傷、糖尿病潰瘍等均可導(dǎo)致慢性難愈性創(chuàng)面形成，嚴(yán)重降低患者生命質(zhì)量[1]。目前，臨床常采用病因治療、生物治療、加壓療法、清除失活組織、優(yōu)化營養(yǎng)狀況、保持濕潤環(huán)境、高壓氧等方法治療慢性難愈性創(chuàng)面患者[2-3]。負(fù)壓封閉引流能夠縮短清除組織間液的時間，減少局部水腫，增加血流量，有利于創(chuàng)面愈合[4]。自體富血小板血漿是一種新型的促進(jìn)創(chuàng)面愈合材料，通過對自體全血進(jìn)行離心處理，獲得高于正常血小板濃度4倍以上的血漿，可有效提高慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效[5]；但關(guān)于負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿對改善慢性難愈性創(chuàng)面患者疼痛程度的研究較為少見?；诖?，本研究旨在探討負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿對慢性難愈性創(chuàng)面患者疼痛程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月我院收治的76例慢性難愈性創(chuàng)面患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為試驗組與對照組，各38例。試驗組男16例，女22例；年齡45～89歲，平均(54.39±10.56)歲；創(chuàng)面面積20.38～29.78 cm2，平均(25.76±4.39)cm2；創(chuàng)面形成原因：燒傷8例，交通傷12例，糖尿病創(chuàng)面14例，其他4例。對照組男14例，女24例；年齡46～89歲，平均(54.22±10.76)歲；創(chuàng)面面積20.31～29.67 cm2，平均(25.69±4.31)cm2；創(chuàng)面形成原因：燒傷9例，交通傷13例，糖尿病創(chuàng)面13例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炗喼橥鈺１狙芯糠桨阜稀逗諣栃粱浴返南嚓P(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)4周正規(guī)治療后創(chuàng)面仍無愈合傾向；精神正常；治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期或哺乳期女性；患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等影響創(chuàng)面愈合的疾?。谎“逵嫈?shù)低于100×109/L；合并嚴(yán)重心功能不全。

1.2 方法

對照組采用負(fù)壓封閉引流治療：囑患者在進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)前禁水禁食；首先徹底清除創(chuàng)面壞死組織及異物；在清理過程中，注意保護(hù)血管和神經(jīng)；然后用紗布蘸取少許75%乙醇，對周圍皮膚進(jìn)行清洗；之后根據(jù)創(chuàng)面大小修剪聚乙烯乙醇化泡沫敷料，將其覆蓋于創(chuàng)面后，將四周皮膚擦干；密封后，通過三通管連接負(fù)壓吸引器(魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：yuwell 7A-23D)；檢查無漏氣后，通過負(fù)壓吸引管連接引流儲存罐，用另外1根負(fù)壓引流管連接床頭中心負(fù)壓瓶與儲存罐，保持吸引負(fù)壓為125～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；在持續(xù)負(fù)壓引流期間用0.9%氯化鈉注射液沖管，以防止管腔堵塞；根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，分別在治療1、2周后更換1次負(fù)壓引流裝置，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上采用自體富血小板血漿治療：護(hù)理人員于術(shù)前約12 h時通過肘靜脈采集患者血小板約250 ml，并將血小板分為5份，將5份血小板保存于冰箱內(nèi)，每份行離心濃縮2次，第1次按3 200 r/min離心5～7 min，將紅細(xì)胞層隔離后，緩慢多次移動富血小板血漿裝置，充分混勻白膜層和血清；第2次按3 300 r/min離心3 min，將貧血小板層和富血小板層分離；之后根據(jù)創(chuàng)面大小抽取適量富血小板備用；在對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，在創(chuàng)面四周采用1 ml注射器分多次進(jìn)行分點注射；將凝血酶激活劑加入富血小板中，使其凝集成富血小板凝膠，覆蓋創(chuàng)面，并將負(fù)壓泡沫敷料修剪至與創(chuàng)面大小合適后，覆蓋創(chuàng)面；處理好后，行負(fù)壓封閉引流術(shù)，負(fù)壓封閉引流操作方法與對照組相同。

1.3 評價指標(biāo)

(1)創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)：觀察比較兩組創(chuàng)面愈合時間、治療期間換藥次數(shù)、出院時創(chuàng)面愈合率及住院時間。(2)疼痛程度：分別于兩組治療前及治療1、2周后，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]評估其疼痛程度，總分值10分，評分越高表示患者疼痛程度越明顯。(3)細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況：分別于兩組治療前及治療1、2周后對其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察比較細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。(4)血清炎癥因子：分別于兩組治療前后，抽取4 ml外周肘靜脈血(空腹下)，給予抗凝處理后，采用日本Sysmex XN-20血球儀檢測血漿中的白細(xì)胞計數(shù)；將血液標(biāo)本按3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min后，分離血清標(biāo)本，采用免疫比濁法用特定蛋白分析儀檢測血清C-反應(yīng)蛋白水平，試劑盒購自深圳市國賽生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)

試驗組創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組，治療期間換藥次數(shù)少于對照組，出院時創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2周后，兩組VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較(分，

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

治療前，兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2周后，兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較[例(%)]

2.4 血清炎癥因子

治療前，兩組白細(xì)胞計數(shù)、血清C-反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組白細(xì)胞計數(shù)及血清C-反應(yīng)蛋白水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面好發(fā)于代謝性疾病及老年性疾病人群中，創(chuàng)面多存在嚴(yán)重感染、血供不佳、局部組織修復(fù)生長因子水平較低等特點，故極難愈合，僅采用常規(guī)換藥技術(shù)無法治愈；加之患者住院時間較長，需多次實施負(fù)壓封閉引流治療，且治療期間需多次換藥，不僅較難取得理想療效，且可出現(xiàn)愈合畸形及截肢，對患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響[7-8]。負(fù)壓封閉引流是臨床較常用的創(chuàng)面修復(fù)方法，其產(chǎn)生的機(jī)械牽拉力量能夠有效減輕組織水腫，改善血管通透性，加速創(chuàng)面局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，僅采用負(fù)壓封閉引流治療慢性難愈性創(chuàng)面，無法為創(chuàng)面提供生長因子，且無法提高創(chuàng)面抗感染能力，可延長愈合時間等，具有一定的局限性。

自體富血小板血漿是采用離心方式從患者自體血液中提取出的血小板濃縮液，其中包含大量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，可增強(qiáng)機(jī)體及創(chuàng)面的抗感染能力[9]。P Waiker和Shivalingappa[10]的研究指出，自體富血小板血漿中含有的各種抑菌因子(包括基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1α、白細(xì)胞介素-6、中性粒細(xì)胞激活蛋白2等)對微生物活性具有抑制作用；其中血小板具有凝血作用，對組織再生能力有刺激作用，有利于創(chuàng)面愈合；另外，自體富血小板血漿中含有3類黏附因子，包括玻連蛋白、纖維蛋白及遷連蛋白，而組織修復(fù)過程中所需的三維結(jié)構(gòu)由纖維蛋白構(gòu)建，纖維蛋白可包裹血小板和白細(xì)胞，防止它們流失，有利于修復(fù)細(xì)胞爬行；玻連蛋白及纖連蛋白則可黏附生長因子[11]。國內(nèi)有學(xué)者研究指出，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿可有效治療難愈性創(chuàng)面患者；其中，負(fù)壓封閉引流可減少創(chuàng)面分泌物，自體富血小板血漿則具有抗感染能力，有利于創(chuàng)面愈合[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗組創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組，治療期間換藥次數(shù)少于對照組，出院時創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿可有效縮短難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間，減少治療期間換藥次數(shù)，提高出院時創(chuàng)面愈合率，改善預(yù)后。疼痛是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理、心理活動，對難愈性創(chuàng)面患者健康恢復(fù)的危害較大，可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)組織分解代謝，加重創(chuàng)面缺氧、缺血程度，影響蛋白質(zhì)合成，延長創(chuàng)面愈合時間；而且，疼痛可降低機(jī)體中免疫球蛋白含量，影響睡眠，不利于患者康復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2周后，兩組VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果提示，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿可有效緩解難愈性創(chuàng)面患者疼痛程度，促使其康復(fù)。其原因為，自體富血小板血漿屬于一種新型生物技術(shù)，可通過富血小板血漿中的趨化因子、生長因子及細(xì)胞因子等生物活性物質(zhì)，影響其他細(xì)胞的新陳代謝及炎癥的發(fā)生，且可降低疼痛程度[14]。

陳道才等[15]的研究指出，富血小板纖維蛋白聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)可有效降低慢性難愈性創(chuàng)面患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及炎癥因子水平。朱思文等[16]的研究指出，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效刺激難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面血管的生成，對局部血運(yùn)具有改善作用，且可加速患者康復(fù)，降低創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。本研究結(jié)果顯示，治療1、2周后，試驗組組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，試驗組白細(xì)胞計數(shù)及血清C-反應(yīng)蛋白水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。該結(jié)果提示，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿可有效降低慢性難愈性創(chuàng)面患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及血清炎癥因子水平，從而可緩解患者疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面康復(fù)。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體富血小板血漿可縮短慢性難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間，減少治療期間換藥次數(shù)，提高出院時創(chuàng)面愈合率，且可緩解患者疼痛程度，降低細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及血清炎癥因子水平，加速患者康復(fù)。