蔡燦輝

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 (福建寧德 352100)

兒童是腺樣體肥大的高發(fā)群體。該病可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)鼓室及鼻咽部通氣障礙，誘發(fā)分泌性中耳炎；若未能得到有效治療，隨著病情進(jìn)展，患兒的語言與平衡功能也會(huì)受到較大的影響，進(jìn)而降低其成長(zhǎng)質(zhì)量[1]。低溫等離子腺樣體消融術(shù)是臨床治療腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒的主要方法，可有效清除增生的腺樣體組織，減輕患兒的臨床癥狀，且具有耗時(shí)短、術(shù)中出血量少、熱損傷低等優(yōu)點(diǎn)；但在實(shí)際應(yīng)用過程中，該手術(shù)無法將鼓室中的積液完全排出，在促進(jìn)聽力恢復(fù)中的作用并不理想[2]。鼓膜置管術(shù)是臨床治療分泌性中耳炎患兒的常用方法之一，可有效清除鼓室中的炎性積液，降低粘連性中耳炎等并發(fā)癥發(fā)生率[3]。有研究指出[4]，在低溫等離子腺樣體消融術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合鼓膜置管術(shù)，可有效清除腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒的腺樣體組織和鼓室積液，縮短其聽力功能的恢復(fù)進(jìn)程。基于此，本研究旨在進(jìn)一步探討低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年9月至2021年9月我院收治的100例腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將患兒分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡3～10歲，平均(6.38±1.21)歲；病程7～25個(gè)月，平均(12.46±2.51)個(gè)月。對(duì)照組男27例，女23例；年齡4～10歲，平均(6.41±1.24)歲；病程8～25個(gè)月，平均(12.48±2.55)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為腺樣體肥大；符合《分泌性中耳炎臨床應(yīng)用指南(2004版修訂)》[5]中分泌性中耳炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；單耳患??；經(jīng)保守治療3個(gè)月后病情無顯著改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻咽部腫瘤；合并其他類型中耳炎；存在手術(shù)禁忌證；合并心、肝、腎等重要器官病變；合并免疫功能障礙；合并先天性畸形。

1.2 方法

對(duì)照組采用低溫等離子腺樣體消融術(shù)治療：輔助患兒取平臥位，通過氣管插管進(jìn)行全身麻醉；麻醉起效后，常規(guī)消毒、鋪巾，用特制開口器打開口腔并固定，暴露口咽及咽后壁；然后經(jīng)左側(cè)鼻腔插入1根10號(hào)導(dǎo)尿管，一端經(jīng)口引出，適當(dāng)收緊導(dǎo)尿管，使鼻咽部獲得一定的操作空間，用血管鉗將導(dǎo)尿管兩端鉗夾固定在左側(cè)前鼻孔前；在70°鼻內(nèi)鏡直視下，用低溫等離子刀按照從下到上的順序逐一消融鼻咽頂后壁的增生腺樣體；待腺樣體徹底消融后，可見雙側(cè)鼻咽圓枕及雙側(cè)后鼻孔上緣充分暴露；若鼻咽圓枕上有增生的淋巴組織，也應(yīng)適當(dāng)消融，并注意避免損傷咽鼓管咽口黏膜，確認(rèn)腺樣體完全消融后，認(rèn)真沖洗其口部和鼻腔即可。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用鼓膜置管術(shù)治療，待低溫等離子腺樣體消融術(shù)完成后，隨即進(jìn)行鼓膜置管術(shù)，手術(shù)步驟如下：常規(guī)消毒其外耳道，然后在直徑為0.27 cm的耳內(nèi)鏡下，用耳科顯微尖針在鼓膜緊張部前下方位放射狀全層切開1～2 mm，并稍撐開，然后用吸引器將鼓室內(nèi)的積液吸出；隨后，用1～2 ml的注射用地塞米松磷酸鈉[重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052448，規(guī)格：1 mg(以地塞米松磷酸鈉計(jì))]沖洗中耳腔；沖洗后，置入T型管，結(jié)束手術(shù)。

兩組均在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，并在術(shù)后6個(gè)月評(píng)估臨床效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)臨床療效：痊愈，術(shù)后6個(gè)月，患兒聽力、鼓膜色澤和活動(dòng)度均恢復(fù)正常，且鼓室導(dǎo)抗圖為A型；好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月，患兒聽力較治療前提高15 dB，鼓膜色澤和活動(dòng)度明顯改善，且鼓室導(dǎo)航圖從B型轉(zhuǎn)為C型，或從C型轉(zhuǎn)為A型；無效，術(shù)后6個(gè)月，患兒未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)臨床癥狀消失時(shí)間：主要包括中耳積液消失時(shí)間、耳鳴消失時(shí)間、鼓膜愈合時(shí)間及聽力恢復(fù)正常時(shí)間。(3)炎性因子：分別于兩組治療前及治療6個(gè)月后抽取空腹靜脈血5 ml，在3 000 r/min條件下離心10 min，獲得血清樣本，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和白介素細(xì)胞-8(interleukin-8，IL-8)水平。(4)免疫功能指標(biāo)：分別于兩組治療前及治療6個(gè)月后抽取空腹靜脈血5 ml，使用流式細(xì)胞儀(常州必達(dá)科生物科技有限公司，型號(hào)BeamCyte-1026)檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 臨床癥狀消失時(shí)間

試驗(yàn)組中耳積液消失時(shí)間、耳鳴消失時(shí)間、鼓膜愈合時(shí)間及聽力恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.3 炎性因子

治療前，兩組血清TNF-α、IL-6及IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 免疫功能指標(biāo)

治療前，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，CD8+均低于治療前，且試驗(yàn)組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

腺樣體肥大合并分泌性中耳炎是由腺樣體增生引發(fā)的一種炎性反應(yīng)。以往的臨床研究[6-7]證實(shí)，腺樣體肥大引發(fā)分泌性中耳炎的機(jī)制主要包括4點(diǎn)：(1)患兒腺樣體中含有較多的致病菌，隨著腺樣體的不斷增生，致病菌逐漸入侵耳部和鼻咽部，進(jìn)而誘發(fā)分泌性中耳炎；(2)腺樣體增生影響了咽鼓管的正常功能，使其發(fā)生機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致鼓室積液無法排出，從而引發(fā)分泌性中耳炎；(3)腺樣體肥大會(huì)在一定程度上影響機(jī)體免疫功能，降低兒童免疫力，增加分泌性中耳炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(4)兒童耳道的管腔直徑較大，但長(zhǎng)度不足，在與咽鼓管平行的情況下，若咽鼓管受到感染，致病菌就會(huì)通過耳道管腔迅速擴(kuò)散至鼓室，進(jìn)而引發(fā)分泌性中耳炎。此外，分泌性中耳炎的發(fā)生也會(huì)在一定程度上影響腺樣體肥大的程度，故在清除增生腺樣體的同時(shí)，需將鼓室內(nèi)的積液完全排出，以保證治療效果，改善患兒預(yù)后。

低溫等離子腺樣體消融術(shù)主要依靠電極和等離子薄層原理，在低溫條件下打開分子鍵，然后將靶組織轉(zhuǎn)化為氧化物和碳水化合物，以達(dá)到清除肥大腺樣體、減輕機(jī)械性堵塞、恢復(fù)中耳內(nèi)外氣壓均衡的治療目的[8]。在實(shí)際的治療過程中，低溫等離子腺樣體消融術(shù)對(duì)于某些組織的層面和解剖分解不清，容易出現(xiàn)組織損傷等不良情況，且若臨床醫(yī)師無法把控好溫度的參數(shù)，會(huì)增加血管損傷、組織穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)可縮短腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒的病程，促進(jìn)其咽鼓管功能的恢復(fù)，提高整體療效[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組中耳積液消失時(shí)間、耳鳴消失時(shí)間、鼓膜愈合時(shí)間及聽力恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明，采用低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎可有效縮短患兒臨床癥狀消退時(shí)間，增強(qiáng)治療效果，與韋黨軍等[10]的研究結(jié)果一致。其原因?yàn)?，低溫等離子腺樣體消融術(shù)可提前將腺樣體阻礙因素清除，改善患兒鼻腔通氣情況，減輕耳鳴等臨床癥狀，縮短咽鼓管恢復(fù)進(jìn)程；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓膜置管術(shù)，可進(jìn)一步將鼓室內(nèi)的積液排出，溶解其中的膠體蛋白，降低分泌物黏度，同時(shí)可將中耳內(nèi)外的氣壓恢復(fù)至正常狀態(tài)下，減輕鼓膜腫脹情況，促進(jìn)咽鼓管纖毛運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高患兒聽力，提升整體治療效果[11]。

研究[12]發(fā)現(xiàn)，隨著腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒體內(nèi)腺樣體肥大細(xì)胞的不斷增加，其炎性因子水平不斷上升，在一定程度上破壞了中耳黏膜的原保護(hù)性，導(dǎo)致其免疫功能失衡。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組T細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明，采用低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎可有效改善患兒炎性反應(yīng)，提高其機(jī)體免疫力。其原因?yàn)?，低溫等離子腺樣體消融術(shù)不僅可改善咽鼓管閉塞情況，避免鼻咽部分泌物流向咽鼓管，減少中耳炎性分泌物，還可通過消融肥大的腺樣體，清除病菌生長(zhǎng)環(huán)境，避免病菌在患兒體內(nèi)過度繁殖，進(jìn)而降低炎性因子水平，改善患兒免疫功能；而鼓膜置管術(shù)可充分引流和清除患兒鼓室內(nèi)的積液，降低體內(nèi)內(nèi)皮素-1和炎性因子的水平，加快中耳黏膜對(duì)積液的吸收，進(jìn)而改善炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)患兒免疫功能；兩者聯(lián)合，可最大程度上清除患兒耳腔內(nèi)多余的積液，縮短中耳通氣功能的恢復(fù)時(shí)間，調(diào)節(jié)內(nèi)部外部的氣壓，提高黏膜血管的通透性，避免其他炎性因子再次進(jìn)入患兒中耳內(nèi)部，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[13]。

綜上所述，采用低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的效果顯著，可顯著改善患兒中耳積液、耳鳴等癥狀，縮短恢復(fù)進(jìn)程，還可降低炎癥因子水平，提高機(jī)體免疫力。