楊青，胡虹

江西省高安市人民醫(yī)院 (江西高安 330800)

急性閉角型青光眼(acute angle closure glaucoma，AACG)是指由多種因素引發(fā)前房角關(guān)閉、眼壓(intraocular pressure，IOP)升高而形成的一種眼部病變。相關(guān)研究顯示，該病常合并白內(nèi)障，發(fā)病人群眼球多表現(xiàn)為晶狀體前移、短眼軸、淺前房，若上述眼部結(jié)構(gòu)異常改變持續(xù)發(fā)展，會加劇瞳孔阻滯，導(dǎo)致IOP持續(xù)升高[1]。為阻止晶狀體前移、淺前房等病變持續(xù)發(fā)展，既往臨床多采用小梁切除術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障患者，以減輕瞳孔阻滯，但該術(shù)式切口較大，不利于控制術(shù)源性損傷。研究指出，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可經(jīng)小切口解除房角粘連狀態(tài)，通過開放房角降低眼壓水平，可彌補(bǔ)小梁切除術(shù)在術(shù)源性損傷控制方面的不足，減輕術(shù)中操作對眼部結(jié)構(gòu)完整性的破壞[2]?；诖?，本研究旨在探討超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年4月在我院眼科接受治療的60例AACG合并白內(nèi)障患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對照組和試驗(yàn)組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡46～79歲，平均(58.68±7.38)歲；Scheie分級[3]：10例Ⅱ窄，15例Ⅲ窄，5例Ⅳ窄。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡42～79歲，平均(57.90±7.47)歲；Scheie分級：11例Ⅱ窄，15例Ⅲ窄，4例Ⅳ窄。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并存在急性發(fā)作期體征，如眼痛、惡心等癥狀；經(jīng)裂隙燈檢查證實(shí)合并白內(nèi)障[5]，出現(xiàn)漸進(jìn)性、無痛性視力下降，可伴近視或散光；單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)膜炎、瞼腺炎、玻璃體病變等其他眼部疾病。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療：術(shù)前1 h，患者滴1滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液(長春迪瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103127，規(guī)格 5 ml︰25 mg)散瞳，并快速靜滴250 ml甘露醇注射液(湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022194，規(guī)格 250 ml︰50 g)控制眼壓；局部滴3滴鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格0.5%)行表面麻醉；手術(shù)開始，取角膜10～11點(diǎn)鐘方向作透明角膜板層切口，向前房注入黏彈劑，分離前房角；再于角膜1點(diǎn)鐘方向作側(cè)切口，在晶體前囊行環(huán)形撕囊，行水分離，以防瞳孔阻滯而致眼壓升高；之后對晶狀體核作劈核處理，吸凈晶狀體皮質(zhì)，使用I/A頭對后囊膜作拋光處理后，再次向囊袋注入黏彈劑，以分離粘連房角；植入人工晶狀體，將殘余的黏彈劑吸除，注入眼內(nèi)平衡液，以控制前房深度、眼壓；術(shù)畢，水密切口，局部涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格 3 g︰9 mg)后包扎。

對照組采用小梁切除術(shù)治療：術(shù)前滴眼、麻醉操作同試驗(yàn)組；以角膜上方為基底作結(jié)膜瓣及鞏膜瓣，切除小梁及部分虹膜根部組織；對結(jié)膜瓣及鞏膜瓣作對位縫合，術(shù)后抗炎操作同試驗(yàn)組。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)眼部指標(biāo)：分別于術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月測量兩組裸眼視力、IOP、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)(lensthickness/ax-iallength，T/L)；裸眼視力采用國標(biāo)視力表測定，IOP采用眼壓計(jì)(重慶貝奧新視野醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號ST-1000)測定；CCT及T/L采用眼科診斷儀(日本尼德克株式會社，型號Mirante SLO)測定。(2)并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括角膜水腫、前房出血、虹膜纖維性滲出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力、IOP、CCT及T/L

術(shù)前1 d，兩組裸眼視力、IOP、CCT及T/L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組裸眼視力及CCT均高于術(shù)前，IOP及T/L均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組裸眼視力及CCT均高于對照組，IOP及T/L均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后裸眼視力、IOP、CCT及T/L水平比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AACG合并白內(nèi)障屬于青光眼的一個(gè)分支，該病持續(xù)發(fā)展可加重視功能損傷，增加患者失明的可能性。小梁切除術(shù)常被作為AACG的常規(guī)治療手段，在控制患者IOP、促進(jìn)其視功能恢復(fù)方面具有顯著作用；但有研究指出[6]，該術(shù)式可能會影響正常的房水流通，誘發(fā)前房炎癥，不利于患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d，兩組裸眼視力、IOP、CCT及T/L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組裸眼視力及CCT均高于術(shù)前，IOP及T/L均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組裸眼視力及CCT均高于對照組，IOP及T/L均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障患者可有效改善其視力水平與前房深度，阻止其眼壓持續(xù)升高，消除晶狀體因素對眼部功能的影響，與楊慧平等[7]的研究結(jié)果相近。其原因?yàn)?，超聲乳化白?nèi)障吸除術(shù)能夠在控制術(shù)中損傷的前提下，針對AACG合并白內(nèi)障形成的各項(xiàng)因素(包括晶狀體增厚、前房關(guān)閉、虹膜結(jié)構(gòu)異常等)進(jìn)行全面處理。該病發(fā)展期間，除了房水流通不暢所致的瞳孔阻滯、房角關(guān)閉外，晶狀體增厚、眼軸變短同樣是其致病因素，晶狀體體積與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)，若晶狀體體積逐漸增大、與虹膜的間距持續(xù)縮短，則會增大房水的流動阻力，導(dǎo)致IOP升高[8]。對于虹膜根部肥厚、睫狀體肥大的AACG合并白內(nèi)障患者，單純依靠切除小梁及部分虹膜或難以完全消除晶狀體因素對IOP的影響。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)破除傳統(tǒng)手術(shù)的局限性，對IOP過高、房水流通障礙實(shí)施一次性治療；術(shù)中經(jīng)小切口注入黏彈劑可形成術(shù)腔高灌注壓狀態(tài)，利用密閉空間產(chǎn)生的壓力，促使粘連的房角開放；該術(shù)式通過利用超聲乳化針頭抽吸術(shù)區(qū)晶狀體皮質(zhì)，可清除粘連在房角的有害物質(zhì)，消除影響小梁網(wǎng)濾過功能的危險(xiǎn)因素，發(fā)揮超聲波振蕩及高灌注壓沖洗的作用，誘導(dǎo)小梁細(xì)胞分裂，增強(qiáng)其吞噬功能，提升前房組織的通透性，加快房水的流通速率，進(jìn)而解除眼部高壓狀態(tài)[9]；此外，消除房角內(nèi)蓄積的有害物質(zhì)，并解除房角粘連，可減輕生理性瞳孔阻滯，縮小晶狀體與虹膜的接觸面積，使眼部維持正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而改善患者視力。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可一次性清除對視功能產(chǎn)生危害的因素，且術(shù)中切口較小，無需切除小梁網(wǎng)，有利于改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障的安全性較好。其原因?yàn)?，超聲乳化白?nèi)障吸除術(shù)中向房角注入黏彈劑，利用高灌注壓力可維持IOP的穩(wěn)定，并植入超薄人工晶狀體替代直徑較大的人眼晶狀體，有助于降低術(shù)后房角發(fā)生二次粘連的可能性，可預(yù)防術(shù)后房水流通受阻而引發(fā)的角膜水腫，且對前房、虹膜造成的損傷較小，從而可降低組織損傷的可能性。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障的安全性較好，可有效改善患者視力水平與前房深度，阻止眼壓持續(xù)升高，消除晶狀體因素對眼部功能的影響，促使晶狀體維持正常體積。