袁瑜，郭敏，廖凱，張威

宜春市人民醫(yī)院普外二科 (江西宜春 336000)

近年來，消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率逐漸增加，特別是結(jié)直腸癌。在我國，直腸癌發(fā)病率大于結(jié)腸癌，低位直腸癌發(fā)病率約占70%[1]。臨床治療直腸癌患者的方案包括根治術(shù)、化學(xué)治療、放射治療等，其中手術(shù)治療的效果最佳[2]。臨床要延長直腸癌患者的生存時間，需提高手術(shù)安全性與腫瘤根治率，盡可能保留患者腸道的生理功能，從而提升患者術(shù)后生命質(zhì)量。保留左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是近年來臨床爭議的熱點[3]。一般認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA可改善吻合口血供，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)中造口率[4-5]。但美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會提出，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)的結(jié)扎方式選擇是否保留LCA[6]；另外，劉洪等[7]也根據(jù)IMA的不同分型提出保留LCA的方式。因IMA分支變異較大，術(shù)前需明確分型及相對位置關(guān)系以有助于手術(shù)醫(yī)師決定是否將其保留。目前，國內(nèi)雖已有學(xué)者將三維CT重建技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，并證實其具有前瞻性指導(dǎo)價值[8]，但將血管三維重建與3D可視化技術(shù)相結(jié)合的應(yīng)用研究不多；同時，關(guān)于該術(shù)式對患者腸道功能影響的研究更少?；诖?，本研究旨在探討基于CTA的血管3D可視化技術(shù)輔助保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸癌患者中的應(yīng)用效果，并分析該術(shù)式對機體腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年4月我院診治的60例直腸癌患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與試驗組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《直腸癌規(guī)范化診療指南(試行)》[9]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)綜合檢查確診為直腸癌；入組前無腸梗阻，腫瘤未浸潤周圍器官；術(shù)后接受隨訪；臨床資料完整；術(shù)前未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：未成年患者；存在麻醉禁忌證；腫瘤發(fā)生腹腔、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前臟器位置已發(fā)生改變；術(shù)中因病情復(fù)雜，需中轉(zhuǎn)開腹；LCA不存在；既往有腸道手術(shù)史或其他腹部重大手術(shù)史；急診手術(shù)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受盆腔MRI等專業(yè)檢查及血、尿等檢查，對合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者進行治療；術(shù)前對患者進行完善的營養(yǎng)狀況評估，排除有手術(shù)禁忌證的患者；協(xié)助患者進行備皮等一系列術(shù)前準(zhǔn)備。

對照組采用保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：患者行全身麻醉后，取頭低足高體位；在臍上穿刺觀察孔，長度為12 mm；在左、右臍旁腹直肌外緣穿刺切口，長度為5 mm；在右下腹穿刺主要手術(shù)孔，長度為12 mm；在左下腹再做一個切口，長度為5 mm；然后將乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)分離，術(shù)中保護兩側(cè)輸尿管，分離裸露的腸系膜下動靜脈，并進行根部淋巴組織清掃，將IMA及周圍靜脈結(jié)扎；將直腸固有筋膜與骨盆壁筋膜間隙分離，當(dāng)直腸腫瘤位于低位時，分離至尾骨末端；打開直腸腹膜后皺襞，解剖直腸前壁與精囊(女性患者在直腸生殖隔膜水平完成分離)，切斷兩側(cè)的外側(cè)韌帶并將其小心分離(注意保護盆腔自主神經(jīng))；之后沿著直腸游離至腫瘤下方至少3 cm處，當(dāng)位于腫瘤下方2 cm處時，用腹腔鏡切割器切斷；在下腹部做一小切口，長度為5.0 cm，將含腫瘤的結(jié)腸段移游離至腹腔外(注意保護切口)，并將其切除；將大小合適的環(huán)形吻合器置入結(jié)腸近端，重建氣腹，用腹腔鏡將結(jié)腸與直腸斷裂面相連接；確保連接處無張力與變形發(fā)生，如出現(xiàn)發(fā)紺、缺血等現(xiàn)象，需擴大切除范圍，將連接處重新吻合；若腸道呈暗紫色，懷疑連接處發(fā)生了血液供應(yīng)不良，應(yīng)進行預(yù)防性回腸造口術(shù)；清洗盆腔，再次檢查，確保連接處無出血后，在連接處兩側(cè)放置兩根引流管；關(guān)閉手術(shù)切口。

試驗組采用基于CTA的血管3D可視化技術(shù)輔助保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。(1)基于3D的CTA技術(shù)：使用64排CT(GE Light Speed VCT XT)進行腹部增強掃描；檢查前，調(diào)整好掃描參數(shù)(電壓為120 kV，電流為400 mAs，層厚為0.625 mm，層間距為0.625 mm，探測器準(zhǔn)直為0.625 mm×64 mm)，患者禁食8 h；入室后，患者取仰臥位，掃描區(qū)域從膈頂至坐骨結(jié)節(jié)平面；完成常規(guī)平掃后，經(jīng)肘靜脈注入碘帕醇[上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073013，規(guī)格60 g(I)/200 ml/瓶](濃度為350 mgI/ml)；掃描完成后，收集CTA原始dicom數(shù)據(jù)，拷貝光盤。(2)血管3D模型重建：將上述光盤數(shù)據(jù)導(dǎo)入3Dslicer 14.11.0版本中，采用閾值分割腹部三維血管模型，辨認(rèn)后，提取IMA和LCA的三維模型，將其以STL格式輸出。(3)IMA和LCA的3D可視化：引進C3D視窗技術(shù)，將血管模型建成三維可視化應(yīng)用，依據(jù)IMA分型與LCA的關(guān)系制訂手術(shù)方案，精準(zhǔn)指導(dǎo)術(shù)中操作。(4)血管3D可視化輔助手術(shù)操作：手術(shù)方式同對照組，在保留LCA時，依照三維化的設(shè)計方案與術(shù)中實際情況進行操作。

1.3 評價指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、拔除引流管時間及住院時間。(2)手術(shù)效果：統(tǒng)計兩組LCA保留成功率及總淋巴結(jié)清掃數(shù)。(3)術(shù)后病理情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤TNM分期、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及轉(zhuǎn)移率。(4)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括吻合口瘺、切口感染等。(5)腸黏膜損傷程度：術(shù)后，參考相關(guān)文獻[10]對兩組腸黏膜損傷程度進行分級；其中，腸黏膜存在脫落現(xiàn)象為0級，腸黏膜隱窩受損面積≤1/3為1級，腸黏膜隱窩受損面積≥1/3為2級，腸黏膜下層及腔壁呈壞死為3級，全層壞死為4級。(6)胃腸道功能：統(tǒng)計兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、正常排氣時間；分別于術(shù)前及術(shù)后抽取兩組3 ml外周靜脈血，以3 000 r/min對血液標(biāo)本行離心處理(時間為10 min)，分離血清標(biāo)本后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清胃動素及胃泌素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組腹腔引流量、拔除引流管時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)效果

兩組LCA保留成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組總淋巴結(jié)清掃數(shù)大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)效果比較

2.3 術(shù)后病理情況

兩組253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、TNM分期及組織學(xué)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組253組淋巴結(jié)清掃數(shù)大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后病理情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻及泌尿功能障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 腸黏膜損傷程度

試驗組腸黏膜損傷程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組腸黏膜損傷程度比較(例)

2.6 胃腸道功能

術(shù)前，兩組血清胃動素、胃泌素水平、術(shù)后正常排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，試驗組血清胃動素、胃泌素水平均高于對照組，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組胃腸道功能比較

3 討論

直腸癌的發(fā)病與飲食、致癌物質(zhì)、慢性炎癥等因素有關(guān)[11]。新輔助放化療的應(yīng)用使得直腸癌患者的生存期逐漸延長，但以全直腸系膜切除術(shù)為基礎(chǔ)的手術(shù)仍是直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出在直腸癌手術(shù)中保留LCA低位結(jié)扎腸系膜下動脈。研究發(fā)現(xiàn)，低位結(jié)扎可更好地保留斷端血運，降低接口處瘺與自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率[12-13]。但目前絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)均是在二維術(shù)野平面完成的，特別是基層醫(yī)院。二維術(shù)野平面無法立體展示細(xì)微的神經(jīng)、細(xì)小血管等解剖結(jié)構(gòu)，不僅增加了手術(shù)醫(yī)師的操作難度，且易增加術(shù)中副損傷。因而，為了提高保留LCA的技術(shù)水平，本研究引入血管三維可視化技術(shù)，明確IMA分型與LCA的關(guān)系，并指導(dǎo)術(shù)中進行保留LCA的操作，具有一定的創(chuàng)新性和應(yīng)用前景。

目前，基于CTA的血管3D可視化技術(shù)在消化道血管評估中應(yīng)用廣泛，與數(shù)字減影造影相比，該技術(shù)具有侵襲性小等優(yōu)點，可更好地展現(xiàn)血管與腫瘤的相鄰關(guān)系，利于醫(yī)師判斷IMA血管的分型及變異，降低血管損傷及缺血等并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示，基于CTA的血管3D可視化技術(shù)可減少手術(shù)時間。其原因為，相較于單純的腹腔鏡手術(shù)，基于CTA的血管3D可視化技術(shù)可為外科醫(yī)師提供三維立體操作平面，并在不損失圖像清晰度的情況下，立體顯示毗鄰結(jié)構(gòu)、血管壁及血管腔內(nèi)的情況，更有利于術(shù)中操作，節(jié)省手術(shù)時間[16]。但本研究中兩組腹腔引流量、拔除引流管時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其原因可能為，本研究納入的樣本量較小，且手術(shù)醫(yī)師具備良好的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗，可更好地保證手術(shù)的安全性；若手術(shù)醫(yī)師缺乏腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗，則上述指標(biāo)可能出現(xiàn)一定的差異性，故后續(xù)需擴大樣本量，進行更深入的研究；另外，兩組術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻及泌尿功能障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與陸王鋒[8]等的研究結(jié)果一致。

沿IMA起始至LCA起始之間分布的淋巴結(jié)被稱為第3站淋巴結(jié)，是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，故徹底清除IMA根部的淋巴結(jié)也是提高直腸癌根治術(shù)效果的重要指標(biāo)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，試驗組總淋巴結(jié)清掃數(shù)大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、TNM分期及組織學(xué)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組253組淋巴結(jié)清掃數(shù)大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示，基于CTA的血管3D可視化技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用有利于準(zhǔn)確評估病理分型，提高淋巴結(jié)清掃率，從而達到根治腫瘤的效果，本研究結(jié)果與鄭恢超[16]等的研究結(jié)果一致。直腸固有筋膜與側(cè)方組織分界缺少顯著的解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志，在進行常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)過程中，往往需要手術(shù)醫(yī)師具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗；而借助基于CTA的血管3D可視化技術(shù)可為手術(shù)醫(yī)師提供三維立體感官及圖像放大效應(yīng)，幫助其更為準(zhǔn)確地的進行手術(shù)操作。本研究中，手術(shù)醫(yī)師普遍認(rèn)為，借助血管3D可視化技術(shù)更加容易找到手術(shù)部位，從而可提高LCA保留率，更為全面地清掃淋巴結(jié)；直腸癌術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的腸梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量；而腸梗阻多由手術(shù)損傷引起[19-20]，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可在術(shù)中為手術(shù)醫(yī)師拓寬視野，并可通過增加氣腹壓力，促使患者腹腔內(nèi)的器官分離，以方便手術(shù)進行。但在實際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力的增加可在一定程度上增加人體內(nèi)臟的負(fù)擔(dān)，從而對腸道造成損傷[21]。目前，在基于CTA的血管3D可視化技術(shù)的應(yīng)用研究中，涉及腸道功能的研究多以腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間為主要判斷指標(biāo)，但上述指標(biāo)難以客觀反映患者腸黏膜受損情況及腸道功能恢復(fù)情況，故本研究對患者腸黏膜受損程度及血清胃泌素、胃動素水平進行了研究。本研究結(jié)果顯示，試驗組腸黏膜損傷程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后血清胃動素、胃泌素水平均高于對照組，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明基于CTA的血管3D可視化技術(shù)可減輕患者腸黏膜損傷程度，促進其胃腸道功能恢復(fù)。其原因為，基于CTA的血管3D可視化技術(shù)可為手術(shù)醫(yī)師提供三維立體視野，使其更容易辨認(rèn)組織層次，避免術(shù)中增加氣腹壓力，減少組織牽拉和局部創(chuàng)傷，進而可減少對患者腸道功能的影響。

綜上所述，基于CTA的血管3D可視化技術(shù)在保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果確切，可縮短患者手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，提高淋巴結(jié)清掃率，還可減輕腸黏膜損傷程度，促進患者胃腸道功能恢復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險。