鐘瑜，曾令斌

1 長沙南雅醫(yī)院 (湖南長沙 410006)；2 長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 (湖南長沙 410006)

近年來，痔瘡的發(fā)病率有所升高。痔瘡患者的主要臨床表現(xiàn)為便血、疼痛等，不僅損害患者身體健康，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其日常工作與生活[1]。大多數(shù)痔瘡患者在疾病早期的重視程度不足，不僅耽誤病情，還可引起較多并發(fā)癥[2]。目前，臨床對于癥狀典型且有明顯痔核的患者，多采用手術(shù)進(jìn)行根治，可獲得理想療效[3-4]，但在手術(shù)方案的選擇上仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。開放式外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)聯(lián)合痔切除術(shù)均為肛腸科臨床的常用術(shù)式[5-6]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探討PPH聯(lián)合痔切除術(shù)與傳統(tǒng)開放式外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔瘡患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月我院收治的70例痔瘡患者為研究對象，按照治療方法的不同將其分為對照組與試驗組，各35例。試驗組男22例，女13例；年齡28～65歲，平均(44.42±2.55)歲；其中，內(nèi)痔16例，嵌頓痔10例，混合痔9例。對照組男25例，女10例；年齡29～62歲，平均(44.05±2.84)歲；其中，內(nèi)痔18例，嵌頓痔9例，混合痔8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、指檢及肛腸鏡檢查等綜合檢查確診；符合臨床手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾?。荒[瘤、肛門形態(tài)或功能異常；手術(shù)禁忌證；孕產(chǎn)期女性；肛周感染及其他肛腸疾病。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開放式外剝內(nèi)扎術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，行硬膜外麻醉后，改為膀胱截石位；常規(guī)消毒肛周，擴(kuò)張肛門，充分暴露痔核；切開肛緣及遠(yuǎn)端皮膚，充分剝離曲張靜脈，銳性切除痔核；保持肛管創(chuàng)口呈開放狀，用可吸收線縫合傷口；用紗布對傷口進(jìn)行覆蓋止血。

試驗組采用PPH聯(lián)合痔切除術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，行硬膜外麻醉后，改為膀胱截石位；常規(guī)消毒肛周，擴(kuò)張肝門，充分暴露痔核；依據(jù)痔核大小及脫垂情況，利用無損傷鉗牽引肛周皮膚，將痔核置入環(huán)狀肛管擴(kuò)張器中，并加以固定；確定痔核進(jìn)入針筒后仔細(xì)觀察并明確直腸黏膜及齒狀線的邊界，于齒線上4 cm的位置，按照360°縫合直腸黏膜；患者若為女性，需避免縫合陰道；將張開的吻合器置于荷包線上方，將縫線打結(jié)，取配套的持線器穿過吻合器，在夾持血管及吻合器關(guān)閉的情況下，拉緊荷包縫線，以達(dá)到壓迫止血的目的；取出吻合器，檢查黏膜完整性，用可吸收線進(jìn)行縫合后，退出擴(kuò)張器；電灼皮損處，鏡檢下確認(rèn)吻合環(huán)的位置；用紗布覆蓋創(chuàng)面止血，術(shù)畢。

術(shù)后6 h內(nèi)，兩組均禁食禁飲，并遵醫(yī)囑使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.3 評價指標(biāo)

(1)臨床療效：痊愈，經(jīng)治療，患者便血、疼痛等癥狀消失、痔核萎縮，鏡檢結(jié)果恢復(fù)正常；顯效，經(jīng)治療，患者便血、疼痛等癥狀基本消失、痔核部分萎縮，鏡檢結(jié)果顯示黏膜輕微腫脹；有效，經(jīng)治療，患者便血、疼痛等癥狀有所改善、痔核部分萎縮，鏡檢結(jié)果顯示，黏膜仍有腫脹；無效，經(jīng)治療，患者未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)指標(biāo)：觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。(3)術(shù)后肛門出血次數(shù)與疼痛程度：比較兩組術(shù)后1、3 d肛門出血次數(shù)及疼痛程度，其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，分值為0～10分，評分越高表示患者疼痛越明顯。(4)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、感染、直腸黏膜下血腫等。(5)術(shù)后肛門腫脹程度與每日排便次數(shù)：比較兩組術(shù)后3 d、術(shù)后3個月肛門腫脹程度及每日排便次數(shù)；參考蔡華花等[7]研究中使用的肛門周圍腫脹程度評估量表，采用四級計分法評估患者的肛門腫脹程度，結(jié)果分為無腫脹(0分)、輕度腫脹(1分，發(fā)炎腫脹范圍占肛緣<1/4)、中度腫脹(2分，發(fā)炎腫脹范圍占肛緣1/4～1/2)、重度腫脹(3分，發(fā)炎腫脹范圍占肛緣>1/2)；本研究在量表應(yīng)用前進(jìn)行了預(yù)試驗，結(jié)果顯示，重測信度系數(shù)分別為0.863，內(nèi)部一致性Cronbach’s α值為0.677，適合本研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)

試驗組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

2.3 術(shù)后不同時點(diǎn)肛門出血次數(shù)及疼痛程度

試驗組術(shù)后1、3 d肛門出血次數(shù)均少于對照組，VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)肛門出血次數(shù)及VAS評分比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

對照組術(shù)后出現(xiàn)4例尿潴留、2例感染、3例直腸黏膜下血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%(9/35)；試驗組術(shù)后僅出現(xiàn)1例直腸黏膜下血腫、1例尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)；試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.285，P=0.022)。

2.5 術(shù)后不同時點(diǎn)肛門腫脹程度及每日排便次數(shù)

兩組組內(nèi)術(shù)后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數(shù)均少于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間術(shù)后3 d、術(shù)后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后3 d、術(shù)后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數(shù)

3 討論

痔瘡是一種由直腸下端充血血腫所致的肛腸疾病。隨著人們生活、飲食方式的不斷改變，痔瘡的發(fā)病率也持續(xù)處于較高水平。痔瘡可引起肛門墜脹、便血等癥狀，隨著病程的延長，可能會出現(xiàn)痔贅脫出等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。手術(shù)切除是臨床治療重度痔瘡患者的有效方法。臨床用于治療痔瘡患者的術(shù)式較多，傳統(tǒng)主要采用開放式外剝內(nèi)扎術(shù)，通過手法措施復(fù)位脫垂肛墊，并對痔體進(jìn)行剝離和切除，從而達(dá)到治療目的，雖能夠有效切除病灶，保留肛門功能，但是術(shù)后麻醉消失后手術(shù)創(chuàng)口會帶來劇烈疼痛，且術(shù)后切口愈合較慢，同時可能會引起便秘等并發(fā)癥，也具有一定的復(fù)發(fā)率，治療效果較為有限。隨著吻合器設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，其也被應(yīng)用于重度痔瘡患者的治療中。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是新型的治療術(shù)式，能夠通過環(huán)形切除直腸黏膜及黏膜下組織，從而達(dá)到治療目的，不僅能夠有效切除病灶，保留肛墊組織，相較于開放式外剝內(nèi)扎術(shù)具有操作便捷、創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)，患者術(shù)后疼痛程度更輕，能夠降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組組內(nèi)術(shù)后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數(shù)均少于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間術(shù)后3 d、術(shù)后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；可見，無論選擇何種外科手術(shù)，都會對患者肛門的正常生理功能產(chǎn)生影響，并給患者帶來不同程度的疼痛。但本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明，相較于傳統(tǒng)開放式外剝內(nèi)扎術(shù)，采用PPH聯(lián)合痔切除術(shù)治療痔瘡患者效果好、安全性高，與桂陽等[8]的研究結(jié)果一致。分析其原因為，開放式外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔瘡雖可取得一定療效，但創(chuàng)傷大、患者術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥也較多；而PPH聯(lián)合痔瘡切除術(shù)不僅可對痔區(qū)上方的直腸黏膜組織進(jìn)行環(huán)狀切除，而且可通過吻合器吻合直腸黏膜將脫滑的肛墊可向上懸吊，使其恢復(fù)正常解剖位置；另外，利用PPH聯(lián)合痔瘡切除術(shù)還可切斷引起痔瘡的動脈分支，從而可減少血流量，促使痔核逐漸萎縮。林曉松等[9]采用PPH對210例重度痔患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，所有患者均成功完成手術(shù)，僅有2.4%的患者發(fā)生術(shù)后出血，有16.7%的患者發(fā)生術(shù)后急性肛門疼痛，有0.5%的患者發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后1 d、3 d肛門出血次數(shù)均少于對照組，VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；可見，相較于傳統(tǒng)開放式外剝內(nèi)扎術(shù)，采用PPH聯(lián)合痔切除術(shù)治療痔瘡患者不僅可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和有效性，而且可減少手術(shù)創(chuàng)傷性，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后患者恢復(fù)速度較快。分析其原因為，PPH聯(lián)合痔切除術(shù)的優(yōu)勢在于，吻合器環(huán)形切除黏膜后形成的傷口為非開放傷口，從而可有效避免術(shù)后傷口換藥帶來的疼痛和不適[10]，利于促進(jìn)患者康復(fù)[11]；術(shù)后患者能維持肛門的正常生理功能與結(jié)構(gòu)，手術(shù)對其產(chǎn)生的負(fù)面影響持續(xù)時間不長[12-13]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放式外剝內(nèi)扎術(shù)，采用PPH聯(lián)合痔切除術(shù)治療痔瘡患者可顯著提高手術(shù)效果，改善患者一般情況，縮短住院時間，并可顯著減輕術(shù)后疼痛程度與肛門腫脹程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本研究還存在一定的不足之處，如納入的樣本量較少、缺乏對高齡痔瘡患者的研究，故而對PPH聯(lián)合痔切除術(shù)適用范圍的探討還存在一定的局限性，臨床有必要進(jìn)行進(jìn)一步的探討研究。