吳科敏，何欣，劉毓，黃建華，王偉，3

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.血管外科 2.麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅醫(yī)院），湖南長(zhǎng)沙 410008]

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為治療B 型主動(dòng)脈夾層的主要治療方式，其主要通過修復(fù)主動(dòng)脈夾層近端破口改善真腔供血，降低假腔壓力，從而實(shí)現(xiàn)真腔擴(kuò)張、假腔縮小等形態(tài)學(xué)改變即為主動(dòng)脈重塑[1-4]。TEVAR 能夠修復(fù)主動(dòng)脈近端的破口，但難以實(shí)現(xiàn)全主動(dòng)脈的修復(fù)，TEVAR 術(shù)后遠(yuǎn)端殘余破口引發(fā)的遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤改變及遠(yuǎn)端新發(fā)破口（distal stent graft-induced new entry，d-SINE）成為臨床面臨的挑戰(zhàn)[5-6]。多個(gè)研究[7-9]表明，通過增加支架的長(zhǎng)度，覆蓋更多的破口，便可以實(shí)現(xiàn)更好的管腔重塑。但長(zhǎng)段的支架會(huì)覆蓋多對(duì)肋間動(dòng)脈易引起脊髓缺血，使患者出現(xiàn)截癱的風(fēng)險(xiǎn)增大[10-11]。Talos 遠(yuǎn)端打孔型胸主動(dòng)脈覆膜支架（以下簡(jiǎn)稱“Talos 支架”）系統(tǒng)獨(dú)特的設(shè)計(jì)能夠?qū)崿F(xiàn)最大程度的主動(dòng)脈重塑，同時(shí)又可以避免截癱及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的不良事件的發(fā)生。本文將對(duì)Talos 支架在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院成功完成上市后國內(nèi)首例臨床置入病例進(jìn)行報(bào)道并分析。

1 病例資料

患者 男，72 歲，因胸背部疼痛3 個(gè)月，加重1 d 于2022 年7 月14 日入院?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為主動(dòng)脈夾層（Stanford B 型），并住院進(jìn)行保守治療，疼痛緩解后出院。1 d 前無明顯誘因再次突發(fā)劇烈的背痛，復(fù)查主動(dòng)脈全長(zhǎng)CTA，主動(dòng)脈夾層較前進(jìn)展，為求進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)來中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。既往有高血壓病史6 年，糖尿病病史6 年，都經(jīng)過規(guī)范治療，血壓血糖控制尚可。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，心肺功能等術(shù)前檢查結(jié)果無明顯異常。術(shù)前CTA 可見胸主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)至腹腔干動(dòng)脈段多發(fā)局限性夾層病變（圖1）?；颊呷朐涸\斷為B 型主動(dòng)脈夾層，屬于不穩(wěn)定性主動(dòng)脈夾層，有夾層破裂致死風(fēng)險(xiǎn)。有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌證，擬限期于2022 年7 月19 日行TEVAR，但因患者主動(dòng)脈夾層累及范圍廣泛，需使用支架長(zhǎng)度較長(zhǎng)，經(jīng)患者及家屬同意后，計(jì)劃置入新上市的國內(nèi)首例心脈醫(yī)療?Talos 支架。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料 A：患者術(shù)前主動(dòng)脈全長(zhǎng)CTA；B-D：主動(dòng)脈全長(zhǎng)CTA 可見胸主動(dòng)脈多發(fā)夾層破口（紅色箭頭所示）Figure 1 Preoperative imaging data A: Preoperative CTA of whole-length of the aorta;B-D: CTA of wholelength of the aorta showing multiple intimal tears of the aorta (indicated by the red arrow)

2 手術(shù)方法

2.1 材料

本次手術(shù)須在DSA 透視下完成，需要用到的材料有常用的外周血管介入耗材，包括常規(guī)的血管鞘（泰爾茂公司），泥鰍導(dǎo)絲（泰爾茂公司），金標(biāo)豬尾巴導(dǎo)管（COOK 公司），多功能導(dǎo)管（COOK 公司），Back-Meier 加強(qiáng)導(dǎo)絲（美敦力公司），ProGlide 血管縫合器系統(tǒng)（雅培公司）等輔助器材，支架為心脈醫(yī)療?Talos 支架，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的主動(dòng)脈直徑相關(guān)數(shù)據(jù)，支架規(guī)格定為T3224-200060。具體的規(guī)格為支架總長(zhǎng)度為260 mm，其中近端200 mm 為全覆膜結(jié)構(gòu)，后面的60 mm 長(zhǎng)度為AI 激光打孔段，搭配50%孔洞率（圖2）。

圖2 Talos支架近端為主動(dòng)脈覆膜支架全覆膜段，遠(yuǎn)端為打孔設(shè)計(jì)段（Talos支架示意圖由心脈醫(yī)療提供）Figure 2 The covered proximal portion and the distal perforation design of the Talos stent (Schematic illustration of the Talos stent provided by Shanghai Endovastec.Co.,Ltd.)

2.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，全麻成功后，經(jīng)右股動(dòng)脈處采用改良Seldinger 穿刺術(shù)，18 G 穿刺針刺入后撤去穿刺針，造影證實(shí)穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈后（視頻1A），以8 F 血管鞘內(nèi)芯擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，依次導(dǎo)入2 把ProGlide 血管縫合器系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)縫合，預(yù)埋縫合器成功后，置入8 F 血管鞘，并給予50 mg肝素。泥鰍導(dǎo)絲配合金標(biāo)豬尾巴導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上段造影，證實(shí)內(nèi)臟血管真假腔供血情況，同時(shí)尋找主動(dòng)脈夾層真腔（視頻1B）。確保導(dǎo)管導(dǎo)絲位于主動(dòng)脈真腔后，將豬尾巴導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，分別行正位、左前斜45°血管造影，明確夾層破口位置數(shù)量，真假腔，病變累及長(zhǎng)度及左鎖骨下動(dòng)脈至腹腔干動(dòng)脈段主動(dòng)脈長(zhǎng)度等信息，根據(jù)造影與測(cè)量的破口近端相對(duì)正常主動(dòng)脈內(nèi)徑、破口直徑等信息（視頻1C-D）。更換Back-Meier 加強(qiáng)導(dǎo)絲，沿著加強(qiáng)導(dǎo)絲置入Talos 覆膜支架至預(yù)定部位，確保心率在90 次/min 左右，收縮壓在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，透視下釋放主動(dòng)脈支架主體部分（視頻1E），并打開支架頭端后釋放系統(tǒng)（視頻1F），回收支架輸送系統(tǒng)（視頻1G）。再次行造影檢查，觀察主動(dòng)脈弓上三分支情況，支架位置形態(tài)，破口覆蓋情況（視頻1H），支架打孔段肋間動(dòng)脈及內(nèi)臟血管顯影情況（視頻1I），確保分支血管及支架內(nèi)順暢，排除內(nèi)漏現(xiàn)象后，ProGlide 血管縫合器關(guān)閉切口并加壓包扎，生命體征平穩(wěn)后安返至麻醉恢復(fù)室。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間約1 h，DSA 透視時(shí)間約20 min，出血量約50 mL。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，控制心率、血壓、血糖等，重點(diǎn)觀察患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)，胸背部疼痛情況及四肢活動(dòng)情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師并采取干預(yù)措施；了解患者是否合并緊張、焦慮等負(fù)性心理，并根據(jù)個(gè)體情況給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。術(shù)中情況如圖3 所示。

視頻1 Talos支架置入術(shù) A：入路造影；B：腹主動(dòng)脈段造影；C-D：升主動(dòng)脈造影；E：Talos支架釋放過程；F：打開后釋放系統(tǒng)；G：回收支架輸送系統(tǒng)；H：TEVAR后升主動(dòng)脈造影；I：TEVAR后腹主動(dòng)脈造影Video 1 Implantation of the Talos stent A: Approach angiography;B: Abdominal aortography;C-D: Ascending aortography;E: Release of the Talos stent;F: Deployment of the post-release system;G: Retriveval of the delivery system;H: Ascending aortography after TEVAR;I: Abdominal aortography after TEVAR

圖3 術(shù)中情況 A-B：支架置入前后DSA可見胸主動(dòng)脈多發(fā)夾層破口修復(fù)；C-D：支架置入后DSA主動(dòng)脈夾層破口隔絕完全，打孔段肋間動(dòng)脈顯影（紅色箭頭所示）Figure 3 Intraoperative data A-B: DSA showing multiple intimal tears of the aorta before stenting and complete repair after stenting;C-D: DSA showing the completely occluded tears of the aorta and display of the intercostal branches in the perforation section (indicated by the red arrow)

掃描至移動(dòng)設(shè)備觀看手術(shù)視頻：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/abstract/PW220493

2.3 手術(shù)結(jié)果

患者麻醉蘇醒后，回普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后意識(shí)清醒，四肢肌力活動(dòng)正常，無異常胸背部疼痛等不適，恢復(fù)順利。術(shù)后第3 天，復(fù)查主動(dòng)脈全長(zhǎng)CTA，CTA 提示支架位置形態(tài)好，主動(dòng)脈破口封堵滿意，未見明顯支架移位及內(nèi)漏等發(fā)生，遠(yuǎn)端打孔段肋間動(dòng)脈顯影（圖4）。患者術(shù)后第4 天順利出院。目前隨訪患者恢復(fù)良好，無特殊不適。

圖4 術(shù)后影像學(xué)資料 A-C：主動(dòng)脈支架將之前的夾層破口完全修復(fù)（紅色箭頭所示）；D：遠(yuǎn)端打孔段可見肋間動(dòng)脈顯影良好（紅色箭頭所示）Figure 4 Postoperative imaging data A-C: Completely repaired tears by the aortic stent graft (shown by the red arrow);D: Better display of the intercostal branches in the distal perforation segment (indicated by the red arrow)

3 討論

近年來，TEVAR 被廣泛用于治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta 分析研究[12-13]均顯示出其具有明顯的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為B 型主動(dòng)脈夾層一線治療方案。對(duì)全球17 個(gè)中心567 例TEVAR 患者隨訪31 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)7.8%的患者術(shù)后發(fā)生了主動(dòng)脈瘤或持續(xù)假腔灌注導(dǎo)致的瘤樣擴(kuò)張；d-SINE 發(fā)生的概率為1.1%，而由它導(dǎo)致的病死率可高達(dá)28.6%[14-15]。因此TEVAR 術(shù)后降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端殘余破口及d-SINE 的處理，促進(jìn)主動(dòng)脈重塑成為臨床急需解決的問題。

B 型主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端破口數(shù)量多且復(fù)雜，94.9%患者遠(yuǎn)端存在3 個(gè)破口以上的破口，而部分破口存在一定的隱蔽性，TEVAR 術(shù)后真腔血供恢復(fù)后才顯示出破口[16-17]。遠(yuǎn)端破口的持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致假腔內(nèi)持續(xù)的血流灌注，從而引起主動(dòng)脈重塑不良，10%的患者會(huì)因?yàn)檫h(yuǎn)端假腔擴(kuò)張呈夾層動(dòng)脈瘤破裂死亡[7]。有鑒于此，一系列技術(shù)被發(fā)明出來，以促進(jìn)TEVAR 術(shù)后主動(dòng)脈重塑，提高遠(yuǎn)期預(yù)后，諸如“petticoat”“假腔栓塞技術(shù)”等?！皃etticoat”技術(shù)本質(zhì)為在主體覆膜支架遠(yuǎn)端釋放一個(gè)較小的裸支架，用以穩(wěn)定遠(yuǎn)端活動(dòng)的內(nèi)膜瓣，同時(shí)可以提供一定的徑向力壓閉假腔，從而達(dá)到主動(dòng)脈重塑的效果[18]。Lombardi 等[19]印證了這一點(diǎn)，應(yīng)用“petticoat”技術(shù)后，主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大，假腔減小，支架區(qū)假腔血栓化比率達(dá)到100%。這表明了“petticoat”技術(shù)在促進(jìn)主動(dòng)脈重塑方面的優(yōu)秀表現(xiàn)。但是“petticoat”技術(shù)也有不足之處，覆膜支架加遠(yuǎn)端限制性金屬裸支架的分段式設(shè)計(jì)，增加了術(shù)中操作的復(fù)雜程度，并且遠(yuǎn)端的裸支架有一定的移位風(fēng)險(xiǎn)，并且支架覆蓋的總長(zhǎng)度有一定程度的不可控空間[20]。假腔栓塞技術(shù)有多種，如“candy-plug”技術(shù)、“after”技術(shù)和“cork in the bottleneck”技術(shù)等，其原理是在主體支架釋放后，在假腔內(nèi)利用小型覆膜支架、彈簧圈、膠水、封堵器、濾器等栓塞假腔，以達(dá)到隔絕假腔血流、促進(jìn)假腔血栓化的目的，進(jìn)而促進(jìn)主動(dòng)脈重塑[21-23]。而假腔栓塞技術(shù)不適合于假腔太大或者夾層破口太多的患者，并且在栓塞過程中有栓塞材料移位，引起異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)過多的栓塞材料所需治療成本會(huì)大幅度增加，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步證實(shí)。近期發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究以降主動(dòng)脈支架占比（percentage of stented descending aorta，PSAD）統(tǒng)一表示支架移植物的覆蓋范圍，結(jié)果顯示當(dāng)PSAD＞31.3%時(shí)發(fā)生胸主動(dòng)脈擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)更低，即較長(zhǎng)的支架移植物覆蓋范圍可促進(jìn)TEVAR 后胸主動(dòng)脈的良性重塑[24]，但同時(shí)過長(zhǎng)的支架移植物覆蓋會(huì)大大增加術(shù)后脊髓缺血所致截癱的風(fēng)險(xiǎn)[25]。而本次筆者團(tuán)隊(duì)術(shù)中使用的國內(nèi)首例Talos 支架，很好地平衡了支架長(zhǎng)度和脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)。該支架最長(zhǎng)的長(zhǎng)度可達(dá)260 mm，足夠的支架長(zhǎng)度可以使夾層遠(yuǎn)端的真腔盡可能擴(kuò)大，假腔縮小，其原理類似于“petticoat”技術(shù)，而其優(yōu)點(diǎn)是一體化的設(shè)計(jì)可以減少術(shù)中操作步驟，避免遠(yuǎn)端支架移位的風(fēng)險(xiǎn)，并且支架覆蓋的范圍變得可控，遠(yuǎn)端定位更為精準(zhǔn)。同時(shí)支架遠(yuǎn)端60 mm打孔的特殊設(shè)計(jì)，可以讓血流通過小的孔洞到達(dá)脊髓，從而保證脊髓的血液灌注，防止肋間動(dòng)脈一次性被過多覆蓋而導(dǎo)致脊髓的急性缺血所致截癱的發(fā)生，因此該支架也被稱為“會(huì)呼吸”的支架。通過分析患者術(shù)中及術(shù)后的影像學(xué)資料，可以看到假腔的血栓化重塑和肋間動(dòng)脈完整的顯影，患者術(shù)后也無明顯的截癱表現(xiàn)，這也充分證實(shí)了Talos 支架的優(yōu)勢(shì)。

Li 等[26]報(bào)道的579 例B 型夾層，TEVAR 術(shù)后共39 例患者出現(xiàn)d-SINE，其發(fā)生率為6.7%，平均發(fā)生時(shí)間為22 個(gè)月。d-SINE 的發(fā)生與主動(dòng)脈本身和手術(shù)支架的選擇同時(shí)相關(guān)。d-SINE 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括支架末端著陸區(qū)狀況、支架移植物彈性應(yīng)力、主動(dòng)脈扭曲等[27-28]。TEVAR 中支架末端的著陸區(qū)經(jīng)常位于夾層累及區(qū)域，支架的遠(yuǎn)端著陸區(qū)內(nèi)膜片懸浮于管腔內(nèi)，無法耐受支架遠(yuǎn)端的支撐作用而容易形成d-SINE。目前較為公認(rèn)的評(píng)價(jià)支架彈性應(yīng)力的指標(biāo)有徑向支撐力、彈性回直力、抗平行以及局部點(diǎn)擠壓力，其中徑向支撐力被認(rèn)為對(duì)d-SINE 形成影響最大。多個(gè)研究[29-31]認(rèn)為在d-SINE形成過程中，支架徑向支撐力可能起主導(dǎo)作用，而支架的彈性回直力為輔助作用，而支架遠(yuǎn)端的直徑過大的放大率則是d-SINE 的根本原因。按照人體主動(dòng)脈的漸細(xì)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)成帶有不同錐度的漸細(xì)支架，以減少遠(yuǎn)端過大的放大率，從而減少支架遠(yuǎn)端的徑向支撐力，可以減少d-SINE 的發(fā)生。另有研究[32]報(bào)道將支架主體長(zhǎng)度盡量延長(zhǎng)，從而有效減小支架與血管縱徑的夾角，達(dá)到了減小d-SINE 發(fā)生的效果。Talos 支架是按照主動(dòng)脈生理形態(tài)進(jìn)行設(shè)計(jì)，它的多錐度設(shè)計(jì)，可以順應(yīng)主動(dòng)脈的直徑變化，同時(shí)它的長(zhǎng)度最長(zhǎng)可達(dá)260 mm，從而減少支架置入術(shù)后d-SINE 的發(fā)生。

Talos 支架為當(dāng)前條件下較為合適的用于主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈支架，但因上市時(shí)間短，目前缺乏大規(guī)模的術(shù)后隨訪資料，近期效果確切，但遠(yuǎn)期效果有待于日后更多臨床病例的積累。主動(dòng)脈夾層病變復(fù)雜，累及廣泛，對(duì)支架要求相對(duì)更高，設(shè)計(jì)出專門適用于主動(dòng)脈夾層治療的支架，能夠最大順應(yīng)人體主動(dòng)脈的力學(xué)特點(diǎn)，盡可能多地修復(fù)主動(dòng)脈破口，同時(shí)與人體主動(dòng)脈有較好的組織相容性，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈管腔的正性重塑，最好依據(jù)每一個(gè)不同的夾層的特點(diǎn)生產(chǎn)出個(gè)性化的生物可吸收支架。相信隨著材料科學(xué)的發(fā)展，移植物的改進(jìn)和腔內(nèi)技術(shù)的成熟，TEVAR 術(shù)后支架相關(guān)并發(fā)癥一定會(huì)越來越少。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。