馬舜耀

(淇縣人民醫(yī)院泌尿外科, 河南 鶴壁 456750)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科中較為常見的一種疾病[1]，解剖學(xué)中以輸尿管的三處狹窄部位為界限將其分為上、中、下三段[2]，其中輸尿管上段起于腎盂輸尿管連接部止于輸尿管與髂血管交叉處，輸尿管有節(jié)律性蠕動而推進(jìn)尿液進(jìn)入膀胱導(dǎo)致部分結(jié)石進(jìn)入膀胱從尿道排出，故輸尿管上段為結(jié)石最易停留部位[3]?，F(xiàn)階段治療輸尿管上段結(jié)石的方法眾多，治療時(shí)根據(jù)患者情況、結(jié)石位置與大小一般采用ESWL治療，其具有無創(chuàng)、無需麻醉等特點(diǎn)[4]，但ESWL與結(jié)石密度、醫(yī)患配合程度等因素密切相關(guān)，存在一定的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)ESWL手術(shù)失敗時(shí)即需采用其他手術(shù)方式作為補(bǔ)救性治療。為使患者獲得更好的二次手術(shù)效果，本研究將采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURSL)分別治療ESWL術(shù)失敗的輸尿管上段結(jié)石患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淇縣人民醫(yī)院于2021-02～2022-02收治的56例經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，各28例，A組男15例，女13例；平均年齡(39.26±6.14)歲；結(jié)石平均直徑(1.25±0.13)cm；結(jié)石部位：左側(cè)17例，右側(cè)11例。B組男14例，女14例；平均年齡(41.03±6.22)歲；結(jié)石平均直徑(1.30±0.11)cm；結(jié)石部位：左側(cè)16例，右側(cè)12例。兩組一般資料差異均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT與超聲掃描確診為輸尿管上段結(jié)石且行ESWL失敗者；結(jié)石直徑>1cm；患者或家屬知悉同意本次試驗(yàn)；研究通過本院倫理委員會審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單側(cè)輸尿管上段結(jié)石者；臨床資料不全者。

1.2 方法

A組-mPCNL治療：患者全身麻醉并取截石位，消毒鋪巾，膀胱鏡下向患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管(F5前端開口)并注入生理鹽水；B超引導(dǎo)下進(jìn)行腎上盞或中盞穿刺，穿刺位置為肩胛線-腋后線11、12肋間，穿刺針見“尿液”流出即表示穿刺成功；穿刺成功后將針芯拔出插入導(dǎo)絲中，以穿刺點(diǎn)位置逐層切開皮膚、筋膜(0.6～0.8cm)，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道至F16～F18并置入可剝離薄鞘，經(jīng)通道置入Olympus輸尿管硬鏡；沿輸尿管頸內(nèi)通道插入365μm或550μm的鈥激光光纖(功率調(diào)整為8～15Hz)進(jìn)行碎石并鉗出或沖出可剝離薄鞘結(jié)石；術(shù)后順行留置F6雙J管于輸尿管內(nèi)。B組-FURSL治療：患者全身麻醉并取截石位，消毒鋪巾；行輸尿管鏡檢，若存在狹窄則使用輸尿管擴(kuò)張器或輸尿管鏡擴(kuò)張狹窄位，留置超滑黑色導(dǎo)絲后退出輸尿管鏡；沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鞘置入Olympus輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后插入200μm的鈥激光光纖打碎結(jié)石；術(shù)后留置18F導(dǎo)尿管與5F雙J管于輸尿管中。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，臨床療效包括結(jié)石清除率、一次成功率；(2)于術(shù)前、術(shù)后1d抽取患者空腹靜脈血測定炎癥因子：降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)與白介素-6(IL-6)水平；(3)于手術(shù)前、術(shù)后1d抽取患者空腹靜脈血檢測腎功能：血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平；(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及療效比較

A組手術(shù)時(shí)間(72.84±13.28)min少于B組的(88.16±15.31)min(t=4.000，P<0.05)，B組住院時(shí)間(4.67±0.76)d少于A組的(6.37±1.24)d(t=6.185，P<0.05)；A組結(jié)石清除率96.43%高于B組75.00%(χ2=5.250，P<0.05)，兩組一次成功率(92.86%vs96.43%)比較差異不顯著(χ2=0.352，P>0.05)。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前炎癥因子水平比較差異不顯著(P>0.05)，兩組術(shù)后PCT、CRP、WBC、IL-6水平上升，B組低于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前腎功能指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)；兩組術(shù)后NGAL、BUN、Cr水平均上升且A組NGAL水平高于B組(P<0.05)，兩組BUN、Cr水平差異不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

A組發(fā)生尿路感染1例，發(fā)熱1例，輸尿管損傷1例，漏尿1例；B組發(fā)生血尿1例，發(fā)熱1例，漏尿1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率(10.71%vs14.29%)比較未見顯著差異(t=0.164，P>0.05)。

3 討論

相關(guān)研究[5]顯示表面規(guī)則且體積小的結(jié)石較易在輸尿管自主生理活動下進(jìn)入膀胱而排除體外，因此結(jié)石最易停留的位置為輸尿管上段。輸尿管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)為輸尿管痛并伴有血尿，常引發(fā)患者疼痛且對患者腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響[6]，需及時(shí)進(jìn)行處理。ESWL因其獨(dú)特的優(yōu)勢在臨床治輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用日漸廣泛，但因輸尿管上段結(jié)石體積大、結(jié)石周圍存在炎癥反應(yīng)等易導(dǎo)致ESWL治療失敗[7]，故本研究采用mPCNL、FURSL對ESWL術(shù)失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組一次成功率相當(dāng)?shù)玬PCNL手術(shù)時(shí)間更短，結(jié)石清除率高，F(xiàn)URSL可縮短住院時(shí)間，究其原因：mPCNL采用纖細(xì)輸尿管以縮小操作通道且對于合并有腎盂輸尿管連接狹窄的患者同樣可進(jìn)行清洗，故結(jié)石清除率高，手術(shù)時(shí)間短[8]；FURSL手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后第2天即可拔除導(dǎo)尿管而mPCNL術(shù)后留置3～7d的腎造瘺管故住院時(shí)間長。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，機(jī)體細(xì)胞免疫被激活，大量IL-6對傷口進(jìn)行修復(fù)的同時(shí)誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌大量CRP，另外手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥、發(fā)熱等不良反應(yīng)，此時(shí)WBC、PCT水平上升故可將上述炎癥因子水平作為判定指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組術(shù)后炎癥因子水平雖上升但B組低于A組，提示FURSL術(shù)后患者免疫抑制輕，F(xiàn)URSL為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小且經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)故炎癥反應(yīng)輕。另兩組治療后NGAL、BUN、Cr水平上升且A組NGAL水平高于B組，兩組BUN、Cr水平比較差異不顯著，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著，提示兩種方式均會造成短暫腎功能損傷，安全性相當(dāng)。

綜上所述，對于治療輸尿管上段結(jié)石患者，mPCNL手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高，F(xiàn)URSL住院時(shí)間短，術(shù)后炎癥因子水平低，兩者一次成功率與安全性相當(dāng)。兩種方式在治療輸尿管上段結(jié)石中各具優(yōu)勢，臨床上因根據(jù)結(jié)石位置、大小、患者需求等具體情況以選擇最合適的手術(shù)方式對患者進(jìn)行治療。