金 麗

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科, 黑龍江 哈爾濱 150000)

隨著糖尿病患者人數(shù)逐年增加，合并癥的發(fā)生率也日益增多。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重視力減退，成為人類主要致盲眼病的一種，這使得糖尿病眼科合并癥得到越來越多的關(guān)注，糖尿病患者的眼科就診率大大增加。糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵病理機(jī)制是微血管功能障礙[1]，近年來有研究表明糖尿病患者普遍存在“代謝記憶”現(xiàn)象，即使患者血糖指標(biāo)控制良好，也無法避免糖尿病微血管病變[2，3]。當(dāng)眼底發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變后，需要輔助檢查手段提高早期疾病診斷率，黃斑區(qū)GCC掃描這項(xiàng)檢查無疑提供了無創(chuàng)性的有力幫助[4]。本文對(duì)40例(78眼)2型糖尿病合并非增殖期與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的GCC厚度進(jìn)行測(cè)量并進(jìn)行結(jié)果分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～12月來我院就診的40例(78眼)2型糖尿病合并非增殖期與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，均經(jīng)過我院內(nèi)分泌科就診并診斷為2型糖尿病。所有入選DR患者符合糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。當(dāng)前空腹血糖控制在正常范圍，且經(jīng)過眼科裂隙燈顯微鏡及90D前置鏡進(jìn)行檢查，增殖期患者嚴(yán)格選取在非增殖期基礎(chǔ)上僅多見新生血管而無其它病變者。共計(jì)20例40眼入組非增殖期組中，41～50歲1例2眼，51～60歲6例12眼，61～70歲6例12眼，71～80歲7例14眼;其中男11例22眼，女9例18眼。另外20例38眼入組增殖期組中，41～50歲0例，51～60歲4例8眼，61～70歲8例16眼，71～80歲8例14眼;其中男13例25眼，女7例13眼。

1.2 操作方法

采用我院眼科儀器設(shè)備美國(guó)光視optovue-OCT選擇Nerve Fiber模式中對(duì)選取對(duì)象進(jìn)行GCC模式掃描。檢查時(shí)處于室內(nèi)正常照明光線下，受試者取坐位，下頜置于下頜托上，額頭緊貼頭架，上下調(diào)節(jié)下頜托高度使OCT內(nèi)置攝像頭正對(duì)受試者角膜面, 與受試者瞳孔面垂直，囑受試者受檢眼注視OCT鏡頭內(nèi)發(fā)出的藍(lán)色固視光標(biāo)。所有受試者由同一名操作者進(jìn)行檢查，根據(jù)受試者屈光狀態(tài)使用OCT自帶Auto Adjust程序進(jìn)行屈光調(diào)節(jié)以獲取最清晰的圖像。一次完整的操作可以進(jìn)行從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層邊界之間的黃斑區(qū)各層結(jié)構(gòu)的掃描，采樣范圍為6mm×6mm, 計(jì)算機(jī)自動(dòng)成像解析所得出的數(shù)據(jù)，依次是總體平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)和2個(gè)丟失容積率：局部丟失容積(FLV)、總體丟失容積(GLV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組樣本間采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

非增殖期組40眼與增殖期組38眼兩組患者總體平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均呈下降變化，增殖期組下降程度較非增殖期組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者之間GCC測(cè)量結(jié)果

在非增殖期組40眼中，男22眼與女18眼總體平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均呈下降變化，男性與女性患者下降程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 非增殖期組患者之間GCC測(cè)量結(jié)果

在增殖期組38眼中，男性25眼與女性13眼總體平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均呈下降變化，男性與女性患者下降程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 增殖期組患者之間GCC測(cè)量結(jié)果

根據(jù)本研究結(jié)果可以看到，增殖期組黃斑區(qū)視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)下降的程度明顯大于非增殖期組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在非增殖期組中和增殖期組中男性與女性的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均有不同程度下降，男性和女性數(shù)值下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥，可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重減退甚至致盲[6]，所以DR早期診斷及治療意義重大。糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要病理改變包括選擇性的毛細(xì)血管周細(xì)胞消失，微血管瘤和毛細(xì)血管基底膜增厚等，其中微血管循環(huán)障礙是糖尿病視網(wǎng)膜病變重要的病理基礎(chǔ)[6]。

黃斑區(qū)作為人眼視覺最敏銳的部位，包含了超過整個(gè)視網(wǎng)膜50%的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[8]，因?yàn)辄S斑區(qū)細(xì)胞密度高，在正常人中變異程度小，所以黃斑區(qū)成為觀察GCC變化最為理想的位置。黃斑區(qū)的功能有賴于局部視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的養(yǎng)份供給。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在于視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層(inner plexiform layer, IPL)、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer, GCL)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(nerve fiber layer，NFL)之中，這三層結(jié)構(gòu)就稱為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(ganglion cell complex , GCC),分別構(gòu)成了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突/細(xì)胞體和樹突。青光眼等疾病引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡會(huì)造成GCC變薄。近年來對(duì)GCC的研究表明GCC厚度變薄不但與青光眼的進(jìn)展有很好的平行性，還有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)炎和阿爾茨海默病的疾病的診斷[9～11]。Fuknda等[12]為糖尿病建模成功10周時(shí)觀察到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等的凋亡，由于發(fā)生了神經(jīng)的退行性病變因而導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度的變薄[13]。當(dāng)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生后，部分患者癥狀并不明顯，容易忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诤Y查，當(dāng)視力明顯下降時(shí)往往病變已經(jīng)進(jìn)展到增殖期階段。此時(shí)由于缺血缺氧引起血管生成因子及抗血管生成因子失衡，引起內(nèi)皮細(xì)胞異常遷移和增殖，形成新生血管[14]。新生血管的出現(xiàn)是區(qū)分非增殖期和增殖期的重要標(biāo)志，此時(shí)視網(wǎng)膜的養(yǎng)分供應(yīng)更為艱難，極易發(fā)生玻璃體出血乃至由于纖維增殖膜出現(xiàn)發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離等引起視力嚴(yán)重下降的情況。如果能更早的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者視網(wǎng)膜的異常，可以有效地阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變從非增殖期向增殖期進(jìn)展，有效的延緩病人視功能的下降，降低致盲率，具有重要的臨床意義。

光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomo graphy, OCT)是一種利用光學(xué)相干原理設(shè)計(jì)的具有高分辨率的透射組織成像方法，以其高分辨率測(cè)量GCC厚度的優(yōu)勢(shì)，成為非接觸式、無創(chuàng)性、便捷操作的很好選擇，具備實(shí)時(shí)顯示視網(wǎng)膜的橫斷面圖像，對(duì)各部位結(jié)構(gòu)參數(shù)及其變化對(duì)比進(jìn)行定量分析。本研究使用的美國(guó)光視optovue-OCT機(jī)器以其更高的分辨率和掃描速度，實(shí)現(xiàn)了更為清晰的視網(wǎng)膜分層成像，從而奠定了GCC得以測(cè)量的技術(shù)基礎(chǔ)，GCC模塊實(shí)現(xiàn)了對(duì)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)采集并進(jìn)行自動(dòng)定量分析。

本研究通過測(cè)量2型糖尿病合并非增殖期和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的GCC厚度并進(jìn)行結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者較非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者GCC厚度明顯降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 這意味著在增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)出現(xiàn)新生血管會(huì)造成視網(wǎng)膜更加嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，使得由視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(NFL)、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(GCL)和內(nèi)叢狀層(IPL)三層結(jié)構(gòu)組成的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC)厚度明顯下降，成為糖尿病眼底病變急劇發(fā)展的原因。所以提示我們必須高度重視非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的醫(yī)療指導(dǎo)和診斷工作，給予及時(shí)正確的治療。OCT以其無創(chuàng)性、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性、可對(duì)比性的優(yōu)勢(shì)，將更多更好的應(yīng)用于臨床工作中，成為2型糖尿病以及其它眼底病變?cè)缙诤Y查、診斷、復(fù)查隨訪的常規(guī)檢查項(xiàng)目，我們將繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)病變更加深入的研究。