胡 雙，肖秋云

(邵陽市中心醫(yī)院, 湖南 邵陽 422000)

殘疾人是指某種組織、功能喪失或者不正常，包括肢體、精神、智力、言語、視力、聽力有長期損傷，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界殘疾報告》指出，全球帶有某種形式的殘疾而生存的人，估計超過10億或15%的世界人口(2010年全球人口估計)[2]。目前我國約有8250萬殘疾人,其中視力殘疾1263萬人、聽力殘疾2054萬人、言語殘疾130萬人、肢體殘疾2472萬人、智力殘疾568萬人、 精神殘疾629萬人、多重殘疾1386萬人，中度和輕度殘疾人5984萬人[3]。殘疾人因自身原因等造成其工作受限、生活不能自理等，給自身的發(fā)展、社會的發(fā)展造成經(jīng)濟壓力。相較與其他弱勢群體，殘疾人有明確功能障礙，存在最特殊、最需要、最迫切的康復(fù)問題[4]。殘疾人康復(fù)是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)療的、工程的、教育的、職業(yè)的、心理的、社會的和其他措施，對殘疾人進行治療、輔助、訓(xùn)練、輔導(dǎo)來補償、提高或者恢復(fù)殘疾人的功能，增強其能力，以減輕或消除殘疾造成的結(jié)果，從而增加生活自理和社會參與能力[5]，最終目標(biāo)是使殘疾人成為自立與社會的人與健全人平等地參與社會活動。目前，我國實際有康復(fù)需求1126.32萬人，其中有423.06萬人得到了康復(fù)服務(wù)，康復(fù)服務(wù)率達37.56%[6]，研究發(fā)現(xiàn)，影響殘疾人服務(wù)率的因素有多種，其中最主要的障礙是醫(yī)療保健匱乏。然而良好的康復(fù)服務(wù)對殘疾人的社會適應(yīng)力和歸屬感的增強至關(guān)重要[7]。在近二十年，國家政策的扶持下，我國殘疾人康復(fù)事業(yè)有了快速的發(fā)展，但隨著人口老年化程度加劇，慢性病患者健康狀況惡化，殘疾人數(shù)量增加，康復(fù)服務(wù)的需求也與日俱增[8,9]。因病人經(jīng)濟壓力大、醫(yī)院醫(yī)療水平分布不均、優(yōu)化醫(yī)院診治資源等原因，病人不能長期在醫(yī)院診治。目前研究證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)成為保障群眾健康的新途徑，是方便就診及推行分級診療的重要措施[10]。

通過目前相關(guān)文獻的查閱，針對湖南省殘疾人家庭簽約服務(wù)實施情況及落后效果分析暫未見相關(guān)報道。為了了解湖南省邵陽市殘疾人與家庭醫(yī)生簽訂合同的合同率，以及殘疾人在家庭簽約服務(wù)中得到的服務(wù)內(nèi)容，本研究采用問卷調(diào)查的形式，了解相關(guān)詳細內(nèi)容，以便提高邵陽市殘疾人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認識，促進湖南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的合同率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)邵陽市各個縣的經(jīng)濟水平分為好、中、差3個等次，且根據(jù)距離市區(qū)的遠近，從3個等次中的每個等次各隨機抽取1個縣，分別為邵陽縣、邵東縣、城步縣；從每個縣里隨機抽取1個居委會和1個村；從每個居委會和村里隨機抽取70個殘疾人，實際共有423個樣本。在邵陽市3個區(qū)里隨機抽取了大祥區(qū)，在區(qū)里隨機抽取城西街道，在街道里隨機抽取西湖社區(qū)70個殘疾人。納入標(biāo)準(zhǔn)：有殘疾癥狀、年齡≥18歲、居住時間≥6個月、愿意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神殘疾者，患有嚴重基礎(chǔ)疾病，包括但不限于嚴重心血管、呼吸衰竭、肝腎功能損害、惡性腫瘤等，且長期一個人生活；不能一次性完成調(diào)查表內(nèi)容者。

1.2 研究方法

采樣問卷調(diào)查模式。查閱國內(nèi)外文獻并結(jié)合湖南省殘疾人數(shù)多的市級情況，確定分成抽樣的方法及制定好調(diào)查表，其內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟水平、慢性疾病、康復(fù)指導(dǎo)、定期體檢等內(nèi)容。調(diào)查表發(fā)放到參與該項研究的每個居委會、村的主要負責(zé)人手中，由負責(zé)人對調(diào)查者進行面對面的問卷及輔助調(diào)查者完善調(diào)查表，每個月底對調(diào)查表格進行回收。調(diào)查時間為2021-12-01～2022-02-28。共收回調(diào)查表493份。

1.3 調(diào)查研究的內(nèi)容

采樣自制的《湖南省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查表》，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟水平、婚姻狀況、籍貫、慢性疾病史、家庭簽約、健康咨詢、慢性病隨訪、慢性病長期處方、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)約轉(zhuǎn)診、定期身體檢查、提高醫(yī)療報銷、中醫(yī)保健、家庭床上服務(wù)、免費上門服務(wù)等。通過分析調(diào)查數(shù)據(jù)了解參與調(diào)查者與家庭醫(yī)生簽訂合同的具體數(shù)值和占整體殘疾人的比值；殘疾人在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中得到的具體服務(wù)內(nèi)容；分析影響簽約率的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性分析來描述樣本特征，分類變量按頻率和百分比來計算。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況

共調(diào)查殘疾人493人，其中男291人(59.02%)女202人(40.98%)，年齡50～64歲(33.46%)和≥65歲(38.54%)，學(xué)歷以小學(xué)及以下和初中為主，分別占50.71%、40.16%，婚姻狀況中已婚最多，占70.79% ，經(jīng)濟狀況以0～1000元水平為主，占59.43%，見表1。

表1 殘疾人基本情況

2.2 調(diào)查人群的各殘疾類型數(shù)量及簽約情況

493人當(dāng)中，總簽約342人，總簽約率69.37%，各類型殘疾人數(shù)量及簽約率存在差異。其中肢體殘疾215人，占比最多43.61%，簽約率69.77%；智力殘疾18人，占比最少3.65%，簽約率50.00%，見表2。

表2 殘疾類型、人數(shù)及簽約情況

2.3 各地區(qū)殘疾人簽約情況

該研究抽取了邵陽縣、邵東縣、城步縣及大祥區(qū)，其中邵陽縣簽約率76.08%,邵東縣93.10%，城步縣72.85%，大祥區(qū)0，存在明顯差異，見表3。

表3 不同地區(qū)殘疾人簽約情況

2.4 殘疾人家庭簽約醫(yī)生各項服務(wù)內(nèi)容及其服務(wù)率

該研究調(diào)查的殘疾人中合并慢性病者191人，無慢性病者302人，合并慢性病者服務(wù)內(nèi)容主要為健康咨詢、慢性病隨訪、慢病長期處方、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)約轉(zhuǎn)診、定期檢查身體、免費上門服務(wù)，無慢性病患者的服務(wù)內(nèi)容主要為健康咨詢、定期檢查身體、免費上門服務(wù)。其殘疾人家庭簽約醫(yī)生各項服務(wù)內(nèi)容及其服務(wù)率存在差異。見表4～5。

表4 合并慢病服務(wù)內(nèi)容情況(n=191)

表5 無慢病服務(wù)內(nèi)容情況(n=302)

3 討論

本調(diào)查顯示殘疾人的男女構(gòu)成為59.02:40.98，這與張圣林[11]所分析的殘疾人性別構(gòu)成一致，男性高于女性，這與男性在事業(yè)、工作和生活中客觀上承擔(dān)了過多的風(fēng)險和壓力有關(guān);調(diào)查對象的年齡分布主要集中在50歲以上，充分顯示出年齡增大致疾病增加、致殘風(fēng)險加大的特點。本研究的肢體殘疾人數(shù)最多，文化程度以小學(xué)及以下為主，也與余雪強[12]等的研究結(jié)果相符合。

抽取的邵陽縣、邵東縣、城步縣及大祥區(qū)，其中大祥區(qū)為市區(qū)，邵東縣經(jīng)濟狀況最好，其中邵陽縣簽約率76.08%,邵東縣93.10%，城步縣72.85%，大祥區(qū)0，存在差異，考慮與經(jīng)濟狀況相關(guān)，與2019年Xiaopeng shang[13]等研究發(fā)現(xiàn)相符。但大祥區(qū)簽約率為0 ，考慮與相關(guān)工作人員未落實《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊》有關(guān)。

家庭簽約醫(yī)生服務(wù)集中于健康咨詢、免費上面服務(wù)及定期體檢，能夠有效的監(jiān)測健康情況，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，及時給予治療，提高健康水平；但預(yù)約轉(zhuǎn)診、提高醫(yī)療報銷等改善就醫(yī)難度、減輕醫(yī)療費用負擔(dān)比例極低，說明現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容存在明顯局限性及低效性。 現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理，患者個體的差異，政策的局限性，家庭簽約醫(yī)生的服務(wù)水平等影響著家庭醫(yī)生簽約率及服務(wù)水平。因此，相關(guān)部門因加大力度落實《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊》，加強對殘疾人的康復(fù)知識輸入，提高殘疾人對自身健康問題的關(guān)注及自我保健意識。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)當(dāng)進一步細致化、實用化、個體化，使殘疾人切實感受“家庭簽約醫(yī)生”服務(wù)的好處，充分認識家庭簽約醫(yī)生的重要性，并充分信任家庭簽約醫(yī)生，放心把健康相托。殘疾人存在明確功能障礙，生活自理能力收到影響，甚至有些需要長期家里護理，其所需服務(wù)內(nèi)容部分超出初級保健范圍，如假肢的穿脫、診療殘疾人與非殘疾人相比需要更長的時間、心理疏導(dǎo)方面專業(yè)欠缺等[13],現(xiàn)有家庭簽約醫(yī)生服務(wù)水平有限，建議加強家庭醫(yī)生相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，根據(jù)不同殘疾類別、不同殘疾程度及不同康復(fù)需求特點，盡量有針對性的制定個性化服務(wù)[15],并定期對殘疾人簽約服務(wù)滿意度及效果進行定期評估，以提高簽約醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和使殘疾人得到的更好的康復(fù)服務(wù)，改善殘疾人機體功能，降低殘疾人醫(yī)療支出[16]。