吳芳芳,于竹芹,倪同上,汪貫習(xí)

(青島大學(xué),山東 青島 266021 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)系； 2 松山醫(yī)院內(nèi)科)

慢性腎臟病(CKD)隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙和運(yùn)動(dòng)耐力不足，致死率、致殘率升高，影響病人預(yù)后[1-5]。對(duì)CKD病人進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù),提高運(yùn)動(dòng)耐力,對(duì)改善預(yù)后意義重大[6-7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CKD多因外感或內(nèi)生實(shí)邪，耗傷臟腑正氣，運(yùn)化水液氣血無(wú)力，最終形成氣虛、濕熱、瘀血、濁毒彌漫的本虛邪實(shí)狀態(tài)。益腎復(fù)原湯是臨沂市中醫(yī)醫(yī)院腎病科的協(xié)定處方，以六味地黃丸化裁，旨在健脾補(bǔ)腎、祛濕泄?jié)帷１狙芯客ㄟ^(guò)觀察CKD 2～4期病人應(yīng)用益腎復(fù)原湯后營(yíng)養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)耐量的變化情況，評(píng)估其療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的CKD 2～4期非透析病人60例，男37例，女23例；年齡31～75歲，平均(52.82±13.80)歲。隨機(jī)分為中藥組和常規(guī)組，各30例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、CKD分期差異無(wú)顯著性(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照2012年KDOQI指南標(biāo)準(zhǔn)[8]，中醫(yī)診斷參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲；②CKD腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)15～60 mL/min·1.73 m2的非透析病人；③近1個(gè)月內(nèi)無(wú)出血及血制品輸入史；④無(wú)相關(guān)中藥的過(guò)敏史；⑤無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾?。虎拮栽竻⒓友芯壳乙押炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；③已行糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者；④各種原因無(wú)法合作者。

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)組 給予常規(guī)治療：鈉攝入量<3.0 g/d，蛋白攝入量0.6 g/(kg·d)；糾正酸堿平衡、礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，降血糖、降血脂；替米沙坦40 mg每天1次口服，酌情加用硝苯地平控釋片控制血壓，血壓目標(biāo)值<18.7/12.0 kPa；血清鐵蛋白<100 μg/L時(shí)給予右旋糖酐鐵片每天200 mg分2次口服，血紅蛋白(Hb)<100 g/L時(shí)隔日一次皮下注射促紅細(xì)胞生成素2 000 U。

1.2.2中藥組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予益腎復(fù)原湯。益腎復(fù)原湯組方：黃芪30 g，熟地黃15 g，山萸肉12 g，白術(shù)12 g，姜半夏5 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，白花蛇舌草30 g，牡蠣30 g，丹參30 g，茯苓30 g，澤蘭12 g，酒大黃10 g，當(dāng)歸15 g。由中藥煎藥室按照統(tǒng)一方法煎煮成湯劑[10]，日一劑，早或晚服用，療程為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括Hb、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。②人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：包括肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、中臂肌圍(MAMC)。③營(yíng)養(yǎng)不良炎性評(píng)分(MIS評(píng)分)：1～8分為輕，9～18分為中，>18分為重。④運(yùn)動(dòng)耐量：行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)，<150 m為1級(jí)，150～425 m為2級(jí)，426～550 m為3級(jí)，>550 m為4級(jí)。

1.3.2安全性觀察指標(biāo) 治療前后檢查病人血白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀及心電圖，統(tǒng)計(jì)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前兩組BUN、Scr水平差異無(wú)顯著性(t=0.186、0.250，P>0.05)；治療后兩組BUN、Scr水平均較治療前下降(t=3.296～7.069，P<0.05)；治療前后BUN、Scr差值中藥組大于常規(guī)組(t=4.106、2.713，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前Hb、PA、ALB、TSF、MAMC及MIS評(píng)分差異均無(wú)顯著性(t=0.037～1.402，P>0.05)，兩組治療后ALB、TSF、MAMC均高于治療前，MIS評(píng)分低于治療前(t=2.238～13.771，P<0.05)；中藥組治療后的Hb、PA高于治療前(t=10.970、11.273,P<0.05)；治療前后ALB、TSF、MAMC、PA、Hb及MIS評(píng)分差值中藥組大于常規(guī)組(t=3.895～8.603，P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較

治療前兩組6MWT差異無(wú)顯著性(t=0.427，P>0.05)；治療后兩組6MWT均高于治療前(t=6.719、19.244，P<0.05)；治療前后6MWT差值中藥組大于常規(guī)組(t=7.653，P<0.05)。見表3。

表3 組內(nèi)治療前后6MWT的比較

2.4 運(yùn)動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)和腎功能的相關(guān)性

兩組病人治療前后6MWT與BUN、MIS評(píng)分、Scr呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.683～-0.204，P<0.01)；與Hb、PA、ALB、TSF、MAMC呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.471～0.758，P<0.01)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

常規(guī)組治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中高鉀血癥2例，胃腸道反應(yīng)3例；中藥組發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中高鉀血癥3例，胃腸道反應(yīng)1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

益腎復(fù)原湯以黃芪、熟地黃為君藥，脾腎并補(bǔ)，滋腎不礙脾，夯實(shí)人體之根基；山萸肉、白術(shù)為臣藥，共助君藥補(bǔ)腎健脾；脾虛日久，濕邪易生，用茯苓健脾滲濕，姜半夏、陳皮健脾燥濕；枳實(shí)能行能散，助姜半夏、陳皮化濕邪、痰飲；用白花蛇舌草、牡蠣、澤蘭以軟堅(jiān)散結(jié)、清熱利濕；酒大黃瀉濁祛瘀，丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血。諸藥合用補(bǔ)腎益氣健脾以扶正，活血化瘀、燥濕化痰以祛邪，達(dá)正安邪去之功。

CKD的發(fā)生發(fā)展與腎臟固有細(xì)胞損傷密切相關(guān)，受損的腎臟固有細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增殖凋亡失衡、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常，腎臟纖維化[11]。劉超等[12]研究顯示，益氣活血通腑法能夠降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和成纖維生長(zhǎng)因子的水平，對(duì)早中期CKD病人療效確切。李燕等[13]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)，中藥能夠降低CKD病人BUN、Scr水平。本文研究結(jié)果顯示，中藥組治療后BUN、Scr水平顯著降低，提示益腎復(fù)原湯能夠改善CKD病人腎功能。其機(jī)制可能為：黃芪的主要成分黃芪甲苷能夠降低Toll樣受體4、NF-κB等相關(guān)分子的表達(dá)，從而減少IL-6、TNF-α、和IFN-γ的釋放，減輕腎組織炎癥反應(yīng)和腎纖維化程度[14]；大黃的主要成分大黃素、大黃酸能夠減輕炎性損傷、抑制成纖維細(xì)胞增殖[15-16]；丹參中成分丹酚酸A能夠保護(hù)腎周毛細(xì)血管，維持腎臟正常供血供氧[17]。

CKD病人營(yíng)養(yǎng)不良常伴隨出現(xiàn)惡病質(zhì)、脂肪損失、瘦肌肉質(zhì)量損失和體力活動(dòng)耐受性降低，使病死率升高[18-19]。避免蛋白質(zhì)能量消耗、提高運(yùn)動(dòng)耐量是CKD治療所面臨的問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)不良和運(yùn)動(dòng)耐力下降的情況在非透析的CKD病人中同樣廣泛存在[20-21]，而早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)能夠延緩CKD的進(jìn)展[22]。有研究證實(shí)，中藥能夠改善血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高PA、ALB、Hb等水平[23]。本研究顯示，中藥組治療后Hb、PA、TSF、MAMC、6MWT顯著高于治療前及常規(guī)組治療后，MIS評(píng)分顯著低于治療前及常規(guī)組治療后。提示益腎復(fù)原湯能夠顯著改善CKD病人營(yíng)養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)耐量。其機(jī)制可能為：益腎復(fù)原湯中部分中藥具有糾正貧血、抗炎、減輕蛋白尿的作用，其中地黃能夠升高促紅細(xì)胞生成素水平，促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖分化[24-25]；當(dāng)歸主要成分當(dāng)歸多糖能夠調(diào)節(jié)鐵調(diào)素和低氧誘導(dǎo)因子蛋白水平，減輕貧血[26]；黃芪、丹參能夠減輕炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白[27-29]。

本文相關(guān)分析顯示，6MWT與BUN、MIS評(píng)分、Scr呈負(fù)相關(guān)，與Hb、PA、ALB、TSF、MAMC呈正相關(guān)。提示CKD病人運(yùn)動(dòng)耐量與營(yíng)養(yǎng)狀況及腎功能有相關(guān)性。運(yùn)動(dòng)耐量高的CKD病人代謝廢物水平降低，食欲改善，蛋白水平升高，肌肉及脂肪儲(chǔ)備量增加。

綜上所述，益腎復(fù)原湯能夠改善CKD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和運(yùn)動(dòng)耐量，改善腎功能。本研究隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，益腎復(fù)原湯對(duì)病人長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。