郝嬌慧，田 野，石成文，唐雪鴻，李麗華

(牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000)

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》概要中指出，腦卒中為我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，2020年文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)40歲及以上患病人數(shù)達(dá)1318萬[1]，腦卒中已經(jīng)成為影響中老年身體健康的主要疾病。很多研究表明，腦卒中后易發(fā)生精神心理問題，約有31%和33%的患者發(fā)生腦卒中后焦慮和抑郁，不良的情緒會(huì)阻礙腦卒中患者的治療與康復(fù)進(jìn)程，造成其生活質(zhì)量下降和預(yù)后不良[2-4]。精神健康問題已成為人們的重點(diǎn)關(guān)注，但是目前我們對(duì)腦卒中后的焦慮、抑郁狀態(tài)仍識(shí)別不足。掌握中老年腦卒中患者焦慮、抑郁的發(fā)生情況并分析其影響因素，是預(yù)防腦卒中后焦慮、抑郁的前提條件。本研究旨在調(diào)查中老年腦卒中患者焦慮、抑郁的發(fā)生情況，并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年9月至2021年9月，采用便利抽樣法抽取牡丹江市某三甲醫(yī)院的220例中老年腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)經(jīng)MRI或頭顱CT確診；(3)NIHSS評(píng)分<14分；(4)無其他嚴(yán)重軀體疾??；(5)意識(shí)清楚，能配合調(diào)查并且填寫知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作者及精神疾病史者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 為研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分。一般人口學(xué)資料包括姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、付費(fèi)方式、經(jīng)濟(jì)收入等。疾病相關(guān)資料包括NIHSS評(píng)分、腦卒中類型、腦卒中部位、伴隨疾病種類(包含高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥4種疾病)等。

1.2.2 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS) SAS采用4級(jí)評(píng)分法，用于評(píng)定焦慮癥狀出現(xiàn)的頻率，共包含20個(gè)條目，其中15個(gè)條目正向計(jì)分，5個(gè)條目反向計(jì)分，各條目的得分之和再乘以1.25，取整數(shù)部分即為總分，總分≥50分即存在焦慮癥狀。該量表適用于具有焦慮癥狀的成年人，信效度良好[5]。

1.2.3 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS) SDS采用4級(jí)評(píng)分法，包含了4組抑郁狀態(tài)的特異性癥狀，分為20個(gè)條目，其中10個(gè)條目需要反向計(jì)分，各條目得分之和再乘以1.25，取整數(shù)部分即為總分，總分≥53分即存在抑郁癥狀。該量表在我國(guó)已被廣泛使用[6]。

1.3 調(diào)查方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者，在病情穩(wěn)定時(shí)發(fā)放問卷，詳細(xì)向調(diào)查對(duì)象介紹研究?jī)?nèi)容和問卷填寫方法，簽署知情同意書后，由研究者本人對(duì)腦卒中患者進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查。因視力、文化程度低或肢體活動(dòng)不良無法自行填寫者，由研究者代填。問卷當(dāng)場(chǎng)收回并檢查，本次共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷220份，有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.1 影響中老年腦卒中患者焦慮、抑郁的單因素分析 患者性別、年齡、工作狀態(tài)、宗教信仰、婚姻狀況、家庭人均月收入、腦卒中部位、首發(fā)/復(fù)發(fā)腦卒中、伴隨疾病種類、有無煙酒嗜好、自覺健康狀況11個(gè)因素在焦慮情緒上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；患者性別、年齡、NIHSS評(píng)分、工作狀態(tài)、宗教信仰、腦卒中部位、首發(fā)/復(fù)發(fā)腦卒中、伴隨疾病種類、病程、有無煙酒嗜好、自覺健康狀況11個(gè)因素在抑郁情緒上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 影響中老年腦卒中患者焦慮、抑郁的單因素分析(n=220)

2.2 影響中老年腦卒中患者焦慮、抑郁的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為潛在影響因素進(jìn)入回歸方程，采用logistic回歸分析，以是否焦慮、抑郁為因變量，以性別、年齡、NIHSS評(píng)分、BMI、教育程度、工作狀態(tài)、宗教信仰、婚姻狀況、家庭人均月收入、腦卒中部位、首發(fā)/復(fù)發(fā)腦卒中、伴隨疾病種類、病程、有無煙酒嗜好、自覺健康狀況為自變量，結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分、工作狀態(tài)、腦卒中部位、首發(fā)/復(fù)發(fā)腦卒中、自覺健康狀況是患者焦慮、抑郁的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響中老年腦卒中患者焦慮、抑郁的logistic回歸分析(n=220)

3 討 論

腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，嚴(yán)重危害國(guó)民的身體健康，以中老年好發(fā)[1]。中年人面臨著婚姻、父母、子女教育以及工作等多方面的壓力易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒；老年人由于身體素質(zhì)下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，亦容易發(fā)生焦慮、抑郁。已有大量研究表明，這兩種不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，降低生活質(zhì)量，減少社交活動(dòng)，甚至增加其自殺風(fēng)險(xiǎn)[7-8，3]。目前腦卒中后焦慮、抑郁的發(fā)生機(jī)制與原因還尚不清楚，主要考慮有兩大類原因[9]：一是與患者的心理社會(huì)因素相關(guān)，腦卒中的致殘率、死亡率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，一旦患病，就意味著要與疾病進(jìn)行長(zhǎng)期的抗?fàn)?，患者心理?fù)擔(dān)重；二是與生物學(xué)因素相關(guān)，目前認(rèn)為腦卒中與神經(jīng)遞質(zhì)紊亂(谷氨酸等興奮性氨基酸水平的上升，γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的減少)、細(xì)胞因子失衡(白介素及腫瘤壞死因子等促炎細(xì)胞因子的異常表達(dá))、下丘腦-垂體-腎上腺軸異常等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分≥5分、不在職、左側(cè)大腦卒中、復(fù)發(fā)腦卒中和自覺健康狀況差是腦卒中后焦慮、抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 NIHSS評(píng)分 NIHSS評(píng)分代表腦卒中患者的神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度。NIHSS評(píng)分越高，提示神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，其發(fā)生腦卒中后焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也越高。NIHSS評(píng)分高的患者通常伴有軀體功能障礙，這會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁又降低了患者治療的依從性，阻礙了機(jī)體功能的恢復(fù)[10]。在臨床工作中，應(yīng)注意NIHSS評(píng)分≥5分患者功能障礙的類型，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)，督促其盡早開展康復(fù)鍛煉，最大程度地恢復(fù)其機(jī)體功能。在治療期間，應(yīng)關(guān)注患者的心理健康，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，向患者介紹與其病情相似且恢復(fù)良好的病友，增加其康復(fù)的信心。告知患者家屬要有耐心地陪伴患者進(jìn)行康復(fù)治療，把握康復(fù)的時(shí)機(jī)，多鼓勵(lì)患者，使其注意到自己的進(jìn)步，堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3.2 工作狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，在職的患者不易發(fā)生焦慮、抑郁，可能是由于在職的腦卒中患者相比于其他患者更加年輕，身體整體狀況更好，文化程度更高，經(jīng)濟(jì)收入更穩(wěn)定，其對(duì)疾病造成的心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力的承受能力更強(qiáng)，這與王素芳等[11]的研究一致。因此，應(yīng)關(guān)注患者個(gè)人的工作狀態(tài)，對(duì)于沒有穩(wěn)定收入的患者，在日常護(hù)理工作中，應(yīng)使其感受到被關(guān)心和照顧；在進(jìn)行催繳費(fèi)用時(shí)，應(yīng)和患者家屬進(jìn)行溝通，避免在患者本人面前討論費(fèi)用問題，同時(shí)應(yīng)告知家屬避免和患者交談相關(guān)問題，以免引起其過分的擔(dān)心和憂慮。

3.3 腦卒中部位 左側(cè)大腦發(fā)生卒中的患者更容易發(fā)生腦卒中后焦慮、抑郁，這與沈路遙等[2]的研究一致。腦卒中后焦慮、抑郁與大腦病變部位的相關(guān)性一直是研究爭(zhēng)論的話題，焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生與大腦內(nèi)復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有著密切的聯(lián)系，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究稱焦慮可能與左半球前部的器質(zhì)性病變有關(guān)[12]，而抑郁可能和右半球額葉皮質(zhì)活動(dòng)過度有關(guān)[13]。這些研究都表明兩側(cè)大腦半球在情感支配上存在差異，本研究推測(cè)可能是由于左側(cè)大腦半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球，出現(xiàn)病變易產(chǎn)生失語(yǔ)，會(huì)加重患者的精神壓力，從而導(dǎo)致焦慮、抑郁的產(chǎn)生[14]。

3.4 首發(fā)/復(fù)發(fā)腦卒中 復(fù)發(fā)腦卒中患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高于首發(fā)腦卒中患者，這可能與兩方面的原因有關(guān)：一是復(fù)發(fā)腦卒中患者具有病情重、病程長(zhǎng)、預(yù)后差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[15]，這會(huì)造成患者心理壓力大，從而產(chǎn)生不良情緒；二是腦卒中后焦慮、抑郁患者由于其相關(guān)應(yīng)激性激素水平升高，引起免疫防御系統(tǒng)功能障礙、內(nèi)皮損傷、血小板聚集增加、血壓升高等一系列反應(yīng)，促進(jìn)了腦卒中的復(fù)發(fā)。本研究在納入患者時(shí)并未排除此次腦卒中前已存在焦慮、抑郁者，綜合以上兩點(diǎn)原因，所以出現(xiàn)了復(fù)發(fā)腦卒中患者焦慮、抑郁發(fā)生率高的結(jié)果。對(duì)反復(fù)發(fā)生腦卒中的患者，應(yīng)與患者及醫(yī)生共同探討該患者復(fù)發(fā)的原因，比如血壓、血糖控制不佳，復(fù)查不定期，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，不良的飲食習(xí)慣，用藥依從性低等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)，以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，降低患者不良情緒的發(fā)生。

3.5 自覺健康狀況 腦卒中后焦慮、抑郁的發(fā)生與患者自覺健康狀況顯著相關(guān)，自覺健康狀況是患者對(duì)自己身體情況、日常生活能力的主觀評(píng)價(jià)，自覺健康狀況與患者疾病嚴(yán)重程度、健康素養(yǎng)密切相關(guān)。可以在病區(qū)開展健康講座，播放康復(fù)鍛煉的相關(guān)視頻，建立微信公眾號(hào)平臺(tái)等，幫助患者掌握預(yù)防疾病復(fù)發(fā)以及出院后的康復(fù)治療等知識(shí)，提高患者的健康素養(yǎng)水平，這有助于其疾病的康復(fù)和情緒的改善。

3.6 研究局限性 本研究存在以下局限性：一是考慮到重度腦卒中患者配合度低，填寫問卷困難，納入的患者均為輕中度的腦卒中患者，這可能造成焦慮、抑郁程度的降低；二是采用的焦慮評(píng)分量表中包含的部分軀體癥狀為腦卒中患者發(fā)病后的常見癥狀，比如四肢抖動(dòng)和震顫、容易疲勞、眩暈、手指麻木等，這可能導(dǎo)致疾病癥狀與焦慮軀體癥狀的混淆，進(jìn)而造成患者焦慮評(píng)分偏高，建議采用更適合腦卒中患者的焦慮測(cè)評(píng)量表。

近年來，腦卒中的治療取得了重大進(jìn)展，挽救了很多患者的生命，但是如何改善患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量成為了一個(gè)新的挑戰(zhàn)。腦卒中后焦慮、抑郁已經(jīng)成為腦卒中患者及其家庭以及社會(huì)面臨的難題。對(duì)腦卒中后焦慮、抑郁的影響因素進(jìn)行研究有助于發(fā)現(xiàn)高危患者；對(duì)高?；颊卟扇♂槍?duì)性護(hù)理措施，有助于預(yù)防腦卒中后焦慮、抑郁的產(chǎn)生，降低其發(fā)生率。目前雖然已經(jīng)有大量的研究探討腦卒中后焦慮、抑郁的影響因素，但是對(duì)于腦卒中后焦慮、抑郁的概念并不明確，針對(duì)的腦卒中人群，采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、焦慮抑郁測(cè)評(píng)工具、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、研究類型等各不相同，得出的結(jié)論也存在差異，未來可以進(jìn)一步開展隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究來探索腦卒中后焦慮、抑郁的影響因素。