江 朋，唐 勇，鄭慶昆

(成都市第二人民醫(yī)院：1.急診科；2.心血管內(nèi)科，四川 成都 610021)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是最嚴(yán)重的冠狀動脈疾病，也是導(dǎo)致心源性猝死的常見原因之一。隨著對藥理學(xué)、再灌注策略以及預(yù)防策略的深入研究，我國STEMI患者的死亡率有所降低，但總體預(yù)后不容樂觀[1]。白細(xì)胞計數(shù)(white blood count，WBC)是一種易于獲得的炎癥指標(biāo)，既往研究發(fā)現(xiàn)WBC與STEMI患者院內(nèi)死亡及心力衰竭等不良預(yù)后相關(guān)[2]。目前，國際上常用于評估STEMI患者預(yù)后的評分有全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)評分[3]和心肌梗死溶栓治療臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)評分[4]。研究發(fā)現(xiàn)，基于中國心肌梗死注冊(China acute myocardial infarction registry，CAMI)研究創(chuàng)建的CAMI-STEMI評分[5]對中國STEMI患者預(yù)后等評估效力不劣于上述3種評分，但目前WBC聯(lián)合CAMI-STEMI評估STEMI患者預(yù)后的報道較少。本研究通過WBC聯(lián)合CAMI-STEMI評分評估急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險，以幫助一線臨床醫(yī)生更好與患者家屬溝通病情，優(yōu)化醫(yī)療決策，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2017年1月至2020年12月在我院行急診PCI治療的急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2019年頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者在PCI術(shù)前及術(shù)后均給予符合指南的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)惡性腫瘤終末期、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)臨床資料不全者。本研究通過成都市第二人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法及分組 (1)收集患者基本資料，包括性別、年齡、收縮壓、心率、心電圖資料、Killip分級等一般臨床資料；同時收集其既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等)資料。(2)收集實驗室資料，包括入院后首次實驗室檢驗結(jié)果：WBC、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、肌酐(Cr)、尿酸(BUN)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。(3)根據(jù)收集的資料，計算入院時CAMI-STEMI評分、GRACE評分和TIMI評分。(4)統(tǒng)計終點事件為院內(nèi)死亡。根據(jù)是否院內(nèi)死亡，將患者分為院內(nèi)存活組及院內(nèi)死亡組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急性STEMI患者基本資料比較 本研究共納入 362 例行PCI治療的急性STEMI患者，平均年齡(66.38±13.67)歲。其中男性 260 例(71.82%)，女性 102 例(28.18%)；院內(nèi)存活組342例，院內(nèi)死亡組20例。兩組性別、年齡、Killip分級、心率，入院后首次WBC、Cr、GRACE評分、CAMI-STEMI評分、TIMI評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急性STEMI患者基本資料比較

2.2 STEMI 患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡的影響因素 將表1中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在調(diào)整混雜因素后入院時WBC、CAMI-STEMI評分是患者院內(nèi)死亡的影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 STEMI患者院內(nèi)死亡的影響因素的logistic回歸分析

2.3 WBC聯(lián)合CAMI-STEMI評分對STEMI患者院內(nèi)死亡的預(yù)測效能 ROC曲線分析顯示，WBC聯(lián)合 CAMI-STEMI評分預(yù)測患者院內(nèi)死亡的AUC分別為0.804，敏感度為85.00%，均較兩者單獨預(yù)測時的效能增加；但與GRACE評分、TIMI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 WBC聯(lián)合CAMI-STEMI評分預(yù)測STEMI患者院內(nèi)死亡的ROC曲線分析

3 討 論

STEMI是最嚴(yán)重的冠狀動脈疾病，致死率居高不下，早期準(zhǔn)確評估其預(yù)后，可幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步優(yōu)化治療及隨訪策略。既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、吸煙、Killip分級、院前心臟驟停、血肌酐等指標(biāo)可預(yù)測STEMI患者早期死亡風(fēng)險[7]。本研究發(fā)現(xiàn)入院時WBC是患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。急性心肌梗死時WBC升高可能是炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的雙重結(jié)果，炎癥反應(yīng)在STEMI發(fā)展中扮演重要角色。Tuxun等[8]對647例接受PCI治療的STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，入院時WBC是患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，且院內(nèi)發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)患者WBC明顯高于非MACE患者。WBC在不穩(wěn)定的斑塊中黏附、聚集和釋放組織因子，促進(jìn)凝血酶生成，促進(jìn)血小板活化和纖維蛋白血栓形成[8]。當(dāng)大量WBC在缺血梗死區(qū)聚集時，由于其不易變形、流動速度慢，在通過梗死區(qū)時更易造成毛細(xì)血管堵塞，加重缺血區(qū)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致微血管缺氧、無復(fù)流，加重缺血梗死區(qū)心肌損傷[9-10]，從而導(dǎo)致心肌梗死患者預(yù)后不良。

CAMI-STEMI評分是由中國STEMI患者數(shù)據(jù)創(chuàng)建而來，操作簡便，且大量研究證實其對中國STEMI患者預(yù)后有較好的評估效能，但需要更多國際中心數(shù)據(jù)來驗證。CAMI-STEMI評分包括臨床常用的7個變量：女性(1分)，心率≥100次/min(2分)，年齡≥70歲(2分)，收縮壓≤115 mmHg(2分)，Killip分級> 1級(2分)，心跳驟停(4分)和前壁梗死(1分)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)CAMI-STEMI評分升高是患者院內(nèi)死亡的獨立危險因子，對患者院內(nèi)死亡率有中等預(yù)測效能，AUC為0.789。Tang等[11]對中國360例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，CAMI-STEMI評分是PCI術(shù)后30 d 內(nèi)MACE發(fā)生率的獨立預(yù)測因子，但隨著時間推移，預(yù)測效能逐漸降低。Wang等[12]對387例行急診PCI的STEMI患者隨訪發(fā)現(xiàn)，CAMI-STEMI評分升高是患者6個月內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素(OR=1.575，95%CI：1.311～1.892)。

既往大量研究證實GRACE 評分、TIMI評分對STEMI 患者預(yù)后有較好的評估效能[13-16]。但有學(xué)者認(rèn)為，GRACE 評分最初創(chuàng)建時納入的是非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者，用來評估此類患者預(yù)后更為合理，在不同種族研究中也發(fā)現(xiàn)其可能會低估高危急性心肌梗死患者的住院死亡風(fēng)險[17]，且GRACE評分計算復(fù)雜，常需要借助計算器或計算機(jī)完成，耗時較長。而TIMI評分是在溶栓治療基礎(chǔ)上創(chuàng)建而來，對溶栓治療的STEMI患者評估效能更好，其對合并心力衰竭、左室功能下降等情況的急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后評估效力較低[18]。本研究結(jié)果顯示，WBC聯(lián)合CAMI-STEMI評分預(yù)測STEMI 患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險的AUC、靈敏度、Youden指數(shù)均較單個指標(biāo)增加，能較好預(yù)測患者院內(nèi)死亡風(fēng)險，與GRACE評分、TIMI評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異。但該預(yù)測方法不需要患者既往病史，指標(biāo)收集簡單、快速，且計算簡便，在STEMI 患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡預(yù)測中具有更大優(yōu)勢。

綜上所述，WBC聯(lián)合CAMI-STEMI評分能較好預(yù)測STEMI 患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險，操作簡便，更適合一線臨床醫(yī)生用來評估患者預(yù)后。但本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，今后需要擴(kuò)大樣本量及開展多中心研究來進(jìn)一步證實。