趙濱濱 張丹琦 代培方 劉丕弘 宮昌磊

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術科 黑龍江哈爾濱 150006）

臨床實習是課堂理論教學的延續(xù)與深化，是理論聯(lián)系實際，將知識轉化為能力的過程，是本科護理教育教學的重要組成部分[1]。醫(yī)療機構中手術室作為最重要的護理單位，也是護理專業(yè)學生學習手術室護理實踐技能的重要場所。由于手術室護理實踐技能的內(nèi)容繁雜，還會有各種急癥及危重癥患者，所以對于護士的專業(yè)素質和臨床經(jīng)驗要求很高[2]。對于護理學專業(yè)實習學生來說，在手術室實習期間缺乏理論和全面實踐相結合的能力[3]。目前，臨床實習還存在許多不利于護生臨床實踐能力的培養(yǎng)的問題，如帶教教師知識水平不同、帶教意識不足、實踐教學內(nèi)容缺乏統(tǒng)一性及計劃性等，這些問題使護生很難勝任臨床護理工作[4]。本研究在對護理本科生的手術室實踐教學中通過行動研究法將教學模式進行改革，并與臨床技能多站考試相結合，探討其影響效果。

一、對象與方法

1.研究對象

選擇于2021年6—2022年9月其間在本院麻醉手術科輪轉的學生60人。納入標準：①全日制統(tǒng)招本科護理學專業(yè)學生；②自愿參加本研究者。排除標準：曠課學時超過學時總數(shù)15%者。剔除標準：①不能按時培訓中途退出者；②未參于考核者；③測量表內(nèi)容填寫不全者。將符合納入標準的學生按照抽簽的方法，隨機分成試驗組和對照組，每組各30人。

2.研究方法

（1）對照組

采用常規(guī)臨床帶教方式，即根據(jù)護理本科生教學大綱內(nèi)容，由帶教教師講解并演示手術室常用護理技能操作，如常用手術器械及使用、外科手消毒、穿包背式無菌手術衣及戴無菌手套，手術部位消毒與鋪無菌單、留置針穿刺，生命體征測量等手術室護理操作，學生在帶教教師的監(jiān)督指導下完成各項操作，并與帶教教師共同完成手術配合。

（2）試驗組

采用2個循環(huán)行動研究法制定實踐教學方案并實施。行動研究過程為計劃-行動-觀察-反思-計劃。

第1個循環(huán)。①計劃：根據(jù)教學大綱結合最新版手術室護理實踐指南及OSCE考站設置的內(nèi)容，制定研究的總體計劃和接下來每一步要實施的具體計劃的初步方案。a培訓內(nèi)容：簡化OSCE模式共設置4個考核站點，100分：第1站：術前、術后交接考站（術前術后訪視、接診手術患者流程、術后蘇醒期護理），主要考核護生的人文關懷能力、溝通交流能力、護理評估能力，滿分20分，考核時間為5 min。第2站：技能操作考站，主要考核護生的基礎護理操作技術（留置針靜脈穿刺、心肺復蘇、吸痰、動脈血氣采集、導尿等）和專科護理操作技術（外科手消毒、整理無菌器械臺、穿包背式無菌手術衣、手術物品清點、穿針引線、無接觸式戴手套、手術配合、傾倒無菌溶液、手術體位的擺放、手術室各種儀器設備的使用為主），滿分40分，考核時間為20 min。第3站：手術安全核查考站（器械護士、巡回護士工作職責及手術室規(guī)章制度、三方核查等），主要考核護生的團隊協(xié)作能力以及核心制度方面的執(zhí)行能力，滿分20分，考核時間為5 min。第4站：術中突發(fā)事件應對考站（先由護生抽選題目，帶教教師根據(jù)題目提問，然后護生進行解答）。主要考核護生的應急能力和問題解決能力，滿分20分，考核時間為10 min。b培訓方式：4節(jié)培訓課程，每節(jié)課程90min，采取理論授課、情景模擬訓練兩種方式。理論知識培訓為2次課程由第一天完成；情景模擬訓練為 2次課程由第二天完成，演示及模擬常規(guī)手術接診流程。c培訓教師：為保證培訓質量，由在手術室從事護理工作且是護理教研室教師的護士進行講解及演示。

②行動：實施計劃。對護生進行2天的理論知識技能培訓和情景模擬訓練后，通過科內(nèi)護理質控小組考核后讓護生在指導教師監(jiān)督下按手術流程接診手術并配合手術，為期1周。

③觀察及評價：由研究員在護生日常工作中動態(tài)觀察手術室護理實踐能力情況，因研究者為本科室護士，可深入臨床工作中，確保了觀察的準確性。實施計劃1周后，對護生進行評價總結。

④反思：根據(jù)OSCE考官對研究對象考試表現(xiàn)進行反饋，并總結現(xiàn)階段實習學生在手術室護理實踐能力存在的問題，對護生手術室護理實踐能力培訓、考核、實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結。第一，學生僅關注了手術護理操作，對于術前術后訪視、接診手術患者流程、術后蘇醒期護理，健康宣教內(nèi)容不夠全面，不能針對不同患者給予個性化宣教。第二，術中突發(fā)事件應雖有專題講座講解，但研究對象對其掌握不透，研究對象不能給予完全解決。第三，課程中雖有講解手術室護理各項操作及手術配合內(nèi)容，但學生缺少手術配合實踐機會。第四，學生不熟悉簡化OSCE各考站的具體的流程。第五，學生習慣了單一護理學操作技術的完成，而無法將某個護理學操作技術綜合運用到手術護理場景中。第六，護生在模擬場景中，缺乏評判性思維能力，不能識別首優(yōu)問題。在下一輪培訓中，將對以上內(nèi)容進行完善及改進。

第2個循環(huán)。①計劃：研究小組召開討論會，增加改進項目培訓內(nèi)容，培訓時間為1天，以理論結合實踐操作的方式進行。

②行動：實施計劃。對護生進行1天的知識及技能培訓，通過科內(nèi)護理質控小組考核后讓護生在指導教師監(jiān)督下按手術流程接診手術并配合手術，為期1周。

③觀察及評價：由研究員在護生1周內(nèi)工作中動態(tài)觀察其手術室護理實踐能力情況，并進行評價總結。最終確定手術室實踐教學方案并實施。

3.評價方法

（1）采用簡化

OSCE 模式共100分：分別在實習開始前和結束前1日進行，設置4個考核站點，不同站點用時不同。主要包括術前、術后交接（20分）、技能操作（40分）、手術安全核查（20分）和術中突發(fā)事件應對（20分），并將考核內(nèi)容串聯(lián)到設計的手術病例中。每個站點隨機配備兩名監(jiān)考官，實習生根據(jù)抽簽順序進入考場，按順序完成站點考核，整個考核過程需保密?？偡郑?0分為不合格，60～80分為合格，81～90分為良好，91分以上為優(yōu)秀。

（2）評判性思維能力的評價

在實習結束前一天對學生進行測量表（CCTDI）[5]的測評。要求所有參加測評的學生在20分鐘內(nèi)完成調(diào)查問卷的填寫。包括7個維度：系統(tǒng)化能力、尋找真相、開放思想、評判性思維自信心、分析能力、認知成熟度、求知欲，每個維度包含10個條目，總分 70～420 分。

（3）臨床實習滿意度

由研究者自行獨立完成調(diào)查問卷的發(fā)放與回收均，在實習結束當天集中測評，當場回收。從教學安排，教學效果等多方面進行分析，調(diào)查項目共計20項，學生記性評分，共計100分。

4.統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學處理和分析，計量資料采用T檢驗、計數(shù)資料采用X2、結果用表示，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.評判性思維能力，具體見表1。

由表1可知試驗組學生評判性思維能力各維度、總得分及OSCE得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 60名學生評判性思維能力各維度及總分的比較（，分）

表1 60名學生評判性思維能力各維度及總分的比較（，分）

2.簡化OSCE考核得分及臨床實習滿意度，見表2。

由表2可知試驗組學生OSCE得分及臨床實習滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 60名學生簡化OSCE考核得分及臨床實習滿意度得分的比較

三、討論

護理本科生實踐能力的進步和提高，代表著未來護理質量的提高。醫(yī)院臨床護理教學仍然是傳統(tǒng)的臨床教學法[6]，即以護理學科教學發(fā)展的要求為基礎，以考核機制為方法，對護理本科生分階段總結。臨床帶教老師講授技能操作，往往僅重視理論的灌輸，而忽視了護理學科本身的人文特性。實習學生只聽、看、模仿；在師資配置、課程設計和教學內(nèi)容上尚無統(tǒng)一規(guī)定[7]，雖然在一定程度上鞏固了學生的理論知識，但缺乏對學生臨床思維以及提出問題能力的培養(yǎng)[8]，影響臨床教學質量。作為未來臨床護理骨干，護生將成為保護人類生命的專業(yè)技術人員，在工作中直接面對病情復雜的患者，其臨床思維能力、基礎和專業(yè)護理能力、突發(fā)事件應對能力等綜合能力，是實現(xiàn)高質量護理的保障[9]。如何提高護生的臨床實踐能力，將其培養(yǎng)成為優(yōu)秀的護理人才，是當前護理教育界普遍關注的問題[10]。

簡化OSCE模式即客觀結構化臨床考試，是采取公平公正的考試原則設置多個考站，考試形式變換多樣，來完成預先設定的考核任務，考核內(nèi)容根據(jù)站點的設置與臨床的實際工作緊密聯(lián)系[11]。不是指特定的具體考查方法，而是提供客觀、有序、有組織的考查框架，在該框架中可根據(jù)教學及考試大綱加入相應的考查內(nèi)容和方法[12]。通過簡化OSCE模式考核結果表明，根據(jù)實習學生及所在實習科室的自身特征，制定合理有效的教學方法，可以提高實習學生的實習積極性、實習效率和滿意度[13]。行動研究最初起源于社會學領域，但是最先被教育學領域廣泛應用。行動研究法是將研究與解決工作中的實際問題密切結合的一種研究方法，目前主要應用在護理本科生教育及臨床護理教育中[14]。在高等教育臨床護理實踐教學改進中，教學效果反饋和教學評估的方法是優(yōu)先事項，實習學生對臨床實踐成果的評估占了很大一部分比重，這可使得實踐教學效果評定標準一致，并且及時地反饋在臨床學習中起著至關重要的作用。韓雪等[15]用行動研究法指導護理本科生畢業(yè)論文選題，并取得了較好的成果。有研究顯示，學生歡迎并期待臨床帶教教師提出實踐過程中的建設性反饋意見，并且這些反饋意見與日后學生的成就呈正相關，反之，未能及時提供反饋導致學生未認識到自己的不足，對病人的護理產(chǎn)生負面影響，并危及病人安全[16]。

本研究在護理本科生手術室實踐教學中，可以對教學內(nèi)容和方式進行行動研究，使護理實習生參與護理教學質量改進的過程[17-18]。在護理教育中行動研究主要體現(xiàn)在護理本科生理論教學及臨床教學。優(yōu)勢在于對臨床教學內(nèi)容的掌握、批判性思維、解決問題的能力三個方面的發(fā)展，以及人際交往能力的提高，這些能力的發(fā)展對于護生能否提供高質量的護理是至關重要的[19-21]。要確保實習學生在臨床實踐教學期間能夠熟練掌握臨床專科護理操作技能，是需要有良好的護理管理帶教計劃以及縝密的教學管理過程[22-23]。研究結果顯示試驗組學生的簡化OSCE模式考核成績、評判性思維能力各維度得分及總分、臨床實習滿意度得分均高于對照組（P＜0.05）。說明通過行動研究法改革的臨床帶教方式及臨床技能多站考試模式不僅能使護理本科生在手術室實踐教學中更快適應手術室護理工作，夠有效提高學生的強化外科理論知識、實踐技能力并增加評判性思維能力，還能提高學生的臨床實習滿意度，增加臨床實習性趣。在教學方面能更加突出學生能力和素質的考核，有效提高教學效率與質量，還能為臨床護理帶教老師和教學管理者提進行手術室實踐教學模式的改革提供依據(jù)，值得在臨床教學中進一步推廣應用。