林菊 林樂清 景云煙 王輝 姚白雪

膿毒性休克是臨床常見的危急重癥，伴有嚴重的循環(huán)障礙及細胞代謝紊亂，病死率高，對患者生命安全造成嚴重影響[1]。臨床針對膿毒性休克主要采用液體復蘇治療，在短時間內完成液體復蘇治療可有效改善患者的血流動力學和組織灌注，降低病死率，但過量的液體會進一步加重患者容量負荷，引發(fā)肺水腫和心力衰竭，影響患者預后，增加病死率[2]。射血分數保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者存在心臟舒張功能不全和組織灌注不足等情況[3]。當膿毒性休克患者合并HFpEF時，對體液過負荷耐受能力較差。因此，這類患者在臨床液體復蘇治療過程中更需精準地管理液體容量，以提高治療效果、減少并發(fā)癥[4]。重癥超聲的優(yōu)點有無創(chuàng)傷、無輻射、成本低廉，能夠連續(xù)監(jiān)測患者血流動力學變化情況，并可適時調整液體入量和速度，對患者進行精細化、全方位管理，在重癥醫(yī)學研究中應用廣泛[5]。本研究探討重癥超聲對膿毒性休克合并HFpEF患者液體復蘇的價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至2021年12月杭州師范大學附屬醫(yī)院收治的膿毒性休克合并HFpEF患者60例，采用隨機數字表法分為重癥超聲指導下的液體復蘇患者（觀察組）和常規(guī)方法的液體復蘇患者（對照組），各30例。觀察組男19例，女11例，年齡30~80（63.60±13.01）歲，體重指數（body mass index，BMI）17.2~26.8（21.30±3.02）kg/m2，平均急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為17~34（23.27±3.22）分，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為50%~65%[（57.60±4.71）%]；對照組男17例，女13例，年齡31~79（64.63±12.03）歲，BMI 18.9~27.6（22.03±2.55）kg/m2，APACHEⅡ為15~29（22.60±3.49）分，LVEF為50%~65%[（58.93±4.03）]%。兩組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分和LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》和《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》有關HFpEF、膿毒癥休克診斷標準[6-7]；年齡18~80歲；首次確診膿毒性休克。排除標準：肝、腎功能嚴重不全；妊娠或哺乳期；惡性腫瘤；不能進行超聲檢查；近6個月接受心臟手術；合并血液系統(tǒng)、免疫性疾病。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準[批準文號：2021（E2）-HS-088]，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 液體復蘇治療 兩組患者均持續(xù)監(jiān)測心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。按照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》推薦方案治療[8]，包括液體復蘇治療及應用血管活性藥物去甲腎上腺素[遠大醫(yī)院（中國）有限公司，國藥準字：H42021301]，多巴酚丁胺（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字：H20053296）。觀察組在重癥超聲指導下行液體復蘇治療。采用美國索諾聲床旁超聲檢測儀（S-ICU型，相控陣探頭，探頭頻率1～5 MHz）行重癥超聲檢查，測量心臟指數（cardiac index，CI）、左心室流出道血流速度時間積分（ventricular outflow tract blood flow，VTI），測量下腔靜脈寬度、下腔靜脈隨呼吸變化的最大徑（maximum diameter of inferior vena cava，IVCmax）和最小徑（minimun diameter of inferior vena cava，IVCmin），測量3次取平均值，根據公式計算下腔靜脈變異度（inferior vena cava variability，IVCV），IVCV＝（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。根據下腔靜脈寬度、IVCV評估患者容量狀態(tài)。當IVCV≥18%時進行液體復蘇治療，治療過程中結合患者心功能情況，評估補液速度及補液量，液體復蘇期間行重癥超聲檢查，當下腔靜脈充盈固定且直徑＞2 cm、IVCV＜18%或肺部超聲檢查出現肺間質綜合征的超聲表現時終止液體復蘇[9-10]。對照組根據MAP、CVP等臨床指標指導液體復蘇治療，CVP＜8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則積極補液；CVP＞15 mmHg則限制補液，并予適當利尿；CVP 8～15 mmHg則保持觀察，暫不予干預。治療過程中密切監(jiān)測心率、血乳酸等，隨時調整補液速度，達到復蘇目標值后終止液體復蘇。復蘇目標值為MAP≥65 mmHg、CVP 8～12 mmHg、尿量＞0.5 mL-1·kg-1·h-1，中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%。兩組患者在液體復蘇期間，如MAP＜65 mmHg時需靜脈泵注去甲腎上腺素，使MAP數值維持在65 mmHg以上；ScvO2＜70%時則需要給予多巴酚丁胺強心治療，使ScvO2≥70%。

1.2.2 血流動力學與組織灌注指標監(jiān)測 分別于復蘇前、復蘇6 h、復蘇24 h采用荷蘭PHILIPS IntelliVue MP 50監(jiān)測儀比較兩組患者的心率、MAP、CVP、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。采集兩組患者的中心靜脈血0.5 mL，使用美國IL公司GEM3000血氣分析儀檢測上述時間點的ScvO2和血乳酸。

1.2.3 心功能指標檢測 分別于復蘇前、復蘇24 h、復蘇48 h、復蘇72 h采集兩組患者靜脈血3 mL，于3 000 r/min，4℃離心15 min，取上清液，使用日本東曹AIA-2000全自動免疫分析儀檢測血清腦鈉肽水平。兩組患者均采用床旁超聲檢測儀測量CI和VTI。

1.2.4 液體總攝入量、血管活性藥物使用量、肺水腫發(fā)生率、ICU停留時間、28 d病死率統(tǒng)計 統(tǒng)計兩組患者在復蘇啟動到終止液體復蘇期間液體總攝入量及血管活性藥物使用量，其中液體總攝入量包括晶體液乳酸鈉林格液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20033783）、0.9%氯化鈉注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H33021575）和膠體液人血白蛋白（Baxalta US In，批準文號：S20181007）、血漿、紅細胞懸液等；血管活性藥物包括去甲腎上腺素和多巴酚丁胺。根據痰液性質、床邊X線胸片及重癥超聲檢查判斷肺水腫情況，并統(tǒng)計肺水腫發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者進入至轉出ICU或死亡的天數（ICU停留時間）及入組至28 d內的病死情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學與組織灌注指標比較復蘇前兩組患者心率、MAP、CVP、SpO2、ScvO2和血乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者復蘇6、24 h MAP、CVP、SpO2和ScvO2水平均高于對照組，心率和血乳酸均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組復蘇6、24 h MAP、CVP、SpO2、ScvO2水平均高于復蘇前，復蘇24 h后上述指標均高于復蘇6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），心率和血乳酸均低于復蘇前，復蘇24 h后上述指標均低于復蘇6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學與組織灌注指標比較

2.2 兩組患者心功能指標比較 復蘇前兩組患者腦鈉肽、CI和VTI水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者復蘇24、48、72 h腦鈉肽水平均低于對照組，且均低于復蘇前，CI和VTI水平均高于對照組及復蘇前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組患者復蘇48、72 h腦鈉肽水平低于復蘇24 h，復蘇72 h低于復蘇48 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組復蘇48、72 h CI和VTI水平均高于復蘇24 h，復蘇72 h高于復蘇48 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較

2.3 兩組患者復蘇階段液體總攝入量、血管活性藥物使用量、肺水腫發(fā)生率、ICU停留時間和28 d病死率比較 觀察組患者復蘇階段液體總攝入量、血管活性藥物使用量、肺水腫發(fā)生率、ICU停留時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），兩組患者28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3至表4。

表3 兩組患者復蘇階段液體總攝入量與血管活性藥物使用量比較

表4 兩組患者肺水腫發(fā)生率、ICU停留時間和28 d病死率比較

3 討論

膿毒性休克是重癥患者死亡的主要原因之一，病死率高達40%，嚴重威脅患者生命安全[11]。目前液體復蘇是治療膿毒性休克的主要措施，能夠在一定程度上改善微循環(huán)，減輕全身炎癥反應。當膿毒性休克患者合并HFpEF時，對體液過負荷耐受能力較差。若實施液體復蘇過程中對液體攝入量把控不夠精確，容易導致體液過負荷，進一步加重患者心臟前負荷、損傷心功能和加重器官組織缺氧，引發(fā)多器官功能衰竭，增加病死率[12]。因此，臨床上進行液體復蘇時，既要求能達到有效的復蘇目標，又要求能同時兼顧心功能狀態(tài)，減少急性肺水腫發(fā)生，降低不良事件發(fā)生風險。

有研究顯示，SpO2、ScvO2和混合靜脈血氧飽和度有明顯相關性，能反映患者組織灌注狀態(tài)[13]。CVP是指腔靜脈和右心房交界處的壓力值，能反映右心前負荷狀態(tài)[14]。MAP水平能反映心臟功能及外周大動脈的阻力情況，水平過高或過低均對心臟造成一定損傷[15]。本研究結果顯示，觀察組復蘇6、24 h MAP、CVP、SpO2和ScvO2水平均高于對照組，心率和血乳酸均低于對照組，提示重癥超聲指導下液體復蘇能更有效地改善患者血流動力學和組織灌注指標，可能與精準液體復蘇促進血管內滲透壓恢復和改善心功能相關。重癥超聲以心肺交互為基礎，結合心功能和IVCV來實現功能性血流動力學監(jiān)測并實時做出反應，從而實現以目標為導向的超聲評估，與呂立文等[16]、柯慧娟等[17]采用重癥超聲技術管理膿毒性休克患者能明顯改善血流動力學指標的結果相符合。此外，本研究中觀察組復蘇24、48、72 h腦鈉肽水平均低于對照組，CI和VTI水平均高于對照組，表明對于膿毒癥休克合并HFpEF患者，采用重癥超聲指導液體復蘇較常規(guī)方法進行液體復蘇治療在改善心臟功能方面的作用更佳。腦鈉肽是利鈉肽家族成員之一，是一個含有32個氨基酸的活性環(huán)狀多肽，主要由心肌細胞分泌，特點是結構穩(wěn)固、抗干擾性強。當心臟壓力負荷增加或左心室功能受損時，腦鈉肽可在短時間內大量表達，有效反映心功能情況[18]；CI和VTI水平是判斷心臟收縮功能情況的重要指標。在重癥超聲指導下進行液體復蘇，通過采用超聲心動圖結合心肺檢查結果，更能準確評估容量反應性及心臟功能，及時對容量反應陽性患者（IVCV≥18%）進行液體復蘇治療，還能防止體液過負荷對機體造成的不良反應。黃彪等[19]研究發(fā)現采用重癥超聲指導急性心力衰竭患者容量管理，可促進腦鈉肽水平顯著下降，與本研究結果相符合。

此外，觀察組人均復蘇階段液體總攝入量、血管活性藥物使用量、肺水腫發(fā)生率和ICU停留時間均低于對照組，與秦瑤等[20]、顧華杰等[21]的研究相符合。在膿毒性休克治療中，恢復機體組織氧供和功能是液體治療的關鍵環(huán)節(jié)，但液體治療的前提是存在容量反應性及肺換氣通氣功能正常。當出現無容量反應性時需謹慎補液，此時補液極易造成血管外肺水增加，從而增加肺換氣負擔。采用重癥超聲指導液體復蘇過程中，臨床醫(yī)師可根據患者不同時間點的監(jiān)測情況及時調整液體輸入量，避免發(fā)生體液過負荷；此外，采用重癥超聲能夠有效、準確地獲取完整的血流動力學參數，及時判斷患者是否具有（潛在）容量反應性及對液體的耐受情況，有助于提供全方位、科學的血管活性藥物管理。兩組患者28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能和選取樣本量較小有關，有待未來進一步的大樣本研究。

綜上所述，重癥超聲指導膿毒性休克合并HFpEF患者進行液體復蘇要優(yōu)于常規(guī)方法進行液體復蘇，在改善血流動力學、組織灌注及心功能方面更加有效，并且能明顯縮短患者ICU停留時間，減少液體總攝入量，有效降低肺水腫發(fā)生率，預后效果良好，值得進一步臨床推廣應用。