張晉萍，黃瓊，杜潔，劉敏，南亞韻，劉曉峰，劉韶，龔志成△

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.湖南省臨床藥學(xué)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002）

隨著衛(wèi)生技術(shù)及科學(xué)的進(jìn)步，老年患者的壽命和預(yù)期壽命均延長(zhǎng)，全社會(huì)人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，到2050年，60歲以上人口將超過世界總?cè)丝诘?0%，中國(guó)60歲以上老年人口將超過5億［1］。2021年5月11日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的第7次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)總?cè)丝跒?4.1億，60歲及以上人口占18.70%，65歲及以上人口占13.50%，與第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)相比，前者同比增長(zhǎng)5.44%，后者同比增長(zhǎng)4.63%［2］。老年患者通常同時(shí)患有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等多種慢性疾?。?］，需多重用藥。目前，尚無多重用藥的統(tǒng)一定義，多指同時(shí)服用5種以上藥物［4］。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，老年患者多重用藥比例高達(dá)64.8%［5］。劉葳等［6］的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，75.3%的老年患者存在多重用藥。MID?O等［7］通過歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，歐洲17個(gè)國(guó)家和以色列的社區(qū)老年患者多重用藥率為26.3%～39.9%。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年患者使用4～9種藥物的比例為49.7%，使用10種及以上藥物的比例為24.3%［8］。老年患者各器官功能的衰退改變了機(jī)體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特征，可能引起藥物蓄積，增加多重用藥風(fēng)險(xiǎn)，從而提高潛在的不適當(dāng)用藥、藥品不良反應(yīng)（ADR）及藥物相互作用（DDI）的發(fā)生率［9-10］，以及藥物相關(guān)的住院率和死亡率，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11-13］。在醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與下，住院老年患者多重用藥治療可進(jìn)行有效管理與監(jiān)測(cè)，但居家老年患者的合理用藥尚無具體執(zhí)行策略。田璐璐等［14］、沈晨等［15］提出藥學(xué)服務(wù)應(yīng)延伸至家庭用藥管理，為居家患者提供個(gè)體化、全程化、連續(xù)化的居家藥學(xué)服務(wù)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，在此總結(jié)了居家老年患者合理用藥管理的研究進(jìn)展，以保障其用藥安全、有效。

1 資料與方法

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為自建庫(kù)起至2022年3月，重點(diǎn)篩選2017年至2022年的文獻(xiàn)。以“居家老人”“多重用藥”“合理用藥管理”“智能管理”為中文關(guān)鍵詞，以“housebound elderlies”“polypharmacy”“rational drug administration”“intelligent management housebound elderlies”為英文關(guān)鍵詞。根據(jù)文章內(nèi)容篩選參考文獻(xiàn)，對(duì)各部分內(nèi)容進(jìn)行分析。

2 不合理用藥分析

居家老年患者不合理用藥通常表現(xiàn)為忘服、漏服、重復(fù)用藥、用藥劑量不適宜、用藥方式不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無指征用藥等［16］。導(dǎo)致不合理用藥的原因主要有以下幾個(gè)方面。

患者依從性差：多數(shù)老年患者由于身體機(jī)能下降而導(dǎo)致記憶力減退，出現(xiàn)忘服、漏服或重復(fù)用藥；由于部分老年患者文化水平不高，無法理解藥品說明書，導(dǎo)致用藥指征不明確；部分老年患者受久病成醫(yī)的影響，常根據(jù)自身情況自行調(diào)整高血壓、關(guān)節(jié)炎用藥，擅自減量或停藥。

患者心理因素：居家老年患者易受他人影響，聽取其他患者的用藥推薦，且存在“藥品價(jià)格越貴，藥效越好”的認(rèn)知誤區(qū)。

中藥和保健品的使用：老年患者長(zhǎng)期服用同種藥物，機(jī)體可能產(chǎn)生耐受，無法達(dá)到預(yù)期療效，如部分老年患者可能同時(shí)服用中草藥或保健品等，引起DDI及ADR。中草藥作用于整體，其多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)使其具有調(diào)節(jié)機(jī)體全身的作用。土耳其一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)65歲以上老年患者的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，18.3%的患者至少使用1種草藥/草藥產(chǎn)品，其中DDI發(fā)生率為7.5%［17］。AGBABIAKA等［18］采用橫斷面研究調(diào)查英國(guó)2個(gè)社區(qū)老年患者使用中草藥和膳食補(bǔ)充劑情況，發(fā)現(xiàn)33.6%的患者在服用西藥的同時(shí)服用中草藥，32.6%的患者存在潛在的ADR風(fēng)險(xiǎn)。保健品可改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還具有改善胃腸道功能、增強(qiáng)免疫力、降低膽固醇水平、促進(jìn)機(jī)體健康的功能［19-20］，故部分老年患者常自行服用保健品。陳雪瀅等［21］對(duì)濟(jì)南市某社區(qū)老年患者的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，43.5%的老年患者自行服用保健品，其中11.3%的老年患者認(rèn)為保健品有治療疾病的作用，常將保健品與藥品合用。賈敏敏［22］對(duì)太原市5家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，61.32%的老年患者自行購(gòu)買保健品。中草藥和保健品的使用越來越流行，但目前的研究不能支持安全地使用中草藥或保健品，故對(duì)居家老年患者合理、安全用藥應(yīng)引起重視，且應(yīng)合理監(jiān)測(cè)其在服藥期間自行服用的其他藥物或食物。

3 合理用藥管理現(xiàn)狀

3.1 概述

2021年10月13 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等5項(xiàng)規(guī)范的通知》，包括藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范、藥物重整服務(wù)規(guī)范、用藥教育服務(wù)規(guī)范、藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)規(guī)范和居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范5項(xiàng)內(nèi)容。美國(guó)、日本等國(guó)家關(guān)于合理用藥管理的策略主要有精簡(jiǎn)用藥、處方審核與調(diào)配、藥物清單回顧、居家管理、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等共同參與［23-25］。目前，居家老年患者的合理用藥管理主要通過智能軟件/系統(tǒng)、家庭藥師介入、智能機(jī)器人監(jiān)測(cè)等方式。居家老年患者合理用藥管理流程見圖1。

圖1 居家老年患者合理用藥管理流程Fig.1 Process of rational drug use management of housebound elderly patients

3.2 基于智能軟件/系統(tǒng)的居家老年患者合理用藥管理

隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，智能化的管理工具逐漸應(yīng)用于老年患者的用藥管理。毛佳伊等［26］總結(jié)了老年患者慢性疾病的口服藥物的智能化管理進(jìn)展，包括計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（臨床決策系統(tǒng)和處方篩選系統(tǒng)）、移動(dòng)通信、智能藥盒。其中，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是將老年患者的用藥情況與電子數(shù)據(jù)庫(kù)相結(jié)合，有助于臨床醫(yī)師和藥師做出臨床決策及開具處方，可減少藥品不良事件和藥物毒性反應(yīng)；移動(dòng)通信包括移動(dòng)應(yīng)用程序（App）和短消息服務(wù)2種方式，可提醒居家老年患者按時(shí)服藥，以提高用藥依從性；智能藥盒在保障藥物儲(chǔ)存最佳條件的同時(shí)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和定時(shí)提醒居家老年患者服藥。

智能軟件/系統(tǒng)的開發(fā)從藥物配置、處方審核、提高居家老年患者的用藥依從性、保障藥物適宜的儲(chǔ)存條件等方面對(duì)居家老年患者的合理用藥進(jìn)行管理，部分智能軟件/系統(tǒng)的應(yīng)用特點(diǎn)和局限性見表1。

表1 部分智能軟件/系統(tǒng)的應(yīng)用特點(diǎn)和局限性Tab.1 Application characteristics and limitations of some intelligent softwares/systems

PERSELL等［31］通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，智能軟件的使用可改善居家老年患者的用藥依從性，提高自我管理水平。STEINERT等［32］對(duì)居家老年患者實(shí)施App提醒和跟蹤用藥情況發(fā)現(xiàn)，App的干預(yù)可顯著提高居家老年患者的用藥依從性，更好地管理老年患者的慢性疾病。

3.3 家庭藥師介入的居家老年患者合理用藥管理

在美國(guó)、英國(guó)、蘇格蘭、澳大利亞等國(guó)家或地區(qū)，家庭藥師服務(wù)已成為常態(tài)模式［14］。家庭藥師通過與患者建立服務(wù)關(guān)系，配合管理團(tuán)隊(duì)，為居家老年患者提供藥物治療管理服務(wù)；同時(shí)，進(jìn)入社區(qū)隨訪慢性疾病患者，為有需要的患者提供藥學(xué)咨詢和用藥指導(dǎo)，宣傳用藥儲(chǔ)存和保管方法，并為患者建立用藥管理檔案。社區(qū)建立完善且可共享的信息化健康檔案，有助于家庭藥師全面了解患者的健康及用藥情況，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，并制訂治療和監(jiān)護(hù)方案［33］。家庭藥師的介入，明顯改善了居家老年患者的不合理用藥情況。我國(guó)對(duì)家庭藥師的認(rèn)知度不足，雖有較多文獻(xiàn)提出家庭藥師對(duì)居家藥學(xué)服務(wù)管理至關(guān)重要，但該項(xiàng)服務(wù)模式相關(guān)的實(shí)踐仍較少。2014年，上海老百姓大藥房提出“家庭藥師”服務(wù)的實(shí)踐［14］；2017年，廣東省佛山市南海區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局及醫(yī)院管理局成功構(gòu)建家庭藥師的居家藥學(xué)服務(wù)模式，明顯減少了居家老年患者的不合理用藥問題［34］；2018年，《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識(shí)》出版，提出了居家藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程。家庭藥師服務(wù)模式的提出，大大改善了社區(qū)老年慢性疾病患者的用藥管理［35］。周婷等［36］采用面對(duì)面訪談形式對(duì)上海市奉賢區(qū)居家老年患者進(jìn)行用藥調(diào)查。首次調(diào)查后，藥師對(duì)存在不合理用藥的老年患者進(jìn)行針對(duì)性的用藥宣傳和用藥調(diào)整，其ADR發(fā)生率下降，疾病控制良好率提升，日均藥費(fèi)減少，醫(yī)療資源效率提升。劉建玲等［37］探究了藥師在居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用，指出藥師的干預(yù)提高了患者的用藥安全意識(shí)，可促進(jìn)合理用藥。

與普通居家老年患者相比，療養(yǎng)院的老年患者身體更脆弱，體質(zhì)衰弱程度更嚴(yán)重，且對(duì)慢性疾病的獲益不明顯，用藥依從性差和處方不當(dāng)更是常見問題，故ADR發(fā)生率更高。英國(guó)一項(xiàng)由老年病學(xué)專家、護(hù)士和臨床藥師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的研究中［38］，采用以患者為中心的處方模型分析療養(yǎng)院中患者的治療效果，對(duì)其病情進(jìn)行整體評(píng)估，制訂個(gè)體化給藥方案，結(jié)果老年患者的平均用藥量由6.63種降至4.97種，治療效果得到改善。LEE等［39］研究發(fā)現(xiàn)，藥師對(duì)療養(yǎng)院老年患者的干預(yù)可降低其跌倒率、死亡率、住院率，用藥數(shù)量中位數(shù)由7.2種降至5.3種，并可減少藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生。對(duì)于療養(yǎng)院的老年患者，可通過建立醫(yī)院-療養(yǎng)院協(xié)作機(jī)構(gòu)，將部分醫(yī)務(wù)人員調(diào)至療養(yǎng)院，對(duì)療養(yǎng)院的患者進(jìn)行統(tǒng)一管理與個(gè)體化監(jiān)測(cè)。

對(duì)于社區(qū)內(nèi)居家老年患者，要提高其自我管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)合理使用藥物的重視；通過社區(qū)醫(yī)院對(duì)居家老年患者進(jìn)行用藥管理（管理流程見圖1），家庭藥師可定期對(duì)智能藥盒進(jìn)行整理，并根據(jù)老年患者身體機(jī)能的變化調(diào)整藥物；通過醫(yī)療聯(lián)合體將社區(qū)醫(yī)院為居家老年患者建立的健康檔案共享至上級(jí)醫(yī)院，定期進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)及干預(yù)，醫(yī)師與藥師共同管理老年患者的用藥情況［28，34，37］。盡管藥師的干預(yù)明顯增強(qiáng)了居家老年患者的合理用藥意識(shí)，但患者對(duì)藥師入戶的認(rèn)可度不高、家庭藥師的投入不足、家庭藥師入社區(qū)的保障不夠、家庭藥師與老年患者存在溝通困難等問題均是急需解決的問題。我國(guó)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)家庭藥師在居家藥學(xué)服務(wù)中占據(jù)的主導(dǎo)地位，參照所制訂的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和路徑，著力培養(yǎng)家庭藥師，大力推廣家庭藥師的服務(wù)模式，以保障居家老年患者多重用藥的安全性。

3.4 智能機(jī)器人監(jiān)測(cè)居家老年患者合理用藥

近年來，服務(wù)機(jī)器人、社會(huì)關(guān)懷型機(jī)器人、醫(yī)療及專業(yè)服務(wù)機(jī)器人等智能機(jī)器人被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)國(guó)際機(jī)器人聯(lián)合會(huì)（IFR）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2019年，全球銷售了約2 300萬(wàn)臺(tái)個(gè)人和家庭使用的服務(wù)機(jī)器人［40］。2019年啟動(dòng)了基于機(jī)器人的老年人日常活動(dòng)健康監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)系統(tǒng)（RobWell）項(xiàng)目，研究團(tuán)隊(duì)由來自卡塔赫納理工大學(xué)、穆爾西亞大學(xué)（西班牙）、厄勒布魯大學(xué)（瑞典）和九州大學(xué)（日本）的多學(xué)科研究人員、工程師和心理學(xué)家組成，該項(xiàng)目包括在智能家居中集成環(huán)境智能的移動(dòng)機(jī)器人平臺(tái)，通過可穿戴設(shè)備估計(jì)用戶的情緒，并提出情緒輔導(dǎo)策略。RobWell項(xiàng)目可安裝在家里，通過分布式的家庭自動(dòng)化傳感器、醫(yī)療設(shè)備和智能腕帶監(jiān)控用戶的日?；顒?dòng)、健康狀況和情緒；可通過穿戴物理傳感器收集用戶的心率、血壓或體溫、血液膽固醇、血氧飽和度、呼吸頻率、血糖等生理體征，還可監(jiān)測(cè)用戶社會(huì)互動(dòng)和一天中進(jìn)行的活動(dòng)。智能機(jī)器人對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀，估計(jì)獨(dú)居者的習(xí)慣和情緒狀態(tài)，必要時(shí)還可發(fā)出警報(bào)，以聯(lián)系護(hù)理人員、家庭成員或緊急服務(wù)［41-42］；評(píng)估老年患者的用藥依從性，并將信息反饋醫(yī)師、藥師或護(hù)理人員，基于智能系統(tǒng)的干預(yù)配置，采用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，建立老年患者日常生活活動(dòng)的基線，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年患者身體機(jī)能的變化、潛在的DDI及ADR，以及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，并提供個(gè)性化用藥建議［42］。智能機(jī)器人發(fā)揮了部分家庭藥師及護(hù)理人員的作用，解決了居家老年患者用藥困難的問題，對(duì)獨(dú)居老年患者尤其重要。智能機(jī)器人對(duì)居家老年患者的合理用藥監(jiān)測(cè)見圖2。

圖2 智能機(jī)器人對(duì)居家老年患者的合理用藥監(jiān)測(cè)Fig.2 Monitoring of rational drug use for housebound elderly patients by intelligent robots

3.5 智能輔助監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的局限性

智能輔助監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年患者身體的各項(xiàng)機(jī)能，將藥物潛在的不合理情況及ADR及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，解決部分老年患者的合理用藥問題，但也存在一定缺陷。App、老年輔助醫(yī)療系統(tǒng)、近場(chǎng)通訊技術(shù)等均對(duì)技術(shù)操作有要求，故僅適用于會(huì)操作智能手機(jī)的老年患者［26］。MORAITOU等［43］總結(jié)了智能醫(yī)療保健的功能、優(yōu)勢(shì)和未來，并對(duì)智能系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括智能系統(tǒng)開發(fā)的挑戰(zhàn)、較高的網(wǎng)絡(luò)要求、系統(tǒng)的安全性、患者個(gè)人信息的保護(hù)、數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)性也會(huì)造成智能輔助系統(tǒng)推廣困難。目前，我國(guó)老年人對(duì)智能輔助系統(tǒng)的熟知度不強(qiáng)，多數(shù)地區(qū)的老年人并未了解過智能服務(wù)。一項(xiàng)針對(duì)青島居民的實(shí)地調(diào)查顯示，93%的老年人不了解智能家居服務(wù)［44］。日?；顒?dòng)中某些不可控的變量可能導(dǎo)致智能輔助系統(tǒng)使用不便［41］；某些敏感性數(shù)據(jù)可能涉及倫理及隱私，老年人可能不愿被采集；在解決老年人的愿望和需求方面，缺乏個(gè)性化的考慮［42］。故后續(xù)需提高老年患者對(duì)智能化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的認(rèn)可，開發(fā)出更有效、更安全的智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

4 總結(jié)與展望

智能軟件/系統(tǒng)及智能機(jī)器人的應(yīng)用可較大程度地改善居家老年患者的不合理用藥，家庭藥師的介入可保障居家老年患者的合理用藥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能輔助監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的局限性將不斷被打破，對(duì)居家老年患者的合理用藥管理具有重要作用，但不能完全代替人為服務(wù)。目前，對(duì)老年患者的多重用藥管理倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，對(duì)于智能輔助監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄的用藥數(shù)據(jù)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)予以分析并及時(shí)干預(yù)，對(duì)老年患者進(jìn)行生理管控和心理輔導(dǎo)。