谷振省

（濟南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，山東 濟南 271199）

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨科常見疾病，易發(fā)于中老年人群體，其主要臨床癥狀為疼痛、僵硬及腫脹等，給患者日常生活造成極大影響。西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎多以消炎為主，常用藥物為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，其中塞來昔布能夠緩解患者的疼痛，從而改善患者的行走和自理能力，但長期服用容易引起較多的不良反應[1-2]。中醫(yī)認為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”“痹癥”的范疇，病機以肝腎虧虛為本，風寒濕邪侵襲、經(jīng)絡(luò)血脈瘀阻為標，其病因皆源于患者自身氣血不暢，不能很好地濡養(yǎng)筋脈骨骼，致使血瘀脈絡(luò)而造成不通則痛的現(xiàn)象，中醫(yī)臨床治療主張患者應注重補氣養(yǎng)血以利于舒筋活絡(luò)[3]。中藥熏蒸治療是中醫(yī)特色外科療法，原理是指將相關(guān)藥物進行熱力催化，即將骨科洗藥方中的藥材加入溫水中，通過中藥熏蒸治療儀進行熏蒸，使藥物滲透患者皮膚后直達病灶處，進而達到止痛活血的目的。研究表明利用中藥熏蒸來治療各類關(guān)節(jié)炎癥腫痛，可取得較好療效[4]。而且膝關(guān)節(jié)中藥熏蒸一般具有活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)、止痛等作用，并具有簡便易行、成本低的優(yōu)點[5]。因此，本研究旨在探討骨科洗藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎風濕瘀阻證的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能、炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濟南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在2021年1月至12月收治的56例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組28例。對照組患者中男性12例，女性16例；年齡45～65歲，平均（58.20±6.12）歲；病程1～5年，平均（2.81±1.21）年。研究組患者中男性13例，女性15例；年齡45～65歲，平均（57.92±6.01）歲；病程1～5年，平均（2.77±1.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識（2018年版）》[6]《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[7]中的相關(guān)診斷標準者；屬于風濕瘀阻證者；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動受限者；近1個月未進行相關(guān)治療者等。排除標準：伴關(guān)節(jié)腫瘤、骨結(jié)核、關(guān)節(jié)感染及嚴重膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變者；嚴重膝內(nèi)、外翻畸形者；不能耐受和適應中醫(yī)中藥治療者；具有嚴重感染性疾病者等。本研究通過院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采取常規(guī)西藥治療措施，口服塞來昔布膠囊（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20223814，規(guī)格：0.2 g/粒）治療，0.2 g/次，1 次 /d。研究組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上實施骨科洗藥治療，具體藥方如下：獨活、羌活各15 g，桃仁、防風、牛膝、伸筋草、透骨草各12 g，千年健、三七、威靈仙、紅花、桂枝、木香、當歸各10 g，乳香、沒藥、骨碎補各20 g。將外洗藥加入3 000 mL的36～40 ℃的溫水中，并倒入中藥熏蒸治療器（江蘇日新醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，型號RXY-60S）內(nèi)，雙膝放入其中并進行熏蒸治療，20～30 min/次，1次/d，每周熏蒸5次，在完成中藥熏蒸后，囑咐患者避免進行高強度運動，同時做好膝關(guān)節(jié)避風保暖工作。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標①中醫(yī)證候評分。參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[8]中的癥狀量化表，對各項癥狀進行評分，每項評分范圍均為0～4分，分值越高癥狀越嚴重。②膝關(guān)節(jié)功能評分。采用Lequesne膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重性指數(shù)[9]進行評分，包括關(guān)節(jié)不適、最大步行距離及日常生活能力3項，每個項目總分8分，評分越高，患者病情越嚴重，關(guān)節(jié)功能越差。③軟骨修復因子。取患者治療前后5 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清成纖維細胞生長因子 -2（FGF-2）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β（TGF-β）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平。④炎癥因子。血液采集、血清制備及檢測方法同③，檢測血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候評分比較與治療前比較，治療后兩組患者中醫(yī)證候評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候評分比較( 分，?±s?)

表1 兩組患者中醫(yī)證候評分比較( 分，?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)屈伸不利 關(guān)節(jié)僵硬 活動受限治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 28 2.89±0.36 1.27±0.11* 2.91±0.25 1.21±0.16* 2.95±0.41 1.23±0.19* 2.90±0.31 1.22±0.15* 2.72±0.32 1.25±0.21*研究組 28 2.91±0.32 0.72±0.12* 2.89±0.28 0.62±0.09* 2.92±0.36 0.57±0.11* 2.86±0.28 0.56±0.19* 2.73±0.31 0.71±0.26*t值 0.220 17.878 0.282 17.007 0.291 15.907 0.507 14.427 0.119 8.550 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較與治療前比較，治療后兩組患者的關(guān)節(jié)不適、最大步行距離、日常生活能力及綜合評分均降低，研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，?±s?)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)不適 最大步行距離 日常生活能力 綜合評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 28 4.56±0.79 1.99±0.76* 4.29±0.61 2.12±0.28* 4.72±0.25 2.17±0.31* 13.67±1.32 6.23±1.29*研究組 28 4.58±0.81 1.07±0.32* 4.27±0.57 1.28±0.17* 4.76±0.22 1.29±0.38* 13.69±1.29 4.07±1.79*t值 0.094 5.904 0.127 13.569 0.636 9.495 0.057 5.180 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者軟骨修復因子水平比較與治療前比較，治療后兩組患者血清FGF-2、TGF-β及IGF-1水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者軟骨修復因子水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較與治療前比較，治療后兩組患者血清CRP、IL-6、IL-1β及TNF-α水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較( x?±s)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎絕大部分是因為關(guān)節(jié)軟骨的磨損、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)或滑膜增生而出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，致使膝關(guān)節(jié)在活動時候有明顯的疼痛、腫脹癥狀，且行走距離變短。塞來昔布可通過選擇性抑制環(huán)加氧酶-2的分泌而使患者的疼痛得以緩解，環(huán)加氧酶-2主要存在于炎癥部位，內(nèi)毒素和促炎因子可誘導其分泌，從而產(chǎn)生介導疼痛和炎癥的前列腺素，所以臨床中常使用塞來昔布來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，但長時間、大劑量服用易引起胃腸道不良反應和加大心血管疾病的風險[10-11]。

中醫(yī)認為膝骨關(guān)節(jié)炎以邪戀膝部、阻滯氣機為主要病機，氣血不暢，不通則痛，故應以祛風散寒、通絡(luò)止痛為主要治療原則，中藥能從多種路徑發(fā)揮祛風散寒的治療作用，減輕患者疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能，有利于保護患者的膝關(guān)節(jié)[12-13]。中藥熏蒸是將中藥加熱后使藥物成分滲透患者皮膚進入病灶而發(fā)揮活血止痛的效果，且熏蒸過程中產(chǎn)生的熱效應可促進血液循環(huán)，舒張關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)緩解局部疼痛，在增強療效的同時，可減少西藥用量及相關(guān)不良反應，在骨科疾病治療中具有獨特優(yōu)勢[14]。本研究應用的骨科洗藥中的獨活、羌活可祛風除濕、通痹止痛；桃仁能活血化瘀；防風祛風解表、除濕止痛；牛膝活血通經(jīng)；伸筋草、透骨草、千年健、威靈仙祛風除濕、舒筋活絡(luò)；三七、紅花散瘀止血、消腫定痛；桂枝溫通經(jīng)脈；木香行氣止痛；當歸、乳香活血止痛；沒藥理氣止疼、活血祛瘀；骨碎補能補腎強骨、活血止痛，諸藥合用共奏通絡(luò)止痛、除濕消腫、祛風散寒之效。本研究中，治療后研究組患者各項中醫(yī)證候評分、膝關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組，表明采用骨科洗藥聯(lián)合塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎風濕瘀阻證可有效緩解患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。

軟骨退變是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病理變化之一，與軟骨合成原料缺乏或軟骨細胞凋亡有關(guān)[15]。TGF-β可通過阻斷相關(guān)信號通路促進軟骨外基質(zhì)的形成來抑制軟骨細胞凋亡[16]；高水平的IGF-1可刺激蛋白多糖和膠原的合成，促進軟骨修復和再生[17]；FGF-2水平升高能夠刺激和促進軟骨細胞有絲分裂，從而促進軟骨的再生[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者血清FGF-2、TGF-β及IGF-1水平均高于對照組，提示采用骨科洗藥聯(lián)合塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎風濕瘀阻證可有效促進患者受損軟骨的修復與再生。中藥熏蒸極大地促進了患者膝關(guān)節(jié)的靜脈回流和血液循環(huán)，提高了代謝廢物排出的同時改善血液黏稠度，為局部組織供給必要的營養(yǎng)，增強局部細胞免疫功能，清除炎癥細胞，降低炎癥反應，維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡并減少破骨因子過度產(chǎn)生，促進軟骨膠原蛋白分泌，從而達到修復膝關(guān)節(jié)損傷并緩解周圍肌肉痙攣的目的[19]。

炎癥因子參與細胞凋亡的過程，在膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病理過程中起重要作用。IL-1β可誘導核因子-κB（NF-κB）信號通路，達到抑制B淋巴細胞瘤-3基因表達的目的，從而促進軟骨細胞的凋亡；TNF-α通過誘導CRP、IL-6等炎癥因子及前列腺素E的產(chǎn)生，促進軟骨細胞的過氧化，使軟骨吸收加快，進而導致軟骨破壞[20]。獨活提取物中的獨活揮發(fā)油能夠減少炎癥因子白細胞介素-1（IL-1）的分泌，并促進TGF-β的增殖，從而阻止軟骨退變[21]；三七總皂苷可抑制巨噬細胞釋放IL-1β、TNF-α等炎癥細胞因子，發(fā)揮抗炎作用[22]。本研究中，治療后研究組患者血清CRP、IL-6、IL-1β及TNF-α水平均低于對照組，提示采用骨科洗藥聯(lián)合塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎風濕瘀阻證可有效減輕機體炎癥反應，促進患者恢復。

綜上，骨科洗藥與塞來昔布聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎風濕瘀阻證可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥反應并緩解疼痛，提升臨床效果，建議臨床推廣。