周曉蕾

（青島京源信達中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 青島 266200）

類風濕性關節(jié)炎是臨床常見的自身免疫系統(tǒng)疾病，以關節(jié)滑膜炎癥反應為病理基礎，關節(jié)滑膜增生、骨質破壞等為其主要病理改變，在發(fā)病早期多以晨僵、膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀為臨床表現(xiàn)。類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)炎是類風濕性關節(jié)炎中最常見的一種，近年來，其發(fā)病率居高不下，若患者治療不及時，則易進一步加重病情，出現(xiàn)類風濕結節(jié)、神經(jīng)病變等并發(fā)癥，從而嚴重降低患者的生存質量[1]。因此，臨床通過早期識別、診斷類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎，在患者后期防治中可發(fā)揮非常重要的指導意義。現(xiàn)階段，關節(jié)鏡、手術病理、穿刺檢查結果是臨床診斷早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎的金標準，其可有效診斷出患者的病情進展情況，且確診率較高，但其在臨床應用中具有操作難度較大、耗時長等不足[2]。近年來，隨著影像學技術的快速發(fā)展，核磁共振在臨床應用中越來越廣泛。核磁共振檢查屬于一種無創(chuàng)影像學診斷方式，其主要是應用核磁共振原理對人體病變部位進行掃描，進而準確判斷患者病情狀況，核磁共振檢查不僅可以早期發(fā)現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)內滑液滲出及軟骨下骨水腫、滑膜炎，還可以排除骨腫瘤疾病[3-4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懺缙陬愶L濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者接受核磁共振診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析青島京源信達中醫(yī)醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的130例經(jīng)關節(jié)鏡檢查確診為早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者的臨床資料。所有患者中男性36例，女性94例；年齡20～80歲，平均（55.18±10.74）歲；體質量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（22.47±1.58） kg/m2；病程 1～11 周，平均（5.47±1.23）周；患膝：右側58例，左側72例。納入標準：符合《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》[5]中的相關診斷標準者；均進行關節(jié)鏡、核磁共振檢查者；均為單側病變者；臨床資料完整無丟失者；影像學圖像清晰者等。排除標準：存在本研究檢查禁忌證者；其他感染性病變者；合并其他膝關節(jié)疾病者；有膝關節(jié)手術史者；存在造血及凝血系統(tǒng)障礙者；合并肝、腎功能嚴重不全者等。青島京源信達中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已審核并批準實施此項研究。

1.2 檢查方法患者入院后，均采用核磁共振檢查、關節(jié)鏡檢查，并以關節(jié)鏡檢查為金標準。核磁共振檢查：患者取仰臥位，使用0.5 T磁共振成像系統(tǒng)（深圳市貝斯達醫(yī)療股份有限公司，國械注準20163281372，型號：Bstar-050），常規(guī)冠狀面與矢狀面掃描，T2加權快速自旋回波序列（T2W/TSE）、T1加權自旋回波序列（T1W/SE），矢狀面掃描參數(shù)：TR/TE=3 000/25 ms，F(xiàn)SE-PDW1；冠狀面掃描參數(shù)：TR/TE=500/25 ms，F(xiàn)SE-T1W1；脂肪抑制掃描參數(shù)：TR/TE=3 650/90 ms，F(xiàn)SE-T2W1，根據(jù)患者情況，可予以T2W1橫斷面加掃（必要時），設置掃描參數(shù)：間距為3 mm，矩陣256×512，視野180 mm，層厚為3 mm，采集次數(shù)2～3次，獲取成像。由放射科兩位以上資歷豐富醫(yī)師進行讀片分析。區(qū)域包括股骨髁間窩及滑車、脛骨內側平臺、股骨外髁、髕骨、股骨內髁、脛骨外側平臺，掃查主要指標包括滑膜增生、關節(jié)積液等，若關節(jié)間隙無回聲區(qū)深度＞2 mm判定為關節(jié)積液；滑膜厚度≥ 2 mm判定為滑膜增生。

1.3 觀察指標①比較核磁共振檢查對滑膜增生、關節(jié)積液的檢出結果。②比較核磁共振檢查對滑膜增生、關節(jié)積液的診斷效能及其與關節(jié)鏡檢查結果的一致性。其中特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。一致性采用診斷性試驗的kappa一致性檢驗，運用kappa值計算一致性，kappa值0.0～0.2表示極低的一致性；kappa值0.21～0.40表示一般的一致性；kappa值0.41～0.60表示中等的一致性；kappa值0.61～0.80表示高度的一致性；kappa值0.81～1表示幾乎完全一致。③對類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者典型病例核磁共振圖片特征進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；一致性采用診斷性試驗的kappa一致性檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 核磁共振診斷滑膜增生、關節(jié)積液的檢出結果經(jīng)金標準檢查顯示，滑膜增生陽性125例，陰性5例，確診率為96.15%（125/130）；關節(jié)積液陽性42例，陰性88例，確診率為32.31%（42/130）；經(jīng)核磁共振檢查顯示，滑膜增生陽性檢出率為95.38%（124/130）。與金標準的確診率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.095，P＞0.05）；關節(jié)積液陽性檢出率為20.00%（26/130），顯著低于金標準的確診率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.098，P＜0.05），見表1。

表1 核磁共振診斷滑膜增生、關節(jié)積液的檢出結果( 例 )

2.2 核磁共振檢查對滑膜增生、關節(jié)積液的診斷效能核磁共振診斷滑膜增生的特異度為100.00%（5/5），靈敏度為99.20%（124/125），準確度為99.23%（129/130），陽性預測值為100.00%（124/124），陰性預測值為83.33%（5/6）；診斷關節(jié)積液的特異度為95.45%（84/88），靈敏度為52.38%（22/42），準確度為81.54%（106/130），陽性預測值為84.62%（22/26），陰性預測值為80.77%（84/104），見表2。一致性檢驗顯示，核磁共振檢查對滑膜增生、關節(jié)積液的診斷結果與關節(jié)鏡檢查結果分別具有幾乎完全一致、中等一致性，差異均有統(tǒng)計學意義（kappa=0.905、0.531，均P＜0.05）。

2.3 典型病例圖片分析患者1，男，56歲，以膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限入院，磁共振成像顯示髕上囊滑膜增厚，髕上囊內液性高信號存在，診斷為類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎，箭頭所示為髕上囊滑膜增厚并髕上囊積液，見圖1-A?；颊?，女，49歲，以膝關節(jié)疼痛，活動受限入院，磁共振成像顯示髕上囊內液性高信號，診斷為類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)炎，箭頭所示為髕上囊積液，見圖1-B。患者3，女，62歲，以膝關節(jié)疼痛，腫脹，雙膝關節(jié)對稱性變形入院，核磁共振成像顯示內側關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣侵蝕，囊性變，診斷為類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)炎，線框顯示為軟骨下骨髓片狀高信號及囊性變，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣侵蝕，見圖1-C。

圖1 類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者核磁共振檢查圖像

3 討論

類風濕關節(jié)炎主要是由感染、遺傳、性激素等因素導致關節(jié)發(fā)生滑膜炎癥反應、滑膜增生、骨質破壞等病理改變，并表現(xiàn)為關節(jié)活動受限、僵硬畸形的一種自身免疫系統(tǒng)疾病，且類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎是類風濕關節(jié)炎中較為常見的類型之一[6]。臨床早期診斷可有利于提高患者的治療效果，改善其預后。關節(jié)鏡檢查主要是通過影像學技術觀察關節(jié)內部情況，對關節(jié)軟骨與周圍組織明確顯示，為臨床手術的選擇提供指導，多作為該疾病診斷的金標準，但其屬于一種創(chuàng)傷性檢查，在臨床應用中對患者機體造成的損傷較大，同時會導致多種不良現(xiàn)象的發(fā)生，因此患者接受度不高[7-8]。

核磁共振屬于一種無創(chuàng)檢查技術，能夠明確檢查類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者滑膜增生、關節(jié)腔積液及血管翳等早期病變，且其顯示患者關節(jié)的骨質病變相對敏感，顯像特點更加優(yōu)越，能夠清晰觀察關節(jié)情況，進而有助于病情準確診斷[9-10]。早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者滑膜受到刺激，導致滑膜大量增長，造成滑膜增生，正常核磁共振無法分辨滑膜，若關節(jié)腔內可見滑膜顯示的情況下，大多表示有滑膜增生形成，滑膜增生表面毛糙，沿關節(jié)邊緣與軟骨表面匍匐生長，表現(xiàn)為細條狀T1等或稍低信號，T2等或不均勻稍高信號灶[11]。核磁共振可通過不同序列將骨髓、軟骨等明確顯示，且其具有多方位、多參數(shù)、多序列成像等優(yōu)點，可通過高組織分辨力為患者提供可靠的間接征象[12]。本研究中，經(jīng)核磁共振檢查，早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者中滑膜增生陽性檢出率與金標準比較，差異無統(tǒng)計學意義；且其診斷效能均較高，與關節(jié)鏡檢查結果幾乎完全一致，表明早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者接受核磁共振診斷，對滑膜增生的診斷效能較高，且與金標準檢查結果一致性較高。

類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者滑膜組織充血水腫，其細胞與細胞間質排列疏松，毛細血管增生，導致關節(jié)腔內漿液滲出較多，造成關節(jié)腔積液[13]。核磁共振檢查關節(jié)腔積液表現(xiàn)為T1W1均勻低信號，T2W1均勻高信號，將造影劑注入后無強化效應，核磁共振檢查類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎的早期病變（關節(jié)積液、滑膜病變等）具有較好的特異度和靈敏度[14-15]。本研究中，經(jīng)核磁共振檢查，關節(jié)積液陽性檢出率顯著低于金標準的陽性檢出率，且其診斷效能均較高，與關節(jié)鏡檢查結果具有中等一致性，提示早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者接受核磁共振診斷，對關節(jié)積液的診斷效能較高，且與金標準檢查結果具有較高的一致性，與胡小麗等[16]研究結果基本一致。

綜上，早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)炎患者接受核磁共振診斷，對滑膜增生、關節(jié)積液的診斷效能較高，且與關節(jié)鏡檢查結果具有較高的一致性，值得臨床后期推廣應用。