王小芳，周慶芳

江蘇省連云港市東?？h人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇連云港 222300

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期女性出現(xiàn)不同程度的糖耐量異常，高齡、肥胖、體力活動(dòng)少等是其發(fā)生的高危因素[1-2]。而對(duì)于以上可控性因素，及早進(jìn)行合理、有效的護(hù)理干預(yù)，可有效控制孕婦血糖水平，改善其妊娠結(jié)局[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）是當(dāng)前新型的醫(yī)療干預(yù)模式，由兩個(gè)以上不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員形成專業(yè)的工作小組，從而為患者提供合理、高效的診斷、治療及護(hù)理方案[4]。?？谱o(hù)士是MDT護(hù)理模式中的主要成員，主要承擔(dān)著協(xié)調(diào)、監(jiān)督、護(hù)理等工作。故而將?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MDT護(hù)理模式用于GDM能否提高GDM患者的管理效果，已成為臨床研究重點(diǎn)。鑒于此，本文選擇2019年3月—2021年12月連云港市東?？h人民醫(yī)院收治的GDM患者102例為研究對(duì)象，采用專科護(hù)士主導(dǎo)的MDT護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法選擇于本院門診就診的102例GDM患者分為兩組，對(duì)照組51例，年齡24～37歲，平均（29.81±2.73）歲；孕周24～34周，平均（28.93±2.47）周；體質(zhì)指數(shù)24～29 kg/m2，平均（27.41±1.06）kg/m2；文化程度：初中14例，高中18例，大專及以上21例。觀察組51例，年齡24～38歲，平均（30.12±2.82）歲；孕周24～35周，平均（29.01±2.50）周；體質(zhì)指數(shù)24～30 kg/m2，平均（27.52±1.08）kg/m2；文化程度：初中16例，高中20例，大專及以上15例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；單胎、初次妊娠；孕前無(wú)糖尿病、高血壓等病史；未伴生殖系統(tǒng)疾病、子宮畸形者；患者知情研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有子宮或子宮頸手術(shù)者；伴病理產(chǎn)科疾病者；合并心、肝、腎等臟器疾病者；合并慢性感染、惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組圍生期實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，所有孕婦在產(chǎn)科門診建檔，囑患者到門診隨訪、復(fù)查，并根據(jù)產(chǎn)檢結(jié)果指導(dǎo)其合理飲食、運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)要求患者到專家門診進(jìn)行診療。由產(chǎn)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行孕期自我監(jiān)測(cè)、體脂管理。

觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予?？谱o(hù)士指導(dǎo)的MDT護(hù)理模式：（1）建立以專科護(hù)士指導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)。MDT團(tuán)隊(duì)由產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士、母嬰?？谱o(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)師等組成。由糖尿病?？谱o(hù)士發(fā)起護(hù)理工作，聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師等進(jìn)行工作討論，落實(shí)GDM質(zhì)量控制及管理。

（2）管理流程。當(dāng)患者確診后，由產(chǎn)科醫(yī)生將其轉(zhuǎn)到糖尿病護(hù)理門診，糖尿病專科護(hù)士發(fā)放門診管理手冊(cè)，建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者一般情況（年齡、身高、血糖、血脂等）、GDM疾病認(rèn)知及營(yíng)養(yǎng)保健知識(shí)、心理評(píng)估，將患者納入微信群，并隨時(shí)由內(nèi)分泌專科醫(yī)師啟動(dòng)胰島素治療，由糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)追蹤患者血糖及自我管理情況，由母嬰專科護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)孕婦胎心胎動(dòng)情況，并及時(shí)將病情反饋至產(chǎn)科醫(yī)師，共同調(diào)整治療方案。

（3）管理內(nèi)容。①飲食指導(dǎo)。由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，通過(guò)溝通了解患者飲食喜好，日常飲食種類、數(shù)量，不良飲食習(xí)慣等。產(chǎn)婦每日所需能量=孕婦標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×能量系數(shù)，孕中、晚期能量攝入1 800～2 200 kcal/d，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占25%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。主食以谷類、蔬菜及低糖水果為主，減少油炸類食物、干果、熏制類食物的攝入，將每天分為6個(gè)時(shí)間點(diǎn)飲食：上午7:00～7:30、9:30～10:00，各占10%能量；中午12:00～12:30，15:00～15:30，各占30%、10%能量；下午17:30～18:00、19:30～20:00，各占30%、10%能量。②運(yùn)動(dòng)管理。在醫(yī)院的孕婦學(xué)校由康復(fù)師與專科護(hù)士共同制訂運(yùn)動(dòng)方案，依據(jù)患者運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣及年齡、合并癥、孕周、血糖等水平選擇合適的運(yùn)動(dòng)方案。盡量選擇步行、孕婦瑜伽等輕緩運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，于餐后30～60 min開始活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，從10～15 min逐漸增加至30 min，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜超過(guò)60 min。③血糖監(jiān)測(cè)。由糖尿病專科護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)與記錄，囑其每月到門診復(fù)查及監(jiān)測(cè)血糖水平，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)方案調(diào)整。④線上管理。即建立GDM微信平臺(tái)、糖友之家公眾號(hào)，并增加監(jiān)控、教育、提醒為一體的GDM管理APP，指導(dǎo)孕婦應(yīng)用。佩戴連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)血糖、血壓、胎心、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)變化，將其具體數(shù)據(jù)上傳至手機(jī)，自動(dòng)生成趨勢(shì)圖。并能夠在平臺(tái)上進(jìn)行咨詢，團(tuán)隊(duì)成員收到后可及時(shí)回復(fù)。鼓勵(lì)患者之間相互溝通，分享自我管理經(jīng)驗(yàn)。⑤心理咨詢。由心理科護(hù)士了解患者心理狀態(tài)，說(shuō)明堅(jiān)持治療、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)有利于血糖控制。對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，科普健康飲食、衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)母嬰結(jié)局的影響，消除患者不安、焦慮等情緒，增加其治療依從性。

兩組連續(xù)干預(yù)至分娩前1周。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖水平：記錄患者干預(yù)前、干預(yù)4周空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、餐后2 h血糖（2 h plasma glucose， 2 hPG）水平；②焦慮水平：記錄患者干預(yù)前、干預(yù)4周焦慮水平，采用廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）[6]，量表有7個(gè)條目，主要詢問(wèn)患者近兩周內(nèi)的精神情緒變化情況，每條目賦值0～3分，總分21分，評(píng)分越高，焦慮程度越嚴(yán)重；③自我管理能力：采用張霞等[7]編制的妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表，主要評(píng)估患者自我管理意識(shí)、孕期管理、血糖管理、資源利用狀況，共32個(gè)條目，每條目賦值0～4分，評(píng)分越高，自我管理水平越高；④妊娠結(jié)局：包括早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

干預(yù)前，兩組血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血糖水平明顯較干預(yù)前降低，且以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖水平對(duì)比［(±s)，mmol/L］

表1 兩組患者血糖水平對(duì)比［(±s)，mmol/L］

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值FPG干預(yù)前9.51±1.24 9.45±1.28 0.240 0.810干預(yù)后（4.35±0.41）a（5.27±0.43）a 11.508＜0.001 2 hPG干預(yù)前14.20±1.35 13.89±1.38 1.147 0.254干預(yù)后（5.56±0.42）a（6.36±0.47）a 9.064＜0.001

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.2 兩組患者心理及自我管理行為比較

干預(yù)前，兩組焦慮、自我管理行為比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，焦慮狀態(tài)減輕，自我管理行為較干預(yù)前提高，且以觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮、自我管理行為評(píng)分對(duì)比［(±s)，分］

表2 兩組患者焦慮、自我管理行為評(píng)分對(duì)比［(±s)，分］

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值GAD-7干預(yù)前13.05±2.79 12.76±2.81 0.523 0.602干預(yù)后（5.16±1.04）a（8.96±1.12）a 17.755＜0.001自我管理行為干預(yù)前68.56±13.43 71.12±15.08 0.905 0.367干預(yù)后（105.24±11.86）a（91.48±12.13）a 5.792＜0.001

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較

觀察組剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他母嬰結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局對(duì)比［n（%）］

3 討論

GDM是引起產(chǎn)婦早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的主要原因，一般孕期血糖控制程度與妊娠結(jié)局密切相關(guān)[8]。強(qiáng)化產(chǎn)婦血糖控制、合理飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可使產(chǎn)婦血糖控制在合理范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而常規(guī)護(hù)理僅通過(guò)口頭宣教及產(chǎn)科保健，干預(yù)效果不佳。MDT模式是由不同科室人員組成多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，從而對(duì)某種疾病、某例患者實(shí)施合理的診療方案，實(shí)現(xiàn)臨床治療及護(hù)理的最大收益[9]。故采用以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的MDT護(hù)理干預(yù)，由?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌及管理整個(gè)護(hù)理流程，為醫(yī)護(hù)人員與患者搭建合理、科學(xué)的護(hù)理橋梁，進(jìn)行個(gè)體化、科學(xué)指導(dǎo)，可促進(jìn)患者健康行為的轉(zhuǎn)變[10]。

本研究觀察組護(hù)理后血糖水平低于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率分別為5.88%、1.96%低于對(duì)照組的21.57%、15.69%（P＜0.05）。其結(jié)果與其他學(xué)者研究相一致，莫婷燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)MDT聯(lián)合門診模式下產(chǎn)婦自然分娩率78.29%高于對(duì)照組的69.02%，巨大兒6.10%低于對(duì)照組的12.68%（P＜0.05）。原因在于以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的MDT護(hù)理干預(yù)可為患者提供合理、高效的護(hù)理干預(yù)，由不同學(xué)科人員進(jìn)行專門護(hù)理，使各項(xiàng)護(hù)理更加有效、合理，比如由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食指導(dǎo)，有利于控制孕婦孕期體質(zhì)量增加，減少脂肪累積進(jìn)而使胎兒體質(zhì)量增長(zhǎng)；并能為產(chǎn)婦制訂合理的飲食配合，利于血糖控制；由康復(fù)師根據(jù)患者血糖、體質(zhì)等情況，制訂合理的運(yùn)動(dòng)方案，促進(jìn)脂肪分解，從而避免體質(zhì)量增加，減少不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)。另外多學(xué)科專業(yè)人員相互聯(lián)系、合作，可構(gòu)建合理的護(hù)理人員組織架構(gòu)及規(guī)范的護(hù)理管理體系，從而明顯提高GDM患者的整體護(hù)理水平，明顯改善患者血糖水平[12]。

由于GDM患者擔(dān)心疾病會(huì)影響自身及胎兒健康，誘發(fā)不良妊娠結(jié)局，極易出現(xiàn)焦慮情緒，造成較大心理壓力。而焦慮情緒會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)激素分泌失衡，應(yīng)激性激素增加、血糖升高[13]。另外GDM一旦確診后，需要立即進(jìn)行疾病管理，從而控制血糖，確保母嬰健康。本研究，觀察組護(hù)理后焦慮狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。劉芳等[14]研究也證實(shí)了以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的MDT護(hù)理干預(yù)有助于患者血糖達(dá)標(biāo)，提高自我管理能力。原因在于構(gòu)建以專科護(hù)士為主導(dǎo)的MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以心理咨詢師進(jìn)行心理干預(yù)及健康指導(dǎo)，使其心理干預(yù)更加合理、規(guī)范，從而能減輕患者焦慮情緒。同時(shí)多科學(xué)人員共同協(xié)作管理，可促進(jìn)多學(xué)科人員之間的溝通、轉(zhuǎn)介及反饋，為患者提供一站式、無(wú)縫隙的護(hù)理管理，確保GDM護(hù)理工作能徹底落實(shí)；而且患者能夠獲得更加專業(yè)、合理的疾病指導(dǎo)，促進(jìn)其與各學(xué)科人員密切交流，發(fā)揮自我管理意識(shí)，從而能夠提高患者自我管理行為，強(qiáng)化血糖控制效果，改善其妊娠結(jié)局[15]。

綜上所述，在妊娠期糖尿病患者中開展?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MDT模式，有利于血糖控制，減輕患者焦慮情緒，增強(qiáng)其自我管理行為能力，減少剖宮產(chǎn)、巨大兒等不良結(jié)局的發(fā)生，臨床應(yīng)用效果高。