徐淼，林方，陳梅蓮

廈門市思明區(qū)婦幼保健院孕產(chǎn)保健部，福建廈門 361000

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）是孕婦妊娠期出現(xiàn)糖代謝異常的疾病，是與自身基因遺傳、生活作息、飲食習(xí)慣等緊密相關(guān)的代謝性疾病[1]。GDM為糖尿病中的特殊類型，葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）是國際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測手段，但其在妊娠24～28周才可進行診斷，導(dǎo)致臨床失去孕早期干預(yù)的機會[2]。同時，隨著國家生育正常開放，二孩及三孩家庭增多，孕產(chǎn)婦的年齡也偏高，導(dǎo)致GDM發(fā)病率隨之升高[3-4]。因此，及早篩查GDM、尋找其早期篩查指標(biāo)，對臨床早期診斷、干預(yù)具有重要作用?；诖?，本研究選取2020年1月—2021年10月于廈門市思明區(qū)婦幼保健院就診的937名孕婦作為研究對象，以探討孕早期血脂及空腹血糖檢測在臨床GDM中的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院就診的937名孕婦，根據(jù)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)分為疾病組（31例）、正常組（906名）。疾病組年齡21～37歲，平均（29.45±3.16）歲；孕次1～3次，平均（2.05±0.41）次；孕周6～12周，平均（9.15±1.06）周。正常組年齡21～38歲，平均（29.84±3.52）歲；孕次1～4次，平均（2.16±0.50）次；孕周6～12周，平均（9.40±1.11）周。兩組一般資料（年齡、孕次、孕周）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：GDM符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并于孕24～28周進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），如若達(dá)到或超過下列任意1項指標(biāo)即可診斷：①空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）≥5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠；知曉本研究并簽署同意書；血液系統(tǒng)功能正常；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前1型或2型糖尿病者；孕前合并高血壓等疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者；伴有妊娠期其他疾病者；孕前糖脂代謝紊亂者。

1.4 方法

采集所有孕婦空腹靜脈血，約5 mL，使用全自動生化分析儀（德國貝克曼庫爾特公司，AU5811型）測定其血糖、血脂水平。

1.4.1 血糖 取2 mL全血應(yīng)用己糖激酶法及配套試劑盒測定FPG水平。

1.4.2 血脂 將剩余3 mL血液離心，3 500 r/min，時間10 min，半徑10 cm，取血清，采用酶法檢測總膽固醇水平，采用GPO-PAP法檢測三酰甘油水平，應(yīng)用化學(xué)修飾法檢測高密度脂蛋白水平，使用選擇性可溶化法檢測低密度脂蛋白水平，使用免疫比濁法檢測脂蛋白水平，相關(guān)試劑盒均由上海執(zhí)誠生物有限公司提供。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組孕婦血糖、血脂水平，包括空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein in cholesterol, HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein in cholesterol, LDL）、脂蛋白a[lipoprotein a, Lp (a)]水平。②GDM多因素分析。③孕早期血糖、血脂水平對GDM的預(yù)測價值。④兩組孕婦母嬰結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、先兆子癇、低出生體質(zhì)量兒（體質(zhì)量＜2 500 g）、巨大兒（體質(zhì)量≥4 000 g）、新生兒窒息（Apgar評分≤7分）。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；以Logistic回歸方程行多因素分析，預(yù)測價值根據(jù)接受者操作特性（receiver operating characteristic, ROC）曲線，獲取截斷值（cut-off值）、置信區(qū)間（confidence interval，CI）、曲線下面積（areaundercurve，AUC）、特異性、敏感性、約登指數(shù)進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血糖、血脂水平比較

疾病組FPG、TG、LDL水平均高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組TC、HDL、Lp（a）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦血糖、血脂水平對比(±s)

表1 兩組孕婦血糖、血脂水平對比(±s)

組別疾病組（n=31）正常組（n=906）t值P值FPG（mmol/L）4.51±0.42 4.17±0.36 5.141＜0.001 TG（mmol/L）2.13±0.67 1.49±0.31 10.691＜0.001 TC（mmol/L）4.72±1.13 4.80±1.06 0.412 0.680 HDL（mmol/L）2.36±0.58 2.40±0.61 0.360 0.719 LDL（mmol/L）2.83±0.75 2.21±0.64 5.272＜0.001 Lp（a）（mg/L）215.49±61.32 210.67±58.59 0.450 0.653

2.2 GDM多因素分析

以GDM發(fā)生情況為因變量（是=1，否=0），將FPG、TC、TG、HDL、LDL、Lp（a）作為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、TG為GDM發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 GDM多因素分析

2.3 孕早期血糖、血脂水平對GDM的預(yù)測價值

以孕婦發(fā)生GDM為陽性樣本，以孕婦未發(fā)生GDM為陰性樣本，依照FPG、TG水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、TG的AUC分別為0.651、0.692，敏感性分別為51.61%、61.29%，特異性分別為67.22%、73.73%，約登指數(shù)分別為0.188、0.350，而FPG+TG聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.778、敏感性為74.19%、特異性為76.71%、約登指數(shù)為0.509，見表3。

表3 孕早期血糖、血脂水平對GDM的預(yù)測價值

2.4 兩組孕婦母嬰結(jié)局比較

疾病組剖宮產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、巨大兒發(fā)生率均較正常組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組孕婦母嬰結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

孕早期高血壓可引起稽留流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎兒畸形等，而孕中晚期高血糖則會導(dǎo)致巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、死胎等結(jié)局，同時，GDM還可導(dǎo)致孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病，且日后罹患糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險也會顯著增加，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局。OGTT雖然為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其于孕24～28周進行檢測，導(dǎo)致臨床實施干預(yù)以降低、減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生的時間窗口縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，疾病組剖宮產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、巨大兒發(fā)生率均較正常組高（P＜0.05），說明，GDM可對妊娠結(jié)局造成不良影響。因此，積極進行孕早期GDM預(yù)測具有重要臨床意義。

多項研究指出，在GDM發(fā)生過程中糖脂水平與其緊密關(guān)聯(lián)[6-7]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相較于未發(fā)生GDM的女性，GDM在孕早期便表現(xiàn)出更高水平的血源性生物標(biāo)志物，主要包括HDL、胰島素、TC、TG、組織纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator, t-PA）、LDL等[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，疾病組FPG、TG、LDL水平均高于正常組（P＜0.05），而兩組TC、HDL、Lp（a）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與張淑清[9]學(xué)者研究結(jié)果較為一致。孕早期FPG水平在GDM診斷、干預(yù)、妊娠結(jié)局改善方面具有重要作用。孕早期運用FPG預(yù)測GDM具有經(jīng)濟、方便、可靠、操作性強、可重復(fù)率高、易被患者接受等特點，妊娠早期FPG水平升高可用于早期發(fā)現(xiàn)GDM[10]。因妊娠期的糖代謝具有特殊性，隨著孕周增加，胎兒需要從母體獲取的葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)不斷增加，妊娠期血漿葡萄糖水平會隨之降低，而這種降低最早發(fā)生于孕6～10周[11]。然而孕6～10周較非孕期FPG水平平均下降約2 mg/dL，若仍將FPG水平≥5.1作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會造成過度診斷，不僅會增加患者心理負(fù)擔(dān)，還會造成醫(yī)療資料浪費。故而需聯(lián)合使用其他指標(biāo)進行診斷。胰島素抵抗為GDM發(fā)生的重要病理機制，血脂異常與胰島素抵抗密切相關(guān)。在妊娠期，為維持正常妊娠需求，機體血脂水平會生理性升高，對處于孕早期的孕婦而言，其TG等水平變化顯著。發(fā)生這一變化的原因可能與孕早期受到機體孕激素、雌激素水平變化影響，機體會優(yōu)先攝入較高熱量的食物，從而為妊娠維持做好準(zhǔn)備有關(guān)[12]。

同時，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、TG為GDM發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。提示血脂、血糖水平與GDM的發(fā)生緊密相關(guān)，具有一定預(yù)測價值。本研究根據(jù)FPG、TG水平變化趨勢繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、TG的AUC分別為0.651、0.692，敏感性分別為51.61%、61.29%，特異性分別為67.22%、73.73%，約登指數(shù)分別為0.188、0.350，而FPG+TG聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.778、敏感性為74.19%、特異性為76.71%、約登指數(shù)為0.509。說明，F(xiàn)PG、TG對GDM的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，而兩者聯(lián)合使用，能有效提高臨床預(yù)測的準(zhǔn)確性。

綜上所述，血脂、血糖異常與GDM的發(fā)生緊密相關(guān)，臨床在孕早期使用FPG、TG聯(lián)合檢測，對GDM的發(fā)生具有一定預(yù)測價值，有助于及早干預(yù)，促進母嬰結(jié)局改善。